四节泌尿生殖系统造影PPT课件.ppt

第四节泌尿生殖系统造影 2019 12 31 1 学习目标 说出临床造影检查的适应证了解临床造影检查技术与方法 2019 12 31 2 临床常用泌尿生殖系造影 泌尿生殖系造影诊断价值高 临床常用 主要包括 1 静脉尿路造影2 经膀胱逆行尿路造影3 膀胱尿道造影4 子宫输卵管造影5 乳腺管造影 2019 12 31 3 一 静脉尿路造影 概念 系将对比剂经静脉注入 经肾脏分泌 浓缩 在尿路内形成相对高密度而显影 由于显影顺序是先肾脏后膀胱 又称为 顺行尿路造影 或 排泄性尿路造影 作用 1 测定肾脏排泄功能2 观察尿路病变 2019 12 31 4 优缺点 1 优点 1 能显示全尿路 对尿路梗阻诊断价值高 2 能了解肾脏的灌注及排泄功能 3 操作简便 快速 4 对肾盂内 肾盂旁占位病变 有较高定位价值 5 1min内的肾实质像 对肾实质病变有一定诊断价值 2 缺点 1 对占位性病变的定位价值有限 2 有放射损伤 需用含碘对比剂 不适用于碘过敏者 3 不能了解肾周围间隙情况 4 对位于肾实质内或肾脏腹侧 背侧的病变 若未形成肾轮廓或肾盂 肾盏形态改变 则难以显示 2019 12 31 5 适应证 1 尿路结石 结核 囊肿 肿瘤 慢性炎症等 2 泌尿系先天性畸形 3 原因不明的血尿和脓尿 4 尿路损伤 5 腹膜后肿瘤的鉴别诊断 6 肾性高血压的筛选检查 7 门静脉高压症患者做脾肾静脉吻合术的术前检查 2019 12 31 6 禁忌证 1 碘过敏及甲状腺功能亢进者 2 严重的肾功能不良 血中非蛋白氮在600mg L以上 酚红试验2h总排出量在10 以下者 3 急性尿路感染4 严重的心血管疾患及肝功能不良 2019 12 31 7 对比剂 1 种类 60 的复方泛影葡胺 肾脏排泄 2 用量 成人一日量为20 40mL 小儿用量以0 5 1mL kg体重计算 6岁以上小儿即可用成人量 3 注射速度 1 快速注射 少于30s 能改善肾充盈 并在注射20 30s摄片 便能显示肾实质 肾内结构 2 在1 3min或是更长时间内注入 能减少对比剂的毒副作用 2019 12 31 8 造影准备 1 清洁肠道 1 口服法 三硅酸镁 硫酸镁 蓖麻油 番泻叶等 一般无毒副作用 但在患者肾功能不全时前两种药可发生镁中毒 不宜使用 2 清洁灌肠 检查前1 2h 若气体过多 应皮下注射垂体后叶素0 5ml或新斯的明0 25mg 2 造影前1日禁服高原子序数药物 3 造影前12h禁食和控制饮水 4 备好腹式压迫带 压迫垫等5 其他造影通用准备事项 2019 12 31 9 操作技术 首先摄腹部平片 患者仰卧于检查台上 1 腹部加压法 将两个圆形压迫垫呈倒八字置于脐下两侧相当于骶骨岬旁输尿管经过处 上放血压表气囊 并用多头腹带与腹部一起束紧 压力位9 3 10 7kpa 2 低张法 经静脉及肌内注射山莨菪碱 降低平滑肌的张力后行静脉尿路造影 减缓对比剂从肾脏排出 此法肾盂 肾盏 输尿管内对比剂浓度低 显影较淡 3 综合法 可综合上述两种方法的利弊 在降低张力后再加以适当的腹带压力进行造影 可根据肾功能情况 结合采用头低足高15 25 位 减缓尿液流入膀胱 2019 12 31 10 摄影技术 1 摄影条件 采用高千伏和普通千伏摄影 对比度好 2 摄影时间 成人通常于7min 15min 30min摄片 如果一侧或双侧肾脏不显可延迟至1h 儿童在不加腹压时于3min 6min 9min 15min摄片 3 摄影体位 造影时摄肾脏仰卧前后位片 