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呼吸道感染治疗理念的新观点新看法 呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP 是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 社区获得性肺炎 现状 变迁 我国人口结构老龄化 老年CAP患者逐年增多 老年CAP患者常存在误吸 吸入性肺炎患者逐年增多 支原体 衣原体等非典型病原体检出手段改进 非典型病原体检出率逐年增加 抗菌药物广泛应用 细菌耐药率逐年增加 患者类型改变 细菌耐药率增加 非典型病原体检出率增多等问题日益突出 既往CAP治疗策略已不能有效解决 针对当前挑战 如何选择更加适当的治疗策略 更加合理的抗菌药物 更加有效的用药方案 随着病原体的变迁及医疗诊治技术的提高 CAP的管理越来越注重患者病情差异及个体化特点 首先 对患者病情加以评定 确定初始治疗地点 是使患者得到最佳治疗 充分合理利用资源的基础 CAP患者病情评价标准 IDSA ATS 2007年 指南指出 应根据病情严重程度评分决定治疗场所 如CAP的治疗分为门诊 普通病房 ICU病房目前常用的CAP患者病情严重程度评分标准主要有两种 1 LimWSetal Thorax 2003 58 377 82 2 FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 250 对患者病情严重程度进行分级且选择恰当的治疗场所后 对患者进行有针对性的病原学检测将有助于选择有效的治疗方案 目前CAP常用检测手段 尽管目前众多检测手段用于诊断CAP 但CAP常见病原体的检出仍较困难 CAP获取明确的病原体诊断较为困难 汪复主编 实用抗感染治疗学 2004年第一版 CAP患者病原体分离困难 30 8 50 7 的患者未分离出病原体 实验室培养分离时间较长 对于非典型病原体而言 培养检测方法需耗时数天或数周 除革兰染色外 其余检测方法所需时间均较长 翁心华等 现代抗感染病学 第1版第114页 CAP患者病死率高 且病原体培养分离困难 血清学检查耗时 因此 应初始经验性治疗 高危患者 可能感染 确诊感染 预防用药 经验性治疗 目标性治疗 感染病程 经验性治疗应参考既往经验 本地区流行病学及细菌耐药监测数据 选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗 CAP常见病原体 门诊患者 40 50 病原体不明肺炎链球菌 9 20 所有痰培养的患者 肺炎支原体 13 37 所有血清学的患者 肺炎衣原体 17 嗜肺军团菌 0 7 13 普通住院患者肺炎链球菌 20 60 流感嗜血杆菌 3 10 金黄色葡萄球菌 GNB肠杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 10 ICU患者肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 假单胞菌 肺炎链球菌耐药率显著增加 带来众多严重影响 加重患者的临床症状1 延长患者的住院时间2 一项前瞻性的研究结果显示 PRSP加重临床症状 临床治疗失败率增加 1 YuVictorLetal CID2003 37 15July 230 237 2 RuheJ etal CID2003 36 1132 8 研究表明 不同的抗菌药物治疗6个月 PNSP明显延长患者住院时间 增加患者负担 肺炎链球菌是CAP的主要病原体 其耐药率逐年增加耐药肺炎链球菌导致众多严重后果 非典型病原体在CAP患者中的检出率亦较高 CAP患者中非典型病原体检出率较高 一项自2003年 2004年我国7个城市12个研究中心 对665例CAP患者病原体监测结果 肺炎链球菌检出率日趋升高 非典型病原体混合感染比例亦较高 细菌合并非典型病原体混合感染占10 2 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 l 3 8 治疗时若不覆盖非典型病原体 后果严重 时间 天 住院时间 获得临床稳定用时间 P 0 001 P 0 01 不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间 百分比 CAP相关死亡率 总体死亡率 P 0 01 P 0 05 不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率 ArnoldFW etal AJRCCM2007 175 1086 93 覆盖 未覆盖 肺炎链球菌及非典型病原体是CAP患者常见病原体因此 初始经验性治疗时应考虑覆盖CAP常见病原体 目前常用抗菌药物包括 内酰胺类 大环内酯类 氟喹诺酮类上述哪类抗菌药物可覆盖目前CAP常见病原体 内酰胺类具有菌抗菌谱广 起效迅速 安全性好等优势 可广泛用于各种敏感G 球菌 G 杆菌和螺旋体感染 内酰胺类是目前用量最大的一类抗菌药物 我国各类抗菌药物使用构成比 来自中国卫生部抗菌药物监测网 2007 随着 内酰胺类的广泛应用 其耐药率显著增加 耐药率 PRSP对 内酰胺类的耐药率较高 张秀珍等 中国感染与化疗杂志 2007 7 3 164 168 此外 内酰胺类还易发生交叉耐药 内酰胺类易发生交叉耐药 耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用 内酰胺类已不足以治疗PRSP引起的CAP 