冠心病ACS治疗PPT课件.ppt

急性冠脉综合征诊断和治疗指南 杭州市第一人民医院高炎 2019 12 31 1 动脉粥样硬化血栓形成 AT 动脉粥样硬化 AS 斑块上形成的血栓 AdaptedfromFalkE etal Circulation 1995 92 657 671 血小板 2019 12 31 2 动脉粥样硬化血栓形成 AT 是致命性疾病 不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡 ACS 危险因素 动脉粥样硬化血栓形成 MI MyocardialinfarctionACS AcutecoronarysyndromesCV Cardiovascular AdaptedfromLibbyP Circulation2001 104 365 372 动脉粥样硬化 稳定心绞痛 间歇性跛行 2019 12 31 3 动脉粥样硬化血栓形成 是全球导致死亡的主要原因 动脉粥样硬化血栓形成 0 5 10 15 20 25 30 28 7 17 8 12 6 9 1 6 5 1 艾滋病 肺疾病 暴力死亡 肿瘤 感染性疾病 心血管疾病 缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 非洲 美洲 地中海东部国家 欧洲 东南亚和西太平洋国家 TheWorldHealthReport2002 Geneva WHO 2002 2019 12 31 4 全世界的主导死因 CJLMurray ADLopez Lancet1997 349 1499 预计2020年排位 2019 12 31 5 急性冠脉综合征 ACS 定义 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 UA 非ST抬高型心梗 NSTEMI ST段抬高型心梗 STEMI ACS患者出现肌钙蛋白 TNI 阳性提示较差预后 稳定型心绞痛 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 非ST段抬高ACS 急性冠脉综合征 缺血性心脏病 2019 12 31 6 1ThomT etal Circulation 2006 113 85 151 2FoxKAA etal Heart 2004 90 603 9 心肌梗死 MI STEMI NSTEMI UA 死亡风险 5 8 212 15 2 6months ACS疾病谱 NSTEACS 2019 12 31 7 什么是稳定型心绞痛 在动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄 但还未堵塞时发生血流下降削弱了心肌组织需氧 导致缺血和心绞痛 但不是细胞死亡 因此 稳定型心绞痛源于狭窄的冠状动脉 而不是血栓堵塞 2019 12 31 8 什么是UA和NSTEMI 介于稳定型心绞痛和STEMI之间的ACS类型迅速发展的冠脉狭窄现象 但是未完全阻塞胸痛症状 静息或轻度活动下发生疼痛较稳定型心绞痛更强烈 持续时间更久由发展中的血栓造成 可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的 因此不产生异常Q波 Q波心梗 由于患者有发生透壁心梗和死亡的极高危险 故被视为一种紧急情况 2019 12 31 9 什么是STEMI 临床表现为持续性心前区不适超过15分钟 通常为胸骨后紧缩感 压榨性疼痛 放射至左臂或肘部突发情况因人而异 但是可继发于UA NSTEMI由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起 导致心脏透壁损害 与心电图显示异常Q波相关 2019 12 31 10 心电图表现 STEMI与NSTEMI 非ST段抬高的心电图 ST段压低 ST段抬高的心电图 ST段抬高 2019 12 31 11 病理生理学 STEMI与NSTEMI 2019 12 31 12 急性冠脉综合征 ACS 研究热点 ACS由于动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂 引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的不同的进展性疾病 ACS发病急 病情变化快且死亡率高 已成为人类健康和生存的严峻挑战 2019 12 31 13 ACS患者治疗目标 阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流UA NSTEMI的急性期治疗目标 减少血栓形成 稳定血凝块 Aspirin LMWH Thenopyidines减少心肌供养需求 Betablockers NitratesSTEMI的急性期治疗目标 减少血栓形成 稳定血凝块 Aspirin LMWH