造影结束时摄全程泌尿系造影仰卧前后位片 对肾下垂 游走肾的患者可外加一张站立前后位腹部照片 4 x线电视透视与点片 电视透视 可根据不同情况调节曝光量 并可根据需要突出感兴趣区的影像信息 利于瞬间捕捉病变 动态透视有利于观察对比剂在输尿管中的瞬间蠕动变化 减少了盲目性 此外还可依据肾盂 肾盏的充盈程度确定延时点片时间 5 放射防护 小照射野 铅皮遮盖性腺 2019 12 31 11 二 逆行尿路造影 经膀胱镜将细的特制导管送入输尿管 自下往上注人对比剂 以显示输尿管 肾盂 肾盏结构的检查方法 2019 12 31 12 优缺点 1 优点 1 显影清晰 不受肾脏分泌功能的影响 并可了解尿液外益情况 2 注入气体可观察尿路内阳性结石 注入碘可以显示输尿管内阴性结石 3 对比剂浓度较高 适用于肾功能不全 顺行造影检查不理想的患者 2 缺点 1 不能了解肾排泄功能 2 要求无菌操作 技术难度相对较高 3 易发生泌尿系感染 故多作为选择性应用 2019 12 31 13 适应证 1 常规静脉肾盂造影观察不满意者 2 不适合做静脉尿路造影检查者 如心 肝 肾功能异常及碘过敏者 3 观察尿路的解剖形态者 4 确定血尿患者尿路内有无占位性病变 5 确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系 2019 12 31 14 禁忌证 1 尿道狭窄 2 严重血尿 后尿路感染者 3 严重的膀胱病变患者 4 严重心血管疾病患者 2019 12 31 15 对比剂 1 泛影葡胺 浓度10 15 用量为每一侧5 10mI 2 气体 用于观察阳性结石 造影准备 1 检查前清洁灌肠 清除结肠内粪便和气体 2 禁服钙片等高密度药物 3 应照全尿路平片 4 但不必禁水和做碘过敏试验 2019 12 31 16 造影技术 用膀胱镜将输尿管导管插入输尿管上端或肾盂内 患者仰卧在摄影床上 腹中线对准台面中线 透视观察导管位置 导管头端位于肾盂和输尿管交界处为宜 注入对比剂 压力不宜过大 速度不能太快 注药量以患者肾区有胀感为止 一般每侧5 10mL 可多次重复注射 注药后立即摄肾区片 观察湿片 根据显影情况决定是否需再次注药摄影或摄取其他体位片 摄影技术 常规摄取仰卧前后位片 可加照侧位 斜位片 2019 12 31 17 照片显示 由于对比剂浓度高 肾盂 肾盏与周围组织对比良好 影像清晰度优于静脉尿路造影 注意事项 向双侧输尿管导管注射对比剂时 注射速度必须同步 若患者一侧肾区有胀感 应停止给药 另一侧继续注射至肾区有胀感为止 2019 12 31 18 三 膀胱及尿道造影 一 膀胱造影利用导管经尿道将对比剂逆行注入膀胱内 显示膀胱影像的造影方法 可观察膀胱的位置 形态 大小及其与周围组织器官的关系 适应证 膀胱器质性病变 如肿瘤 结石 炎症 憩室及先天性畸形等 膀胱功能性病 如神经性膀胱 尿失禁及输尿管反流 膀胱外在性压迫 如盆腔内肿瘤 前列腺疾病 输尿囊肿等 禁忌证 尿道严重狭窄 膀胱大出血 膀胱及尿道急性感染等 2019 12 31 19 一 膀胱造影 对比剂 1 复方泛影葡胺 常用6 25 成人一般为150 200mL 怀疑有膀胱结石或肿瘤病变者 用低浓度对比剂 以免遮盖病变 2 气体 用空气作对比剂 用量250 300mL 患者有胀痛感为止 3 双重对比 注入碘对比剂30 50mL 再注入空气或氧气250 300mL 2019 12 31 20 一 膀胱造影 造影准备 1 清洁灌肠清除结肠及直肠内的粪便和气体 