原发性高血压检本PPT课件.ppt

原发性高血压 概述 1999年世界卫生组织和国际高血压联盟 公布近半个世纪以来有关高血压的研究结果 正常成年人的血压 139 89mmHg当血压达到或超过140 90mmHg时称高血压 绝大多数高血压病因未明 称原发性高血压 约5 的病人高血压是某种疾病的表现 称继发性高血压 流行病学与病因 在我国 患病率随年龄而升高 北方高于南方 东部地区高于西部地区 病因 1 遗传因素 本病为多基因遗传病 2 精神因素 长期从事紧张劳动者较一般体力劳动者高 3 膳食因素 高钠 低钙饮食可致高血压 是通过遗传基因而发挥作用的 4 体重因素 血压常随体重指数的增大而增高 发病机理 目前认为是在遗传因素的基础上 多种内外环境因素同时相互作用形成 一 精神 神经与体液因素 1 长期精神紧张可使大脑皮质兴奋和抑制过程失调 皮质兴奋可致皮质下血管运动中枢失衡 节后交感神经释放去甲肾上腺素增加 2 同时 肾上腺髓质释放肾上腺素增多 血中浓度升高 神经与体液因素同时导致外周血管阻力增高 血压升高 二 肾素 血管紧张素系统 RAS 1 脑 心 肾尤其是血管壁可分泌RAS 引起上述组织中的小动脉收缩 同时还刺激血管平滑肌细胞和心肌细胞增生 血管壁及心肌肥厚 这种组织局部形成的RAS 在高血压的形成和发展中占有重要地位 肾小球旁细胞分泌并释入静脉的肾素 可水解血管紧张素原为血管紧张素 在肺分泌的血管紧张素转换酶的作用下 形成血管紧张素 交感神精冲动增加 血儿茶酚胺增高 小动脉平滑肌收缩 小动脉收缩 肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增加 钠水潴留 血压增高 三 血管内皮功能异常 血管内皮可分泌血管舒张因子 一氧化氮 NO 前列环素 PGI2 还可分泌 血管收缩因子 EDCF 内皮素 ET 生理情况下 两类物质保持动态平衡 失衡时 NO减少 ET增加 血管收缩反应增强 血压增高 四 胰岛素抵抗 1 胰岛素受体功能障碍 胰岛素降解障碍 常使血胰岛素增高 糖代谢紊乱 血糖升高 2 高胰岛素血症可使交感神经活动增强 促使肾小管对钠的再吸收 降低Ca2 ATP酶活性 增加细胞内钙浓度 促使血管阻力增加 3 胰岛素的生长因子作用可使血管壁增厚 胰岛素抵抗综合征 高胰岛素血症常与高血压 高血脂 高血糖及向心性肥胖并存 这些这征象并存于同一病人时 被称为 临床表现 一 一般表现 血压升高 早期仅在精神紧张或劳累时升高 休息后可恢复正常 以后逐渐升高并持续不降 症状 部分无症状 部分有头痛 头晕 头胀 耳鸣 眼胀 健忘 烦闷 心悸 乏力 体征 心尖抬举性搏动 心界向左下扩大 A2亢进呈金属音 可有S4 主动脉喷射音 二 并发症 随病情发展 主要表现为脑 心 肾 动脉等靶器官损害 三 高血压急症 一 急进型恶性高血压 多见于青年和中年男性病情重 发展快 1 血压增高显著 DBp多在130mmHg以上 2 常在数月及1 2年内出现严重的脑 心 肾损害 而发生脑血管意外 视力模糊 心力衰竭 或肾功能衰竭 3 眼底可见视网膜出血和渗出 但无视乳头水肿 4 若有上述表现伴视乳头水肿 则称为恶性高血压 二 高血压危象 由于某种诱因刺激 交感神经活性亢进 血中儿茶酚胺增高 血压在短期内明显增高 SBP可达260mmHg DBP120mmHg 烦躁 头痛 面色苍白 或潮红 视力模糊 心悸 多汗 恶心 呕吐等表现 称之 三 高血压脑病 在血压急剧过度升高 超过脑血管自身调节能力时 脑灌注过多 大量液体通过血脑屏障漏出到周围脑组织 造成脑水肿 严重头痛 烦躁 恶心 呕吐 重者神志改变 意识模糊 抽搐 癫痫样发作 甚至昏迷 检查 视乳头水肿 脑脊液压力高 蛋白含量最高 实验室检查 一 心电图检查 左室高电压 或左室肥大 P波增高 