Thenopyidines溶栓 链激酶 尿激酶 rtPA减少心肌需氧 硝酸甘油 Betablockers再灌注是基石时间就是心肌 2019 12 31 14 ACS患者的评估与处理流程 2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2019 12 31 15 诊断和危险评估 1 临床表现和病史2 诊断方法体格检查心电图检查生化标记物超声心动图和无创伤性心肌显像冠脉结构的影像检查3 鉴别诊断4 危险评分 2019 12 31 16 诊断和危险分层的建议如下 NSTE ACS的诊断和早期危险分层应根据临床病史 症状 ECG以及生化标志物和危险评分结果综合分析 I B 对个体的危险评价是一个动态过程 应结合当时的临床状况而定 12导联心电图应在首诊10分钟内完成并由有经验的医师判断 I C 其他的导联 V4R V3R和V7 V9 也应被记录 心电图应在症状再次发作时 和发病6小时和24小时及出院前再次记录 应立即抽血行cTnI或cTnT检测 结果应在60分钟内得到 I C 若首次结果为阴性应在6 12小时后再次检测 I A 应行GRACE评分来对早期和晚期的危险进行评价 I B 建议行超声心动图来明确和除外鉴别诊断 I C 如果患者没有反复胸痛发作 心电图检查正常 肌钙蛋白阴性 则建议在出院前行无创性负荷试验来发现有无可诱发的心肌缺血 I A 在危险分层时应考虑以下可预测远期死亡率和心肌梗死发生率的因素 I B 临床指标 年龄 心率 血压 Killip分级 糖尿病 既往心肌梗死 CAD史 心电图指标 ST段压低 实验室指标 肌钙蛋白 GFR CrCl CystatinC BNP NT proBNP hsCRP 影像检查 低EF值 左主干病变 三支血管病变 危险评分结果 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 17 ACS患者治疗方式 抗缺血药物 受体阻滞剂 硝酸酯类 钙通道阻断剂 新药抗凝药 普通肝素 低分子肝素皮下注射 fondaparinux皮下注射 直接凝血酶抑制剂静脉注射 维生素K拮抗剂口服 抗血小板制剂 乙酰水杨酸 阿司匹林 Thenopyidines 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂冠状动脉血运重建 冠状动脉造影 CAG 侵入性与保守性策略的比较 经皮冠状动脉介入术 冠状动脉旁路移植术 PCI或CABG的指征长期治疗 生活方式 体重控制 降压治疗 糖尿病治疗 调脂治疗 抗血小板药和抗凝药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 2受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂康复和体力活动的恢复 2019 12 31 18 对抗血小板治疗抵抗 药物相互作用处理的推荐 对应用阿司匹林或氯吡格雷治疗或同时应用两种药物的患者不推荐常规评价血小板聚集的抑制状态 IIb C NSAIDs 选择性COX 2抑制剂和非选择性NSAIDs 不应与阿司匹林或氯吡格雷联合应用 III C 氯吡格雷可与所有的他汀类药物合用 I B 阿司匹林 氯吡格雷和维生素K拮抗剂三种药物在极强的适应症存在的情况下才应联合应用 在这种情况下 应保持最低有效的INR值 且尽量保持最短的三联应用时间 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 19 中断抗血小板药物治疗的推荐 不主张初始症状发作的12个月内临时中断双联抗血小板治疗 阿司匹林和氯吡格雷 I C 由于严重的或危及生命的出血或欲行即使轻微出血亦可导致严重后果的外科手术 脑和脊髓手术 临时中断双联抗血小板药物是必需的 IIa C 除非临床必需 否则不主张长时间或永久中断阿司匹林 氯吡格雷或二者同时中断 应考虑到缺血事件复发风险的高低 这取决于初始风险的高低 是否植入支架以及支架的种类 以及离建议停药的时间的长短 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 20 有创评估和再血管化的推荐 病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST T演变 心力衰竭 致命性心律失常 或血流动力学不稳定时 建议行急诊CAG检查 C 具有中度到高度危险特征的病人 建议早期 72小时 行CAG检查 再血管化治疗 PCI或CABG A 无中度到高度危险特征的病人 不建议常规采用侵入有创的评估手段 C 但建议行无创的心肌缺血诱发试验 C 无诊断意义的轻度病变不建议行PCI治疗 C 评价风险效益比后 根据已知合并的疾病和在短期 中期内是否可能因需要进行非心脏手术 例如 计划介入手术或其他情况 暂时停用口服抗血小板治疗 