优化老高血压管理PPT课件.pptx

优化老年高血压管理 CV 1110 PL 0165有效期至2012年9月 12 31 2019 1 Index 目录 老年高血压的流行病学现状 中国高血压防治指南的变迁对老年高血压治疗的影响 欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义 ACCF AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识 制定具有中国特色的老年高血压共识 钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物 12 31 2019 2 中国高血压患病率逐年上升 高血压患者人数已逾2亿 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616赵秀丽等 中华医学杂志 2006 86 16 1148 1152 中国总人口 13亿 高血压患者 2亿 2019 12 31 3 超过50 的中国老年人罹患高血压 约占总高血压患者数的一半 一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查 采用国际通用的标准化调查方法 在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果 赵秀丽等 中华医学杂志 2006 86 16 1148 1152 中国14省市高血压现状的流行病学研究 n 29076 年龄 35岁 2019 12 31 4 老年高血压患者的血压控制率不到50 回归分析了来自1999 2004年NHANES调查中年龄 65岁受访者 n 3810 的数据 调查在 65岁的人群中高血压 血脂异常和糖尿病的患病率 知晓率 治疗率及控制率 McDonaldM etal JGerontolABiolSciMedSci 2009 64A 2 256 63 血压 140 90mmHg 2019 12 31 5 老年高血压患者以SBP升高为主 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 2019 12 31 6 随着年龄增加 脉压增大 女性 男性 年龄 岁 Skurnick JH etal Hypertension2010 55 40 47 12 31 2019 7 老年高血压患者常见血压昼夜节律异常 研究入选了575例日本老年高血压患者 72 6 9 8岁 在未经治疗下经24小时动态血压监测来诊断高血压 并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况 KarioK etal JCardiovascPharmacol 2003 41 Suppl1 S61 6 2019 12 31 8 老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄 收缩压和卒中发生风险之间的相关性 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration JHypertens 2003 21 4 707 716 年龄 收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 亚太队列研究 n 425 325 12 31 2019 9 新发表的指南对老年高血压治疗有何启示 2010版中国高血压防治指南 2011版NICE指南 2011版ACCF AHA老年共识 12 31 2019 10 Index 目录 老年高血压的流行病学现状 中国高血压防治指南的变迁对老年高血压治疗的影响 欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义 ACCF AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识 制定具有中国特色的老年高血压共识 钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物 12 31 2019 11 与时并进 中国发表了3版中国高血压防治指南 2005 2010 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 12 31 2019 12 2010版vs 2005版指南 不同之处 政府相关部门直接参与了新指南修订的组织介绍我国高血压发病的最新趋势和挑战强调高血压防治中 预防为主 战线前移 的战略部署高血压危险分层指标进行部分修订强调规范测量血压高血压治疗前应做综合评估以便制订个体化方案个体化制订不同高血压人群的降压目标值新增加了儿童高血压章节增加了对老年高血压和妊娠高血压的关注重视继发性高血压 李小鹰 中国医学前沿杂志 电子版 2011 3 3 67 8 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 12 31 2019 13 2010版vs 2005版指南 关于老年高血压的修订 中国高血压防治指南修订委员会 高血压杂志 2005 13 suppl 2 41 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 12 31 2019 14 2010版中国高血压防治指南对于中国老年高血压治疗的启示 指南由于篇幅有限以及着重框架性内容 因此需要更为详尽的共识指导老年高血压的临床治疗 12 31 2019 15 Index 目录 老年高血压的流行病学现状 中国高血压防治指南的变迁对老年高血压治疗的影响 欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义 ACCF AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识 制定具有中国特色的老年高血压共识 钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物 12 31 2019 16 2011版NICE指南的特点 KrauseTBMJ 2011Aug25 343 d4891 doi 10 1136 bmj d4891 12 31 2019 17 2011版NICE指南引用的新循证 HYVET研究 一项国际 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 入选了3845名患者 年龄 80岁 收缩压160 199mmHg 舒张压 110mmHg 活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础 必要时加用培哚普利 其降压目标值为150 80mmHg 主要终点 致死性或非致死性卒中事件发生率 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 http guidance nice org uk CG127 80岁的高龄老年高血压患者接受药物治疗可降低卒中 心血管事件和心衰的风险 2019 12 31 18 2011版NICE指南引用的新循证 INVEST研究 DenardoSJ etal AmJMed 2010 123 719 26 http guidance nice org uk CG127 血压水平与主要终点事件的风险率 风险率 经校正 血压 mmHg 舒张压 收缩压 INVEST研究的后续分析 将入选的22 576例年龄 50岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分为4组 