2 排尿困难者应插管导尿 3 准备导尿管 成人用12 14号 小儿用8 10号 4 准备插导尿管所需消毒用品 2019 12 31 21 一 膀胱造影 操作技术 患者仰卧于检查台上 尿道外口消毒 铺洞巾 导尿管顶端涂润滑剂后 经尿道插入膀胱 固定导尿管 透视下将对比剂缓慢注入膀胱 注药过程中不断转动患者 做多轴位观察 发现病变及时点片 注射完毕即拔出导尿管 摄取前后位片和左 右斜位片 必要时加照侧位或俯卧位片 湿片观察满意后 嘱患者自行排尿 2019 12 31 22 一 膀胱造影 摄影技术 1 膀胱前后位 患者仰卧摄影床上 正中矢状面对准台面中线 矢状面与床面垂直 下肢伸直 上肢置于身体两侧 胶片暗盒横放于滤线器托盘上 片中心对准耻骨联合上4cm处 中心线经耻骨联合上4cm处垂直射入胶片中心 2 膀胱右后斜位 患者仰卧摄影床上 身体向右倾斜 使矢状面与台面呈45 角 耻骨联合左缘5cm处对准床面中线 右下肢伸直平放于摄影台上 左下肢屈曲与对侧分开 暗盒纵放于滤线器托盘上 其长轴与身体长轴平行 耻骨联合上4cm处对准胶片长轴中心 中心线经耻骨联合上4cm向左5cm处垂直胶片投照 3 膀胱左后斜位方法同右后斜位 2019 12 31 23 一 膀胱造影 照片显示 膀胱为密度增高的椭圆形影 前后位显示膀胱两侧壁及顶部边缘 双斜位观察膀胱的侧后或侧前壁 注意事项 1 需用滤线器 焦一片距75 90cm 2 插导管时动作要轻 以免损伤尿道 3 气体造影 显示膀胱内低密度结石 息肉 肿瘤及异物等 2019 12 31 24 二 尿道造影 尿道造影是诊断尿道疾病常用的检查方法 多用于检查男性尿道疾病 适应证 1 尿道结石 肿瘤 瘘管及尿道周围脓肿 2 前列腺肥大 肿瘤及慢性炎症 3 先天性尿道畸形 如后尿道瓣膜 双尿道及尿道憩室 4 尿道手术或外伤性狭窄等 禁忌证 1 急性尿道炎 2 尿道外伤出血 2019 12 31 25 二 尿道造影 操作技术 1 注入法 患者仰卧于摄影台上 常规消毒 铺小洞巾 将导尿管插入尿道外口内少许 用胶布固定 注入对比剂 在注药约20mL时 嘱患者做排尿动作 使随意括约肌松弛 利于后尿道充盈 2 排尿法 为注入法的补充检查技术 也可将导尿管插入膀胱 注射对比剂150 200mI 拔出导尿管 让其自行排尿 在排尿过程中摄片 摄影技术 摄取左后斜位片 亦可摄取左后斜位和前后位片 注意事项 注药压力不宜过高 2019 12 31 26 2019 12 31 27 2019 12 31 28 2019 12 31 29 四 子宫输卵管造影 子宫输卵管造影检查是通过导管向子宫腔及输卵管注入对比剂 在X线下透视并摄片 临床应用很多 主要用于了解输卵管是否通畅 阻塞的部位及子宫腔的大小形态 检查损伤小 刺激性小 能对输卵管阻塞做出准确诊断 并且对输卵管粘连阻塞有一定的治疗作用用 2019 12 31 30 适应证 1 不孕症用以了解原发性或继发性不孕症的原因 它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在 还能了解输卵管是否通畅 从而找到不孕原因 有些病例经子宫输卵管碘油造影后 可促使不通畅的输卵管变得通畅而受孕 2 子宫异常出血寻找子宫异常出血原因 了解子宫粘膜及宫腔情况 判断不正常出血是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致 3 输卵管再通对输卵管结扎后欲再通 须了解子宫输卵管情况 以决定是否能作手术 