考虑植入支架的类型 BMS或DES C 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 21 并发症及处理 一 出血并发症1 出血风险的预测2 出血对预后的影响3 出血并发症的处理4 输血的影响二 血小板减少症1 肝素诱导的血小板减少症2 GPIIb IIIa拮抗剂诱导的血小板减少症 2019 12 31 22 TIMI和GUSTO出血定义 TIMI出血分级 大出血颅内出血或明显的临床出血 包括影像 血红蛋白下降 5g dL小出血临床显性出血 包括影像 血红蛋白下降3至5g dL微小出血临床显性出血 包括影像 血红蛋白下降 3g dLGUSTO出血分级 重度或致命颅内出血 或引起血流动力学障碍需要干预的出血中度需要输血但并不引起血流动力学障碍的出血轻度未达到中度或重度标准的出血 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 23 特殊人群和疾病 老年患者老年患者的早期诊断治疗注意事项性别女性患者应用GPIIb IIIa受体拮抗剂女性的再血管化和早期侵入治疗3 糖尿病4 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病是冠状动脉疾病的危险标志物造影剂相关性肾病冠状动脉疾病合并慢性肾脏疾病的治疗 慢性肾脏病的生物标记物5 贫血6 正常冠状动脉 2019 12 31 24 对老年患者的治疗建议 大于75岁的老年患者冠心病症状多不典型 与小于75岁的年轻患者比较 即使在NSTE ACS可疑程度较低时 也应予积极筛查 I C 对这些虚弱 高危的人群 治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命 患者的意愿 以及合并的疾病 以降低其风险 改善其死亡率和致残率 对老年患者 在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后 尤其是CABG术时 应当考虑行常规早期侵入性治疗策略 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 25 对伴有糖尿病患者的治疗推荐 对所有伴有糖尿病的NSTE ACS患者 在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围 I C 对入院血糖高的NSTE ACS患者 需要输注胰岛素使血糖降至正常 IIa C 对伴有糖尿病的NSTE ACS患者 推荐采用早期侵入治疗 I A 对伴有糖尿病的NSTE ACS患者 GPIIb IIIa受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分 且应持续应用至PCI术完成 IIa B 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 26 ACS的处理策略 第一步 首诊评估第二步 确定诊断和危险评价1 确定诊断2 危险评估第三步 有创策略1 保守治疗2 紧急有创治疗策略3 早期有创治疗策略第四步 血运重建方式第五步 出院和出院后的处理 2019 12 31 27 诊断为NSTE ACS的患者的初步治疗措施 给氧如果氧饱和度小于90 则给予吸氧 4 8L min 硝酸盐舌下或者静脉给要 如果收缩压 90mmHg则需慎重 阿斯匹林初始剂量160 325mg 肠道外给药 继以75mg 天口服 可以静脉给药 氯吡格雷负荷量300mg 或600mg以便快速起效 继以75mg 天口服 抗凝治疗根据治疗策略不同做出不同选择普通肝素静脉弹丸式注射 60 70IU kg 最大5000IU 继以静脉输注12 15IU kg h 最大1000IU h 将APTT调整至正常值的1 5 2 5倍 磺达肝癸钠2 5mg 天 皮下注射 依诺肝素2 5mg kg 每天2次 皮下注射 达肝素120IU kg 每天2次 皮下注射 那屈肝素86IU kg 每天2次 皮下注射 比伐芦定0 1mg kg静脉弹丸式注射 继以静脉输注0 25mg kg h 吗啡根据疼痛程度可以给予3 5mg静脉或者皮下注射 口服尤其应用于心动过速合并高血压的情况下 阻滞剂没有心力衰竭表现时应用阿托品心动过缓或发生迷走反射时给予0 5 1mg静脉注射 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 28 ACS一线治疗药物 硝酸盐类 受体阻滞剂 阿司匹林 氯吡格雷和抗凝药物 给药取决于治疗策略 2019 12 31 29 ACS进一步处理 常规临床生化 特别是肌钙蛋白 入院及其后6 12小时 和其他一些标记物 根据诊断而定 如D dimers BNP NT proBNP 重复 最好是连续做心电图 监测ST段变化 有设备的条件下 可行心脏超声 核磁共振 