增宽或切迹 伴心律失常二 X线检查 主动脉扩张伴迂曲延长 心脏向左下扩大心衰时明显扩大 伴肺淤血 肺水肿 三 尿液检查 可见蛋白尿 血尿 管型尿 低比重尿 血BUN Cr增高 四 动态血压 对 白大衣高血压 判断高血压的严重程度及指导治疗有帮助 方法 监测24h 正常参考值 24h130 80mmHg 白昼 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg 诊断与鉴别诊断 诊断 1 非同日休息15分钟后测血压三次 均达到或超过成人高血压标准 且排除继发性高血压者 可诊断为原发性高血压 2 排除继发性高血压 或找出其原因3 明确患者有无靶器官损害及定量估计其程度4 有无其他心血管危险因素5 高血压分类 分级 分类 分级 1 按血压水平分类 见表 患者收缩压与舒张压属不同级别时 应按两者中较高的级别分类 正在服用抗高血压药者 血压虽已低于140 90mmHg亦应诊断为高血压 2 按危险分级 综合危险因素 靶器官损伤及并存临床情况 可将危险量化为 低危 中危 高危 极高危四档 鉴别诊断 一 肾性高血压 一 肾实质性 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾炎 先天性多囊肾等 二 肾血管性高血压 大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 肾动脉硬化 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄 肾血流量减少 球旁细胞分泌肾素 管紧张素 血压 后期肾血流量 肾小球滤过 血压 不易为降压药所控制 二 肾上腺疾病 一 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或腺瘤 分泌醛固酮 肾潴钠排钾 高血压 低血钾低血钾 周期性肌无力或麻痹 严重可有呼吸及吞咽困难 钾丢失 肾小管浓缩功能减低 多尿 口渴多饮 心电图QT间期延长 ST T改变 室性早博等 二 皮质醇增多症 肾上腺皮质增生 糖皮质激素分泌过多 水钠潴留 高血压 表现 满月脸 向心性肥胖 多毛 皮肤细薄 三 嗜铬细胞瘤 多为肾上腺髓质肿瘤 少数位于交感神经节 瘤体为成熟的嗜铬细胞 持续或间断地释放大量儿茶酚胺 持续或阵发性高血压 表现 病人多表现为阵发性血压骤升 伴头痛 面色苍白 出汗 心动过速 严重者可有心绞痛 心律失常 甚至急性左心衰或脑血管意外 三 中枢神经系统疾病 脑肿瘤 颅内高压 四 动脉病变 肾动脉狭窄 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 五 其他 避孕药 甘草 妊娠高血压等 治疗 目的 将血压降到正常或接近正常的水平 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的危险 青中年人或糖尿病患者血压应降至低于130 85mmHg老年人至少降至140 90mmHg 治疗策略 1 高危及极高危患者 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临情况进行药物治疗 2 中危患者 监测血压及其他危险因素3 6个月 如收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg开始药物治疗 如低于此值继续监测 3 低危患者 监测血压及其他危险因素6 12个月 如收缩压 150mmHg和 或舒张压 95mmHg开始药物治疗 如低于此值继续监测 一 非药物治疗 1 减轻体重 减少热量摄入 散步 练太极拳 跑步等2 限制钠盐 合理饮食 每日钠盐不超过6克 少脂肪 适量蔬菜 水果 限制饮酒 