从急诊角度谈重症肺炎诊治PPT课件.ppt

急诊状态下急性重症肺炎的诊治 中南大学急诊医学及疑难疾病研究所中南大学湘雅二医院急诊科向旭东 主要标准 需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准 呼吸频率 30次 分氧合指数 250mmHg多肺叶浸润意识障碍和 或 定向障碍血尿素氮 7 14mmol l收缩压 90mmHg需积极的液体复苏 重症CAP诊断标准 2016年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点 CAPG 球菌 非典型病原菌 病毒 混合型HCAPMARS 混合 包括非典型及真菌 HAP包括VAPG 杆菌M X P DR混合包括非典型及真菌 SCAP的病原学 一般的特点 特别状态下特点 这将为我们急诊状态下起始经验性治疗提供依据 SCAP的病原学 SCAP的细菌谱比普通CAP的要广 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 SCAP和CAP细菌谱不同 易于感染金黄色葡萄球菌和G 菌 MRSA 多重耐药铜绿假单胞菌 嗜麦芽假单胞菌 耐万古霉素肠球菌 鲍曼不动杆菌 产ESBLs肠球菌和其它非发酵G 细菌 这些多重耐药菌 MDR 与SCAP明显相关 1 3的SCAP患者存在病毒感染 非典型病原菌感染单独 混合感染值得重视 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 SCAP发病机理 细菌的侵袭力 菌毛 鞭毛及荚膜 细菌的毒力 LPS 酶如杀白细胞素 溶血素及胶原酶 突破屏障 SIRS及脓毒症 systemicinflammatoryresponsesyndrome 休克 DIC 多脏器衰竭综合症 急诊状态下的特别表现 主要所面对的是疾病的 横断面 重点关注的人群 肥胖 老年 免疫受损人群及群发注意几个现象 意识障碍休克血象正常或降低影像学的异型 实质及间质 季节及群发 面对特别状态下的急诊诊断策略 是与否 急诊套 敏感性 凡诊断SCAP就想到重大传染病的可能 是 原因 SCAP 去路 可能病原学 SCAP的病理生理改变 肺 呼吸膜V QSIRS循环 MSOF 重症肺炎的治疗 综合体系 重症肺炎的治疗 综合体系 窗口期 及时有效的抗病原微生物的处理 杀及辅 的策略 矫正 病理生理失衡 呼衰 休克 SIRS及其他脏器衰竭 重症肺炎的治疗 综合体系 重症感染时有较多需要的关注点 WatererGW etal AmJRespirCritCareMed2011 183 157 164 细菌 人体 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY ADR PHARMACOKINETICS 抗生素 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官 而是致病菌 药物 人体 致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素 药代动力学 PK 与药效动力学 PD 是决定三要素相互关系的重要依据 过去对PK与PD多是分割看待 抗菌药物PK PD理论成为临床优化给药方案的重要依据 始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案 1 NicolauDP AmJManagCare 2000 6 suppl S1202 S1210 2 DelacherS DerendorfH HollensteinU etal JAntimicrobChemother 2000 46 733 739 因为是经验性治疗患者 细菌 病人特征及疾病严重程度的分层 是否危及生命 细菌 药物 是否存在MDR感染风险 药物 患者 是否遵循PK PD的原理用药 重症感染抗生素使用的4R原则正确的抗生素 早期经验性抗生素如何选择正确的开始使用时间 正确的剂量 正确的疗程 2019 12 31 1 DrydenMetal JAntimicrobChemother2011 66 2441 2443 2 抗菌药物临床应用及管理 医学论坛报 18 充分治疗n 24 不适当治疗n 16 治疗延误n 36 不适当治疗 治疗延误n 52 患者预后与经验性抗菌治疗密切相关 病死率 LunaCMetal EurRespirJ 2006 27 158 164 一项来自1999年 2003年6所阿根廷医院76例VAP患者的前瞻性 观察性队列研究 结果显示 与起始充分治疗相比 起始不适当和 或延误治疗患者的病死率 