分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案 目标血压为 140 90mmHg 伴糖尿病或肾功能不全的患者 130 85mmHg 评估对于 80岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性 主要终点 首次发生的全因死亡 非致死性心梗或非致死性卒中 年龄SBPDBP 与其他年龄组相比 80岁的高龄老年高血压患者理想的治疗是达到较高的SBP目标值和较低的DBP目标值 2019 12 31 19 2011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐 http guidance nice org uk CG127 12 31 2019 20 2011版NICE指南对于中国老年高血压治疗的启示 基于循证选择适合中国老年患者的治疗 12 31 2019 21 Index 目录 老年高血压的流行病学现状 中国高血压防治指南的变迁对老年高血压治疗的影响 欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义 ACCF AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识 制定具有中国特色的老年高血压共识 钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物 12 31 2019 22 2011年ACCF AHA联合发布老年高血压专家共识 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 12 31 2019 23 ACCF AHA老年高血压专家共识老年高血压的降压目标 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 无并发症的老年高血压患者 靶目标血压 140 90mmHg 目前尚不清楚这一血压值是否适用于80岁以上老年人群 伴并发症的老年高血压患者 伴心衰 130 80mmHg伴糖尿病 130 80mmHg伴代谢综合征 140 90mmHg伴慢性肾脏病 130 80mmHg 2019 12 31 24 ACCF AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 目标SBP 55 79岁 140mmHg80 岁 140mmHg对于 79岁者达到 140mmHg是理想的 但对于 80岁 140 145mmHg如能耐受也可接受 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ALDOANT 醛固酮拮抗剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 BB 受体阻滞剂 CCB 钙拮抗剂 血压未达标 优化剂量或增加药物直至达到目标血压 若仍未达标则请临床高血压专家会诊 2019 12 31 25 钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 钙拮抗剂对心肌 窦房结功能 房室传导 外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异 12 31 2019 26 不同钙拮抗剂的血管选择性存在差异 非洛地平血管选择性为118 1 高于硝苯地平 负性心脏效应更小 负性心脏效应 负性心脏效应 心肌收缩性减弱 心脏传导阻滞 LjungB Drugs 1985 29Suppl2 46 58 一项大鼠体外模型研究 采用大鼠门静脉作为血管标本 心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌 研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调 之后把不同钙拮抗剂加入器官池 并提高药物浓度 以产生静脉和乳头肌50 抑制作用的药物浓度的负对数值 PIC50 的比值代表其血管 心肌选择性研究获得了维拉帕米 1 4 1 地尔硫 7 1 硝苯地平 14 1 和非洛地平 118 1 的血管 心肌选择性 12 31 2019 27 高度血管选择性 波依定 不同血管选择性钙拮抗剂对心脏的影响不同 LittleWC etal CardiovascDrugTher1995 9 657 63 由动物 体内 体外 及人体试验得出此结论 血管选择性较低 如 硝苯地平 冠状血流 心脏收缩性 心脏传导 非血管选择性 如 维拉帕米 地尔硫 0 无影响 尚未明确 12 31 2019 28 非洛地平有效降压的同时不影响左室收缩功能 CullingW etal Heart1984 52 431 4 n 11例冠心病患者非洛地平0 075mg kg溶液口服 30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果 12 31 2019 29 非洛地平与硝苯地平相比几乎无负性肌力作用 不影响心肌收缩性 一项人体实验中 入选了20例稳定性心绞痛患者 分别冠脉内给予非洛地平0 1mg或硝苯地平0 2mg 比较两药对左室收缩性和冠状窦血流量的影响 KoolenJJ etal AmJCardiol 1994Oct1 74 7 730 2 28 8 P 0 003 4 67 P 0 0001 2019 12 31 31 非洛地平不影响心脏传导 给予10名健康成年人 21 34岁 口服非洛地平10mg d 观察其在仰卧位 休息10分钟后 站立位 2分钟后 以及锻炼时 完全运动10秒钟内 的血压 心率及PR 间期 CarruthersSG etal JournalofCardiovasPharmacol 1987 10 Suppl 1 S169 177 2019 12 31 32 降压剂量下硝苯地平使左室收缩功能下降 JoshiPI etal Heart1981 45 457 9 n 12例接受心导管插入术患者硝苯地平10mg舌下含服 30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果 12 31 2019 33 不同血管选择性钙拮抗剂对心血管事件的影响不同 不同血管选择性钙拮抗剂对主要心血管事件的影响 LjungB Drugs1985 29 Suppl 2 46 58 EisenbergMJ etal AmJMed 2004 116 1 35 43 HanssonL etal Lancet 2000 356 9227 359 65 FurbergCD etal Circulation 1995 92 5 1326 31 Poole WilsonPA etal Lancet 2004 364 9437 849 57 NissenSE etal JAMA 2004 292 18 2217 25 LiuL etal JHypertens 2005 23 12 2157 72 地尔硫 12 31 2019 34 第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识 第一代钙拮抗剂 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫 应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 12 31 2019 35 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血压治疗的启示 