CT 核素显像检查进行鉴别诊断 例如 主动脉夹层 肺栓塞等 对心绞痛治疗的反应 危险评分 出血风险评估 在此阶段 其他的诊断应该得到确定或者排除 例如急性贫血 肺栓塞 主动脉瘤等 2019 12 31 30 下述指征提示患者应该常规早期行冠状动脉造影术 肌钙蛋白水平升高ST段或者T波呈动态变化 有或无症状 0 5mm 糖尿病肾功能减退 GFR 60Ml 1 73m2 LVEF 40 早期心梗后心绞痛6月内PCI冠状动脉旁路移植术 CABG 史危险积分达中到高危 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 31 血运重建过程 血管成形术的两种方法 PTCA CABG PCI PTCA Balloonangioplasty withorwithoutStent PCI种类 直接PCI STEMI UA NSTEMI紧急情况下择期PCI 其他类型非紧急稳定型心绞痛 UA NSTEMU和STEMI PCI percutaneouscoronaryintervention 包括冠脉造影和冠脉成形术 球囊和支架 2019 12 31 32 绩效评价 当前 对每个中心监测和改善非ST抬高的急性冠脉综合征患者治疗标准的绩效检验指标如下 抗凝抗血小板治疗 类推荐 应用阿司匹林 氯吡格雷 和普通肝素 低分子肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐芦定 PCI之前和 或早期应用GP b a受体拮抗剂 介入治疗 类推荐 对中高危患者采取早期介入策略 危险分层 目标人群在没有禁忌症的前提下 根据危险分层分别采取上述治疗措施 危险积分 二级预防 类推荐 左心室功能减退者应用他汀类药物 阻滞剂和ACEI类药物 戒烟 控制血糖 改变生活方式 2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南 2019 12 31 33 急性心梗病人的最佳治疗 2019 12 31 34 急性心梗导管室决策 DecisionE whatDowithspecialPatients renallyimpaired Elderly etc DecisionB 2 adjunctivemedicaltherapy 2019 12 31 36 DECISIONA直接PCIvs溶栓 2019 12 31 37 2019 12 31 38 时间因素决定PCI终点事件DANAMI 2 ResultsofPCI 2019 12 31 39 ThuneJJ etal Circulation 2005 112 2017 21 DANAMI 2 基线风险 再灌注方式与死亡率的关系TRS高危患者PCI获益大 低危患者中 溶栓和PCI死亡率无显著差别 NumberatriskTIMI0 4Fx556533531PA578546540TIMI 5Fx207154141PA186150145 40 30 20 10 0 0123 25 ofpatientshighrisk TIMI 5 Mortality Years Fibrinolysis PCI TRS0 4P 0 11 TRS 5P 0 02 2019 12 31 40 直接PCI每延迟30分钟 1年死亡率的相对危险性增加7 5 DeLucaG etal Circulation 2004 109 1223 5 IschemicTime min Y 2 86 1 46 0 0045X1 0 000043X2 P 0 001n 1 791 1 yMortality 2019 12 31 41 15 10 5 0 5 NallamothuBK etal AmJCardiol 2003 92 824 6 020406080100 4 6weekmortality AbsoluteRiskDifferenceinDeath P 0 006 4 6周死亡率 PCIvs 溶栓 时间窗的重要性23项研究荟萃分析 Door to balloon door to needletime PCI relatedTimeDelayDoor to balloon Doorto needletime min FavorsPCI Favorslysis 62min Circlesizes samplesizeoftheindividualstudyGreenline weightedmeta regression 2019 12 31 42 Survival 再灌注登记观察研究生存率 溶栓 直接PCI DanchinN etal Circulation 2004 110 1909 15 2019 12 31 43 P 0 05vs 300mgLD 氯吡格雷高负荷量用于1oPCI 时间 小时 抑制率 300mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间缩短 