住院患者VAP发病后第28天的死亡率 显著增加 充分治疗 定义为VAP发病时 依据敏感性情况 抗菌治疗覆盖所有病原体 不恰当治疗 包括未覆盖所有病原体 也包括治疗延迟 治疗延误 定义为诊断为VAP CPIS 5 抗菌治疗在24h以上启动 P 0 009 P 0 036 P 0 007 及时有效的抗生素应用 及时 窗口 期正确选择正确用法PD PK应用 极正确 有效抗生素应用的原则 及时有效的抗生素应用 1 抗G 球菌的药物药代 药效学的比较糖肽类 万古霉素 去甲万古酶素 替考拉宁 利奈唑胺 50S PD31 生物利用度 序贯 目的 有效 肺组织药物浓度高 抗菌谱 兼顾脓毒症 血液 安全 需覆盖MRSA的情况 流感 糖尿病 颅脑外伤 肾衰 昏迷并发肺炎 已接受较长疗程头孢菌素治疗 已接受多种抗GNB治疗不效 吸毒者 所在社区流行MRSA 下呼吸道分泌物涂片发现G 球菌 及时有效的抗生素应用 2 抗G 杆菌的药物药代 药效学的比较目的 有效 肺组织药物浓度高 抗菌谱 安全美罗培南 亚胺培南 抗G 菌 碳青霉烯类 与 内酰胺类的区别 在青霉素类化合物的母核骨架上4位硫原子以碳代替 2 3位以双键结合 二氢吡咯环较杂环稳定 耐 内酰胺酶 6位羟乙基侧链为反式构象 空间位阻增大 耐 内酰胺酶 美罗培南 C4位有 甲基 增加对DHP 1的稳定性 第1个不需配用酶抑制剂亚胺培南 西司他丁1 1 C4 C2无取代基团 对DHP 1不稳定 美罗培南单剂治疗1gq8h为推荐剂量 该剂量下 感染肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南 高于大多数临床病原的MIC90 美罗培南的浓度 时间曲线 美罗培南在肺组织中的浓度高有效清除呼吸道病原菌 FlorianTomaselli etal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY June2004 p 2228 2232 肺部疗效 美罗培南2g 点滴3小时 q8h 治疗呼吸机相关性肺炎n 7patients 穿透力 71 7 DrusanoGl etal ICAAC2004 AbstNo A 1861 提高美罗培南剂量到2g 在肺泡上皮衬液中有很强的穿透能力 肺部疗效 g ml 70 90 尚可 70 较差 敏感率 抗菌活性 90 非常好 CMSS2012 王辉等 中华医学杂志 2013 Vo93 No18 1388 1396 美罗培南对G 菌覆盖广 敏感率高 美罗培南对G 杆菌覆盖广 敏感率高 美罗培南覆盖革兰阴性菌 MIC90值明显低于亚胺培南和帕尼培南 0 0080 030 120 52832 2009年日本耐药监测 TheJapaneseJournalofAntibiotics 64 2 2011 Apr 53 95 N 845 MIC 美罗培南 亚胺培南 敏感折点 CMSS2012 王辉等 中华医学杂志 2013 Vo93 No18 1388 1396 美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MIC低 Kone Kaniga etal AAC2010 54 5 2119 2124 CIPRE 环丙沙星耐药的肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 美罗培南的MIC更低 敏感率更高 CMSS2012 王辉等 中华医学杂志 2013 Vo93 No18 1388 1396 新折点 新这点 M100 S22 24 8 不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率比较 Tumbarelloetal AntimicrobAgentsChemother51 1987 94 2007 定义 首次血培养阳性 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗 产ESBL肠杆菌感染的单药首选 碳青霉烯 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出 肺炎 菌血症 腹腔感染 复杂尿路感染 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 33 了解不同MDR致病菌感染的高危因素 不止可以帮助我们做好院感防控工作 也有助于临床医生评估患者可能存在的感染 为经验性治疗提供依据 多重耐药G 菌感染高危因素汇总 患者存在以下高危因素 住院时间 5天 入住ICU 既往接受抗菌治疗 90天内 插管 机械通气 核心目标 挽救生命 针对可能的致病菌 