2019 12 31 31 适应证 4 盆腔炎症观察碘油或泛影葡胺在盆腔内的分布情况 以诊断盆腔内炎症及有无严重粘连 但可靠性差 5 肿瘤观察子宫肌瘤 附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响 6 畸形诊断子宫畸形如单角子宫 双角子宫 双子宫 纵隔子宫畸形等 7 异物诊断金属宫内节育器异位 8 粘连诊断宫腔粘连 宫颈粘连等 9 多次中孕期自然流产怀疑有子宫颈内口机能不全者 于非孕时观察子宫颈内口有无松弛 2019 12 31 32 禁忌证 严重心 肺疾患及正常妊娠期 急性 亚急性生殖系统炎症 如滴虫性 霉菌性 老年性阴道炎等 重度宫颈糜烂 子宫内膜炎 附件炎等碘剂过敏者 正常分娩 流产 刮宫或产后6周内 刮取子宫内膜4周内 月经期 子宫或宫颈有大量或淋漓不净的出血时体温超过37 5摄氐度 不能排除妊娠者 2019 12 31 33 造影剂 1 油剂 40 碘化油最常用 显影清晰 刺激性小 但吸收较慢 极少数可引起油栓和异物反应性肉芽肿 常用量为10ml 2 水剂 显示粘膜和腺体较好 流动快 操作须迅速 因刺激性大 进入腹腔可引起腹痛 离子碘 76 泛影葡胺 副作用大 过敏反应率大 常用量为20ml 非离子碘 碘海醇 副作用小 过敏反应率低 常用量为20ml 2019 12 31 34 操作技术 1 患者取膀胱截石位 常规消毒 铺无菌巾 检查子宫位置及大小 2 用窥器扩张阴道 探查宫腔 3 将对比剂充满宫颈导管 排出空气 沿子宫腔方向将其置人宫颈管内 缓慢注入对比剂 在X线透视下观察对比剂流经输卵管及宫腔的情况并摄片 用碘化油做对比剂造影时于24h后 76 泛影葡胺于10 20min后 再次摄盆腔平片 以观察腹腔内有无游离对比剂及弥散情况 摄影技术 摄盆腔平片或透视下点片 24h 10 20min后再次行盆腔X线摄片复查 2019 12 31 36 造影注意事项 1 76 泛影葡胺液充盈宫颈导管时 必须排尽空气 以免空气进入宫腔造成充盈缺损 引起误诊 2 宫颈导管与子宫内口必须紧贴 以防76 泛影葡胺液流入阴道内 3 导管不要插入太深 以免损伤子宫内膜 4 注碘化油时用力不可过大 推注不可过快 防止损伤输卵管 5 透视下发现油剂对比剂进入异常通道 同时患者出现咳嗽 应警惕发生油栓 立即停止操作 取头低脚高位 严密观察 发现子宫腔轮廓不清 周围出现树枝影时 为对比剂进入静脉征象 应立即停止注药 6 造影后2周内禁盆浴及性生活 可酌情给予抗生素预防感染 7 有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象 必要时重复检查 8 多为育龄妇女 注意缩短透视时间 减少照射量 2019 12 31 37 术前准备 造影时间 产后6个月 诊刮及人流等宫腔操作手术后6周以后 正常月经干净后的3 7天内进行 对于月经后不规则的病人可以延长到10天 特别不规则的 比如闭经的病人也可以随时做 但需排除妊娠可能 对于极少部分女性 怀孕后的第1个月也会有少量的阴道出血 因此对于闭经及月经量比平时少的患者 一定要排除怀孕的可能 造影前3天内禁止性交及术后2周应禁止性生活 2019 12 31 38 术前准备 碘过敏试验方法 每次造影前必须做碘过敏试验 详细询问碘过敏史 凡有碘过敏现象者禁行碘剂造影 1 口服试验 口服10 碘化钾10毫升 次 每日3次 连服3天 观察有无过敏反应 2 舌下试验 系将造影剂数滴滴入舌下 5分钟后 如无反应 