卵巢肿瘤影像诊断PPT课件.ppt

卵巢肿瘤 OvarianTumor北京301医院 1 概述 卵巢 ovary 是肿瘤的好发部位 妇科常见疾病之一 约占妇科住院患者的1 4 1 3 其中恶性肿瘤占10 左右 卵巢癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一 发病率 约5 10万 上海 仅次于宫颈癌 cervicalcarcinoma 和子宫内膜癌 endo metrialcarcinoma 而居第三位 但死亡率居首位 5年生存率30 左右 2 WHO 1972 卵巢肿瘤组织学分类 上皮性肿瘤 epithelialovariantumors 生殖细胞肿瘤 germcelltumors 性索间质肿瘤 sexcordstromaltumors 转移性肿瘤 metastatictumors 瘤样病变 tumor likeconditions 脂质 类脂质 细胞瘤 lipid lipoid celltumors 性腺母细胞瘤 gonadoblastoma 非卵巢特异性软组织肿瘤 softtissuetumor 未分类肿瘤 unclassifiedtumors 3 与发病相关的影响因素 家族史及遗传因素 约20 25 卵巢恶性肿瘤患者有家族史 散发性卵巢癌 家族聚集性卵巢癌 1 家族性卵巢癌 familialovariancancer 2 遗传性卵巢癌综合征 hereditaryovariancancersyndrome HOCS BRCA1是与HOCS相关敏感基因中最重要的基因 4 内分泌因素 月经初潮早 绝经延迟 不孕等可能增加卵巢癌的相对危险性 relativerisk RR 而妊娠 哺乳 口服避孕药等多认为具有保护作用 持续排卵学说高促性腺激素学说 5 环境和饮食因素 工业发达国家 高脂饮食卵巢癌发病率高 种族和地区因素 发病率欧美国家高于东方国家 3 4倍 白种人高于有色人种 50 70 城市高于农村 20 50 在不同国家和地区 卵巢肿瘤类型分布也不相同 6 年龄因素 卵巢肿瘤可以发生在任何年龄 但年龄不同发病率不同 肿瘤的性质和组织类型也与发病年龄有关 卵巢癌的癌基因 卵巢癌的发生发展与某些癌基因的活化和某些抑癌基因的失活有关 与卵巢癌关系密切的癌基因有P53 c erbB 2 HER 2 neu 及P16等 7 其他因素 某些化学致癌物质如石棉 化石粉 某些病毒感染如腮腺炎病毒和风疹病毒 以及精神因素等 8 卵巢肿瘤的病理特点 9 Figure1 Bilateral surfaceserouspapillomas 10 Figure2 Papillaryserouscystadenoma 11 Figure3 Serousborderlinetumorwithamicropapillarypattern 12 Figure4 Serouscarcinoma serosalandsectionedsurfaces 13 Figure5 Serouscarcinomaontheserosalsurfacewithoutsignificantparenchymalinvolvement 14 Figure7 Mucinouscystadenoma sectionedsurface Anintestinalmucinousborderlinetumorwouldhaveasimilarappearance 15 Figure8 Mucinouscystadenoma Filiformpapillaeandcystsarelinedbyasinglelayerofbenignmucinousepithelium 16 Figure9 Yolksactumor Thesectionedsurfaceissolidandcysticwithfocalhemorrhageandnecrosis 17 Figure10 Yolksactumorwithareticularpattern 18 Figure11 Yolksactumor A ReticularpatternwithaSchiller Duvalbodyisseen B Malignantnuclearfeatures amitoticfigure andhyalinebodiesareseen A B 19 Figure12 Immatureteratoma