结合临床表现和感染部位选择早期经验性抗生素 选择有协同作用的药物联合治疗 MDR感染治疗原则 MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐 Garnacho Monteroetal BMCInfectiousDiseases2014 14 135 碳青霉烯类仍是第一推荐的抗生素种类 同时应给予充足的剂量 较短的给药间期和延长滴注 内酰胺中 碳青霉烯 如美罗培南 杀菌最快 头孢最慢 WilliamA Craig ClinicalInfectiousDiseases1998 26 1 12 G Romanellietal JChemotherapy2002Dec 14 6 609 17 美罗培南单药疗效优于头孢他啶 氨基糖苷类的联合治疗 Tmt treatment RR relativerisk CI confidenceinterval 0 5 0 7 1 1 5 2 Favours美罗培南 Favours联合 AartsMAetal CritCareMed2008 36 1 108 117 0 7 RR 1 00表明美罗培南疗效优于联合治疗组 荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染临床疗效 EdwardsSJetal CurrMedResOpin 2005May 21 5 785 94 入选27项临床研究 均为随机对照研究 且基于同等的剂量和给药方案 亚胺培南n N21 2550 5628 3660 74105 11131 3186 9081 8283 8879 82134 14848 50110 12267 8779 8249 6733 3939 4133 3944 4922 25220 27862 9135 4127 3061 7044 511985 RR 1 00表明美罗培南疗效优于亚胺培南 西司他丁 总体疗效 亚胺培南疗效好 美罗培南疗效好 荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细菌学疗效 入选27项临床研究 均为随机对照研究 且基于同等的剂量和给药方案 1 05 RR 1 00表明美罗培南疗效优于亚胺培南 西司他丁 总体疗效 EdwardsSJetal CurrMedResOpin 2005May 21 5 785 94 肾小球滤过 肾小管上皮细胞坏死 阻断 肾脱氢二肽酶 DHP 1 抑制剂西司他丁 亚胺培南 美罗培南 肾小球滤过 美罗培南卓越的安全性 肾脏 Ref Am J Med 84 911 918 1988 出于安全性的考虑 美罗培南每日最大使用剂量6g 亚胺培南每日最大使用剂量4g 亚胺培南 西司他丁用药病例的癫痫发生率 亚胺培南在较高剂量的时候 无法保持良好的安全性癫痫发作率明显升高 恢复美罗培南耐药细菌敏感性的一个策略 联合PD PK理论指导顺序用药 患者面临的抗感染治疗问题 1 中度肾功能不全老年患者 重症肺炎 痰培养结果为多药耐药的铜绿假单胞菌 仅对阿米卡星敏感 如何选择抗铜绿假单胞菌性肺炎的治疗方案 2 期褥疮 分泌物培养肺炎克雷伯菌 如何进行褥疮的抗感染治疗 肺部感染的治肺部感染的治疗 痰培养结果及分析 检验结果 铜绿假单胞菌送检日期 2011年7月26日 AntimicrobAgentsChemother 2005 49 4 1337 1339 如果MIC值在16ug mL及以下 则有可能通过延长静滴时间的特殊给药方案达到抗菌效果 肺部感染的治疗 痰培养结果及分析 肺部感染的治疗 联合定量药敏实验结果 定量药敏实验显示美罗培南的MIC高达64ug mL 联合定量药敏实验显示美罗培南 阿米卡星具有较好的协同效果 FIC 0 31 MIC值为4 2ug mL 7月29日联合定量药敏实验结果 问题1肺部感染的治疗 联合用药方案的确定 定量联合药敏实验结果美罗培南 4 g mL阿米卡星 2 g mL 患者本身的病理生理 入住重症监护室 ICU 83岁 64kg的老年男性 血肌酐值 196 29 mol L 内生肌酐清除率 45 55ml min 给药方案 给药方案 美罗培南注射剂1 0q8h持续静滴3h阿米卡星首剂量0 5静滴30分钟 12h后维持剂量0 5qd静滴30min 患者给药达稳态后药时曲线的模拟 5 53 g mL 7月29日10 30 Step3 阿米卡星注射剂500mg静滴30min 美罗培南注射剂1 0g静滴3h 7月29日11 00 美罗培南注射剂1 0g静滴3h 7月29日19 00 7月29日22 30 阿米卡星注射剂500mg静滴30min 7月30日起 美罗培南注射剂静滴时间 3