即可嘱患者咽下 阳性时 嘴唇有麻木感 舌头可变厚与肿 3 眼结膜试验 系将造影剂1 2滴直接滴入一侧眼内 阳性者在滴入3 4分钟后即可引起结膜充血和刺激感 4 皮内试验 用3 造影剂0 05 0 1毫升皮内注射 20分钟后局部红肿 硬结大于 或等于 10毫米者为阳性 5 静脉试验 系将造影剂1ml静脉注射 观察15分钟 出现心慌 颊粘膜水肿 恶心 呕吐 皮肤出现荨麻疹 严重者可出现休克现象 2019 12 31 39 碘过敏试验注意事项 1 试验前详细询问病人的用药史 过敏史和家族过敏史 2 碘过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作 备好盐酸肾上腺素和注射器等 3 严密观察病人 注意局部和全身反应 倾听病人主诉 4 试验结果阳性者禁止使用泛影葡胺 碘化油等碘剂造影剂进行造影操作 同时报告医生 在病历上醒目地注明碘过敏试验阳性反应 并告知病人及其家属 5 碘过敏试验阴性作好病历记录后按排医生开取造影药品 2019 12 31 40 造影检查注意事项 严格掌握指征及无菌操作 避免生殖系统逆行感染 对已诊为宫颈管癌 宫体癌等病人禁行造影术 以免引起穿孔 转移 对生殖系统结核者 未经抗结核治疗或仍有症状者 暂不行造影 造影剂热度达体温水平 可减少刺激及输卵管痉挛的发生 造影透视时放射量较大 因此透视前要充分做好暗适应 尽量缩短检查时间 缩小视野以减少危害 2019 12 31 41 造影检查注意事项 6 根据子宫的大小充盈气囊 若子宫腔相对较小 注入生理盐水过多至球囊过大可至患者在造影过程中的痛苦及痛疼明显增加 从而使发生人流综合征的机会增加 同时由于球囊相对较大 占具了子宫腔的大部分 不仅影响造影结果对子宫腔大小 形态 子宫内膜的观察 而且造影导管的头端及球囊会影响造影剂对子宫腔及双侧输卵管的充盈 从而造成医源性子宫腔占位或假性输卵管不通及通而不畅的发生 导至患者误诊误治的发生 2019 12 31 42 造影检查注意事项 若球囊过小可至在推注造影剂的过程中由于球囊对子宫颈内口的阻塞程度不足 因此造成球囊对子宫腔在造影过程中的流体静压不足 从而造成造影过程中球囊脱出于阴道而造成造影失败或诊断困难而误诊误治 因此在扩张造影导管的球囊时必需达到一个合适的大小是造影过程中的一个关键环节 在注药之前一定要详细查对患者姓名与造影申请单上的姓名 年龄是否对应 严防差错事故的发生 造影操作医生与影像大夫密切配合由造影操作医生经子宫导管向子宫腔内注入造影剂 在第一次推注造影剂时一定要掌握好所推注造影剂的量 速度及推注压力 并与影像大夫密切配合良好掌握拍片时机 2019 12 31 43 摄片时机 第一张片 当推注造影剂至显示子宫腔 双侧输卵管全程充盈显影有极少量造影剂经双侧输卵管伞部进行盆腔时拍第一张片 造影剂推注过少则双侧输卵管显影不良达不到诊断目的 推注速度及压力不足则双侧输卵管充盈显影欠佳 造影双侧输卵管显影不良会造成诊断困难 速度过快 压力过大会造成短时间内多量造影剂进入盆腔过多 至使输卵管走行被弥散至盆腔的造影剂与输卵管走行重叠在一起而对输卵管走行及粘膜情况无法观察 2019 12 31 44 摄片时机 第二张片 在拍过第一张片后依据第一张片拍片时所显示子宫腔大小 形态 输卵管走行情况 再行推注适量造影使部分造影剂进入盆腔并出现较典型弥散至盆腔时拍第二张片如为输卵管堵塞则通过第二张片的拍摄而进一步得到证实 2019 12 31 45 摄片时机 延迟片 第二张片拍摄完毕后 