Thesectionedsurfaceispredominantlysolidwithwhitebrainliketissue 20 Figure13 Immatureteratoma Immatureneuraltissueconsistsofneuroepithelialtubulesandcellularglialtissue 21 Figure14 Maturecysticteratoma dermoidcyst Theopenedcystislinedbytissueresembling Thecystcontentsconsistofyellowsebaceousmaterialandhair 22 Figure15 Adult typegranulosacelltumor sectionedsurface Noticetheintracystichemorrhage 23 Figure16 Adult typegranulosacelltumor A AmicrofollicularpatternwithnumerousCall Exnerbodies B Theneoplasticcellshavescantycytoplasmanduniform groovedneclei A B 24 25 卵巢恶性肿瘤的转移途径 直接蔓延及盆腹腔种植 为最主要的转移途径子宫16 18 卵巢上皮癌双侧性60 卵巢外观正常2 18 恶性生殖细胞肿瘤双侧性 5 横膈转移率50 阑尾19 8 小肠26 33 大肠30 39 肠梗阻25 大网膜23 71 肝实质6 9 26 淋巴转移 卵巢淋巴引流主要有三个途径 卵巢癌总的淋巴转移率高达50 60 卵巢癌几乎有相等的机会向盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结转移 原发于左侧的卵巢癌 其盆腔淋巴转移率较右侧者高 27 血行转移 较少见 外周血内检测到癌细胞者仅占1 70 但终末期可转移到肝 肺 脑 甚至皮肤等少见部位也有报道 28 FIGO原发性卵巢恶性肿瘤的分期 1985 I期肿瘤限于卵巢Ia肿瘤限于一侧卵巢 表面无肿瘤 包膜完整 无腹水Ib肿瘤限于两侧卵巢 表面无肿瘤 包膜完整 无腹水IcIa或Ib肿瘤 但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤 或包膜破裂 或腹水含恶性细胞 或腹腔冲洗液阳性II期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴盆腔内扩散IIa蔓延和 或 转移到子宫和 或 输卵管IIb蔓延到其他盆腔组织IIcIIa或IIb肿瘤 但一侧或双侧卵巢表面有种植 或包膜破裂 或腹水含恶性细胞 或腹腔冲洗液阳性 29 FIGO原发性卵巢恶性肿瘤的分期 1985 III期一侧或双侧卵巢肿瘤 盆腔外有腹膜种植和 或 后腹膜或腹股沟淋巴结阳性 肝表面转移定为III期IIIa肉眼见肿瘤限于真盆腔 淋巴结阴性 但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植IIIb一侧或双侧卵巢肿瘤 有组织学证实腹膜表面种植 其直径 2cm 淋巴结阴性IIIc腹腔表面种植直径 2cm和 或 后腹膜 或腹股沟淋巴结阳性IV期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移 胸水有癌细胞 肝实质转移 30 卵巢恶性肿瘤的组织学分级 WHO根据组织结构和细胞分化程度分为3级 组织学分级对卵巢癌预后的影响较组织学类型更重要 31 卵巢肿瘤的临床表现 卵巢良性肿瘤 进展缓慢 肿块表现为良性 扭转 破裂等可致急腹症 Meig ssyndrome 32 卵巢恶性肿瘤 卵巢癌 三联征 40岁以上 胃肠道症状 卵巢功能障碍妇科检查 三特点 双侧 恶性者70 为双侧 良性者仅5 双侧 实性 实性肿瘤50 是恶性 而囊性肿瘤90 是良性 子宫直肠陷凹结节 尤其是结节状肿物长入直肠阴道纵隔者 90 以上是恶性肿瘤 绝经后卵巢可及综合征 postmenopausalpalpableovaries PMPO 约10 23 是恶性肿瘤 腹水 卵巢癌2 3合并腹水 癌细胞阳性率达75 左右 34 35 卵巢肿瘤的诊断 病史 年龄 不同年龄与肿瘤性质的关系 既往史 肿瘤史 病毒感染等 婚育史 未婚 未育 不孕 晚育 避孕方法 