3 戒烟 限酒4 减轻精神压力 保持平衡心理 二 药物治疗 一 药物治疗高血压的原则 按个体化原则采用最小的有效计量 获得最佳疗效24h内稳定降压以有效防止靶器官损害坚持长期终身给药原则 不能随意中断联合用药能获得最大疗效 最少副作用 二 常用降压药物 1 利尿剂 主要用于轻中度高血压 尤其在老年高血压或并发心衰时 降压温和 可强化其他降压药的作用 服药3 4周后 疗效达高峰 痛风者禁用 糖尿病和血脂代谢紊乱者慎用 小剂量可以避免低血钾 糖耐量降低和心律失常剂型 1 噻嗪类 氢氯噻嗪12 5 25mg 氯噻酮25 50mgqd bid对于血管紧张素低或正常者 降压作用优于高者 2 磺胺类利尿剂 吲哒帕胺 钠催离 2 5mgqd7天可达降压高峰 在服用上述药物过程中 要定期检测血钠 血钾 血糖 血脂 2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 减少血管紧张素 的生成 逆转左心室肥厚 对血浆肾素增高或降低者均有一定的降压作用 尤其适用于左室肥厚和胰岛素抵抗者 1 卡托普利12 5mgbid逐渐增至25mgbid tid 2 依那普利或苯那普利2 5mgbid可增至10mgbid 3 赖诺普利 福辛普利等副作用 干咳 味觉异常 皮疹 以干咳最为常见 系因阻断缓激肽降解 使其血浓度增高 作用于呼吸道粘膜所致 对肾性高血压慎用 妊娠妇女 有肾动脉狭窄 肾衰患者禁用 此类药物具有潴钾作用 当与潴钾利尿剂合用时 可引起血钾升高 应予注意 3 血管紧张素 受体拮抗剂 缬沙坦80mg氯沙坦50mgqd降压作用良好 无干咳副作用 4 钙通道阻滞剂 1 二氢吡啶类 硝苯地平10mgtid其缓释剂20mgbid与 受体阻滞剂合用 可起到协同降压作用 同时对抗硝苯吡啶增快心率的作用 氨氯地平5mgqdorbid该药尤其适用于高血压伴肾功能障碍者 尚有尼群地平 尼卡地平 非洛地平等 2 苯烷胺类 维拉帕米40 80mgtid在降压同时可减慢心率 故慎与 受体阻滞剂合用 钙拮抗剂用于各种程度的高血压 尤以老年高血压或合并稳定型心绞痛时 房室传导阻滞 或心衰患者禁用二氢吡啶类钙拮抗剂不稳定心绞痛 急性心梗时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂 降压优先选用长效钙拮抗剂 非洛地平缓释片 硝苯地平控释片 氨氯地平等 5 受体阻滞剂 通过降低心肌收缩力 减慢心率 抑制肾素释放而降压 常用选择性 1受体阻滞剂 1 美托洛尔25 50mgbid 2 阿替洛尔12 5 50mgbid6 1受体阻滞剂 通过阻滞突触后 1受体使周围血管阻力下降而降压 哌唑嗪首剂1mg 若无明显体位性低血压 6h后2mgbid这类药兼有降血脂作用 可改善胰岛素抵抗 三 降压药物的联合应用 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 利尿剂钙拮抗剂 B受体阻滞剂ACEI 钙拮抗剂利尿剂 B受体阻滞剂a阻滞剂 B受体阻滞剂 三 其他治疗 治疗其他危险因素和存在的临床疾病也非常重要 治疗糖尿病 血脂代谢紊乱 冠心病 脑血管病 肾脏疾病等 四 高血压急症的处理 紧急情况下可首先 硝苯吡啶10mg舌下含化静脉滴注药物 可选用 1 硝普钠25mg 5 GS250mlivdrip开始20ug min 根据BP反应调整滴速 逐渐增至200ug 300ug min静滴时间 72h2 酚妥拉明5 10mg 5 GS20mliv BP下降后以10 20mg 5 GS250mlivdrip根据BP调整滴速 开始0 1mg min 0 2 2mg min3 硝酸甘油10 20mg 250 500ml液体中静滴开始5 10ug min 30 50ug min4