有借鉴意义但需结合中国患者特点及循证 12 31 2019 36 Index 目录 老年高血压的流行病学现状 中国高血压防治指南的变迁对老年高血压治疗的影响 欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义 ACCF AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识 制定具有中国特色的老年高血压共识 钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物 12 31 2019 37 中国老年高血压的流行病学与防治现状 患病率 49 治疗 32 2 控制率 治疗率 患病率 60岁人群 控制率 7 6 中国居民营养与健康状况调查技术执行组 中华流行病学杂志2005 26 7 478 484 高 低 低 2019 12 31 38 2011版中国老年高血压共识发布 2008版 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 国外高血压指南 国外老年高血压共识 中国老年高血压现状 中国老年高血压循证 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 中国专家经验 中国高血压防治指南 AdaptedfromGWICC2011 2019 12 31 39 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存 并发症多继发性高血压容易漏诊 AdaptedfromGWICC2011 12 31 2019 40 老年人降压治疗的目标值 老年高血压患者 推荐将收缩压 150 90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值 若患者能够耐受可将血压进一步降低至140 90mmHg以下 高龄老年高血压患者 建议将80岁以上老年人群血压控制在150 90mmHg以内 如果患者能够良好的耐受 可继续降低到 140 90mmHg 但目前尚不清楚是否有更大获益 AdaptedfromGWICC2011 12 31 2019 41 共识推荐的常用降压药物 老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好 副作用较少 推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗 若患者已存在靶器官损害 或并存其他疾病和 或心血管危险因素 则应根据具体情况选择降压药物 临床常用的5类降压药物 AdaptedfromGWICC2011 12 31 2019 42 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 一 AdaptedfromGWICC2011 43 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 二 AdaptedfromGWICC2011 44 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 三 AdaptedfromGWICC2011 45 Index 目录 老年高血压的流行病学现状 中国高血压防治指南的变迁对老年高血压治疗的影响 欧美新指南的特点及对老年高血压治疗的意义 ACCF AHA发表了首部欧美老年高血压专家共识 制定具有中国特色的老年高血压共识 钙拮抗剂适合中国老年高血压患者的降压药物 12 31 2019 46 钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点 适用于盐敏感性高血压 ZhouBet al JHumHypertens 2003 17 623 630 BrownMJ BMJ 2006 332 833 6 2型高血压 盐敏感性 低肾素 中国人群盐摄入量高 2型高血压 钠重吸收过多抑制肾素分泌 2型高血压对钙拮抗剂的应答更佳 因为钙拮抗剂具有促进尿钠排泄和舒张血管作用 12 31 2019 47 WangJGetal HypertensRes2011 34 423 430 钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点 适用于收缩期高血压 研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究 其中10个钙拮抗剂组和9个对照组 其他种类的降压药物 比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响 2019 12 31 48 钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点 降低脉压疗效确切 研究纳入了10185例高血压患者 经15天洗脱期后接受降压药物单药治疗6个月 评估不同种类降压药物对脉压的影响 KarpanouEA etal JournalofHumanHypertension 2006 20 765 771 2019 12 31 49 钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点 收缩压变异率最小 一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压变异率的荟萃分析 共纳入了389项随机对照研究 将试验中提出的SBP均值的基线及随访数据 利用随机效应荟萃分析进行汇总评估 WebbAJ etal Lancet2010 375 906 15 收缩压变异率 用药患者个体间收缩压变异的情况 2019 12 31 50 LiuL etal JHypertens 2005 23 12 2157 72 FEVER研究 非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件 12 31 2019 51 钙拮抗剂符合中国老年高血压患者的疾病特点 降低老年高血压患者卒中风险 Staessen JAetal Lancet 1997 350 9080 757 64 LiuL etal JHypertens 1998 16 12Pt1 1823 9 LawMR etal BMJ2009 338 b1665 中国老年高血压患者卒中 心梗的比值高于欧洲患者 0 94 0 82 1 09 0 91 0 84 0 98 相对风险 1 18 1 03 1 36 1 06 0 94 1 20 0 90 0 71 1 13 对147项随机临床试验进行荟萃分析 评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响 其中45项设定卒中为终点事件的临床研究 12 31 2019 52 2011年FEVER研究亚组分析 非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险44 ZhangY EurHeartJ 2011Jun 32 12 1500 8 12 31 2019 53 钙拮抗剂具有中国老年高血压治疗的循证证据 Syst china和HOT CHINA研究的研究药物均为钙拮抗剂 AdaptedfromGWICC2011 12 31 2019 54 HOT CHINA研究老老年亚组分析 HOT CHINA研究是在我国进行的大规模临床研究研究目的 评价 高血压最佳治疗 HOT Plendil 方案 在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HO