MontalescotGetal JAmCollCardiol2006 48 931 938 起效更快 血小板抑制水平更高 2019 12 31 44 DECISIONB内科辅助抗栓治疗 2019 12 31 45 直接PCI中阿昔单抗的使用Death MIat30d 2019 12 31 46 MontalescotG etal JAMA 2004 292 362 6 0 51 010 No ofEvents TotalNo OddsRatio 95 CI TIMI2或3级血流患者早期使用GPIIb IIIa获益较大 2019 12 31 47 CLARITY TIMI281 终点 梗阻的动脉 或死亡 血管造影 HD确认的MI 0 40 60 81 01 21 6 比值比0 64 95 CI0 53 0 76 P 0 00000036 氯吡格雷更优安慰剂更优 SabatineMS NEnglJMed 2005 352 1179 89 2019 12 31 48 氯吡格雷可以改善部分或完全性ST段恢复患者的院内临床结局 JAmCollCardiol2006 48 37 42 院内死亡 心梗 90分钟ST恢复 ST段未恢复 部分性ST恢复 完全性ST段恢复 2019 12 31 49 CLARITY TIMI28出血 SabatineMS NEnglJMed 2005 352 1179 89 2019 12 31 50 死亡 随机分组后的天数 最长28天 安慰剂 ASA 1 846死亡 8 1 氯吡格雷 ASA 1 728死亡 7 7 相对风险降低7 SE3 2P 0 03 ChenZM etal Lancet 2005 366 1607 21 COMMIT氯吡格雷对院内死亡的影响 2019 12 31 51 COMMIT院内严重出血 ChenZM etal Lancet 2005 366 1607 21 2019 12 31 52 氯吡格雷对STEMI患者的益处 不论是否溶栓 是否PCI 任何时间 年龄 2019 12 31 53 ExTRACT TIMI25 依诺肝素优于普通肝素 AntmanEM etal NEnglJMed 2006 354 1477 首要终点30天死亡 非致死性心梗 次要终点30天死亡 非致死性心梗 紧急血运重建 Percent Days Percent UFH12 0Enox9 9RR 0 83P 0 000003 Days UFH14 5Enox11 7RR 0 81P 0 000001 RRR 17 RRR 19 2019 12 31 54 OASIS 6 优势仅来自与安慰剂的对比 15 首要终点 死亡 心梗再发 P 0 008 P 0 003 P 0 008 Frequency 12 9 6 3 0 9 7 11 2 7 4 8 9 13 4 14 8 30d 9d 3 6mo Fondaparinux n 6 036 Control n 6 056 14 30天死亡 心梗减少 第一层 NoUFHIndicated P 0 05 30天死亡 心梗 第二层 UFHIndicated P NS p 0 97 12 10 8 6 4 2 0 11 2 14 Fondaparinux Placebo 14 12 10 8 6 4 2 0 Fondaparinux UFH 8 3 8 7 YusufS etal JAMA 2006 295 1519 与普通肝素无显著差异 2019 12 31 55 小结 规则使用阿昔单抗可改善直接PCI的预后 越早越好早期服用氯吡格雷可以改善溶栓预后 院前或院内 用于溶栓辅助抗凝 依诺肝素优于普通肝素OASIS6研究中 Fondaparinux显示的优越性来自于与安慰剂对照组 其临床有效性尚需更多研究论证 基于辅助抗凝治疗指南 仍需强调以下结论 2019 12 31 56 DECISIONC 溶栓失败后的补救 溶栓后病人的抗凝 2019 12 31 57 溶栓失败 补救PCI Yes InvasiveConservative events size 00 511 522 53 RelativeRisk Death re MI ColletJP MontalescotG LeMayM BorentainM GerschlikA JACC48 1326 35 2006 POBAstudies STENTstudies 2019 12 31 58 溶栓后 延迟PCI yes ColletJP MontalescotG LeMayM BorentainM GerschlikA JACC48 1326 35 2006 2019 12 31 59 N 20 479patientsExTRACT TIMI25 n 2 272PCIby30days n 2 404PCIby30days AntmanEM etal NEnglJMed 2006 354 1477