同时伴随非典型病原体检出率逐年增加 因此 2007年IDSA ATS的CAP治疗指南主张联合大环内酯类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体 包括耐药菌 和细胞内非典型病原体 大环内酯类对G 球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素过敏患者上 下呼吸道感染的替代药物但随着大环内酯类使用日趋广泛 不合理用药现象逐年增加 其耐药率也相应增加 耐药率 美国及欧盟 国外肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率 耐药率 2003 我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率逐年增加 2005 年 王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 877 大环内酯类耐药形势严峻 因此 2007年IDSA ATS的CAP治疗指南仅推荐大环内酯类用于既往健康 无耐药肺炎链球菌感染危险因素的门诊患者 不推荐为治疗门诊有基础疾病及住院CAP患者的经验性治疗 抗菌谱广 抗菌活性强 无交叉耐药 疗效卓越 给药方便 性价比高等优势使氟喹诺酮类成为近十年来发展最为迅速的抗菌药物之一 肖永红主编 临床抗生素学 2004年 化学结构的改变增加了氟喹诺酮类的抗菌谱 氟喹诺酮通过抑制DNA复制过程中的DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV 阻碍DNA合成而导致细菌死亡 氟喹诺酮类可广谱覆盖常见病原体 通过临床有效或敏感菌超过60 缺乏临床试验或30 60 敏感菌 O 临床无效或敏感菌少于30 空白 尚无资料 桑福德 热病 第37版 氟喹诺酮类对肺炎链球菌活性较高 1 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期 3 8页 2 王辉等 中华检验医学杂志 2007年11月11期第1242页 1247页 69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1 417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2 氟喹诺酮类具有良好的药代动力学特性 ZhanelGGetal Drugs 2002 62 1 13 59 缺乏患有肝功能严重损伤 ChildPughC级 的患者数据 广谱强效覆盖常见病原体 且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此 2007年IDSA ATS的CAP指南在门诊 住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类 初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率 内酰胺类 内酰胺抑制剂 大环内酯类 77 氨基糖甘类 其它抗生素 21 无抗假单胞活性的3代头孢 无抗假单胞活性的3代头孢 大环内酯类 2代头孢 大环内酯类 29 氟喹诺酮类 36 Gleasonetal ArchInternMed 1999 159 2562 2572 选择正确抗菌药物的同时 还应保证合理的用药方法 以达最佳治疗效果 Q1 何时开始抗菌治疗能达最佳效果 Q2 多长时间是最佳的抗菌治疗疗程 给药时间越早 CAP患者死亡率越低 入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率 缩短住院时间 PeterM Houcketal ArchInternMed2004 164 637 44 一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究 选择正确抗菌药物的同时 还应保证合理的用药方法 以达最佳治疗效果 Q1 何时开始抗菌治疗能达最佳效果 Q2 多长时间是最佳的抗菌治疗疗程 不适当的延长抗菌治疗疗程 增加抗菌药物的暴露时间是造成耐药率上升的重要危险因素随着快速起效的新型抗菌药物的出现 抗菌药物药代动力学 药效学 PK PD 研究的深入 合理用药剂量的确定以及避免抗菌药物耐药理论和方法的逐步建立 短程抗菌治疗作为抗菌药物合理应用的一种新策略应运而生 肺部细菌性感染短程治疗的循证医学研究显示 新氟喹诺酮类如莫西沙星短疗程与对照药物标准疗程的近期疗效相似 但远期疗效中优于对照药物 何礼贤 中华结核和呼吸杂志 2007 30 11 857 859 循证医学研究证实 莫西沙星短疗程同样有效 研究背景 1974年至2003年的多项对照研究 目的在于比较短疗程治疗与标准疗程的疗效入选患者 9322例AECOPD患者研究方案 给予莫西沙星 左氧氟沙星 阿莫西林 克拉霉素等多种抗菌药物两种研究方案 同类短程与标准疗程的对照 短程治疗不同种类药物问的对照研究结果 3 5天短程治疗与8 14天标准 或传统 治疗 其疗效大多相似 何礼贤 中华结核和呼吸杂志 2007 30 11 857 859 CAP诊断困难 死亡率高 观点一 初始经验性治疗 肺炎链球菌是CAP最常见病原体 其耐药率逐年增加非典型病原体检出率也逐年增加 选择广谱 强效抗菌药物治疗CAP 氟喹诺酮类是初始经验性治疗CAP的理想选择 经验性治疗时应根据流行病学及耐药情况选择适当抗菌药物 选