如为输卵管通畅为了进一步证实输卵管通畅程度再行注入适量造影剂而后拔除造影导管 操作医生开始计算延迟拍片时间 泛影葡胺造影或碘海醇造影拔除造影导后10 20分钟拍延迟造影片 碘化油造影24小时后拍延迟造影片 2019 12 31 46 人工流产综合征 需要注意的是在患者拍完第二张主片与拍延迟造影片这20分钟内极少部分患者会出现人工流产综合征 人工流产综合征的症状有心动过缓 心律不齐 大汗淋漓 面色苍白 恶心 呕吐 胸闷 甚至出现血压下降 昏厥 抽搐等症状 人工流产综合征形成的原因多是由于造影插管时造影管对子宫内腔的刺激 和括宫时的刺激引起的副交感神经兴奋 迷走神经兴奋 处理是让患者平卧位 刺激人中穴位等 一般很快就可好转 2019 12 31 47 过敏反应 做造影时最严重的情况是过敏性休克 过敏反应多在应用药物10几分钟内出现 过敏反应有以下症状 病人首先感到胸闷气憋 浑身哆嗦以至抽搐 头晕 头痛 呼吸困难 紫绀 面色苍白 手脚发凉 血压急骤下降 脉博快细而弱 如抢救不及时 常会因呼吸循环衰竭而死亡 2019 12 31 48 过敏性休克处理措施 遇有过敏性休克发生时 应立即 使患者卧床 采取足高头低位 解开衣带 保温并保持安静 吸氧并保持气道畅通 必要时行气管插管或切开 注射肾上腺素 应用抗过敏药物 肾上腺皮质激素 纠正酸中毒 注射钙盐 2019 12 31 49 子宫输卵管造影的正常表现 子宫颈管长3 4cm 成人宫体占2 3 宫颈占1 3 宫颈形态可分为三种 纺锤形 长圆筒形 球状 宫颈内口有括约肌 收缩时呈环形内凹 不收缩时宫颈与宫体连成一体 2019 12 31 50 子宫输卵管造影的正常表现 正常子宫分三型 宫体及两侧壁平直似等腰三角形 两侧壁对称地向腔内略凹陷即侧壁内凹三角形 宫底及侧壁均略向内凹陷即三菱形 正常子宫边缘应光滑整齐 子宫两侧上方为子宫角 此处有括约肌 如括约肌痉挛造影剂不能进入输卵管 可造成不通的假象 肌注654 2或阿托品可避免宫角肌肉痉挛而使输卵管充盈 正常子宫容量为5 7ml 3 4ml为小 小于3ml为子宫过小 多不能生育 2019 12 31 51 正常宫腔形态 2019 12 31 52 子宫输卵管造影的正常表现 3 输卵管左右各一 长约8 14cm 细而弯曲 柔和 边缘光整 可分四部分 间质部 在子宫角壁内 多不能见到 峡部 由宫角开始 细长弯曲 壶腹部 与峡部延续的膨大部分 伞端 子宫输卵管造影时 常只能显示峡部及壶腹部 伞部较少显示 泛影葡胺造影时偶可见输卵管纵行粘膜阴影 输卵管的走向有3种 两侧平伸或向上行 在宫角形成一弧形 然后向下 在子宫两侧弯曲绕行 2019 12 31 53 正常X线解剖 2019 12 31 54 正常 2019 12 31 55 正常 2019 12 31 56 输卵管通畅程度分类 输卵管梗阻的发生部位 对确定治疗具有重要意义 通畅程度可分为三种 1 通畅 输卵管通畅正常 在摄片后24小时再做盆腔摄片可见盆腔内有造影剂残余涂抹影像 2 完全梗阻 又分为角部梗阻 峡部梗阻及伞部梗阻三类 此型病人如想妊娠必须行治疗 2019 12 31 57 输卵管通畅程度分类 3 部分梗阻 伞部部分梗阻 此型病人有少量造影剂排出 输卵管周围有粘连 24小时后再摄片 伞部附近有造影剂堆积 但盆腔内无散在造影剂可见 这类类型梗阻非手术治疗很难妊娠 另一类伞部部分梗阻的造影情况同前 但在24小时后摄片伞部附近有造影剂堆积 其盆腔内有散在造影剂可见 这类梗阻影响妊娠的可能性不大 主要是根据造影排至盆