月经史 初潮52岁 个人史 饮食 烟酒 和石棉等接触史 家族史 症状 首发症状 肿块 胃肠道 压迫症状 转移症状 消瘦 不规则阴道出血 急腹症等 起病情况 时间 身体检查 全身检查 贫血 消瘦 淋巴结 肝 肺等 腹部检查 妇科检查 常规行三合诊检查 根据以上结果综合分析 可以作出初步的临床诊断 36 卵巢肿瘤的辅助诊断 B型超声 卵巢肿瘤的诊断准确率可达90 以上 作用 鉴别肿瘤的部位 提示肿瘤的性质 判断肿瘤与周围脏器或组织的关系 阴式彩超还可测定血流情况 可提高对卵巢良 恶性肿瘤鉴别诊断的敏感性和特异性 37 肿瘤标志物 CA125 卵巢癌相关抗原 ovariancarcinomaassociateantigen 非黏液性上皮癌阳性率达80 以上 CA125能正确反映疗效 估计预后及早期判断复发 AFP 胎甲球蛋白 alphafetoprotein 卵巢生殖细胞肿瘤如内胚窦瘤 胚胎癌等 AFP常为阳性 HCG 绒毛膜促性腺激素 humanchorionicgonadotropin 卵巢生殖细胞肿瘤中非妊娠性绒癌 胚胎癌 HCG常为阳性 CEA 癌胚抗原 carcinoembryonicantigen 为消化道癌瘤的标志物 卵巢黏液性肿瘤有时也为阳性 性激素 雌激素 雄激素 功能性肿瘤 前者如颗粒细胞瘤 后者如睾丸母细胞瘤 多种标志物的联合检测可提高检测的敏感性和特异性 38 血清肿瘤标志物的检测 CA125是应用最多的卵巢癌血清肿瘤标志物 特别是最常用的监测卵巢癌复发的指标 期卵巢癌患者仅有约50 35u ml 监测复发的敏感性 特异性 阳性预测值分别为79 95 100 1 健康妇女 3 良性卵巢肿瘤 6 非卵巢相关的良性疾病可有血清CA125水平升高 39 溶血磷脂酸 lysophosphatidicacid LPA 98 卵巢癌患者血清LPA浓度升高 其中90 卵巢癌为 期 Jacobs亦报道 LPA在 期卵巢癌患者血清中的阳性率分别为90 和100 而相应血清CA125的阳性率仅为22 和60 40 Figure1 Totalplasmalysophosphatidicacidlevelsofpatientswithovariancancerandhealthyfemalecontrols Aindicatespreoperative B postoperative andC postchemotherapy From JAMA Volume280 8 August26 1998 719 723 41 蛋白质芯片和质谱分析技术 基本原理是以特殊材料为载体 其固着探针可与待测样品反应 洗脱未结合样品后 利用质谱分析仪 MALDI TOF和SELDI TOF 产生脉冲激光辐射 使已结合的待测物解析为荷电离子 并依据仪器场中不同质荷比离子飞行时间的不同绘制质谱图 最后经计算机软件处理为谱图 谱图可与健康人 相应患者以及基因库中的谱图比较 从而获得新的特征性蛋白质 42 UseofproteomicpatternsinserumtoidentifyovariancancerPetricoinEF ArdekaniAM HittBA LevinePJ FusaroVA SteinbergSM MillsGB SimoneC FishmanDA KohnEC LiottaLA Lancet2002 359 572 77 Figure3 Derivationofoptimumdiscriminatorybiomarkersetsderivedfrommassspectroscopyproteinmass chargeintensities 43 1999年 Brown等首先将蛋白质芯片技术用于卵巢癌的研究 Petricoin等应用SELDI TOF和MALDI TOF蛋白质芯片系统获得卵巢癌特异性血清图谱并进行盲法检测 50例卵巢癌均获检出 其中18例为 期 66例妇科良性肿瘤检出63例 对卵巢癌诊断的敏感性 特异性 阳性预测值分别为100 95 94 而相应的血清CA125阳性预测值仅为35 44 2003年 Katterine等利用SELDI TOF蛋白质芯片系统获得三组卵巢癌血清标志物 联合盲检了44份血清 41份获正确诊断 22例卵巢癌检出21例 其中11例 期卵巢癌检出10例 11例 期卵巢癌全部检出 6例低度恶性潜能者全部检出 6例良性肿瘤检出5例 10例正常对照核实9例 他们认为 三组标志物联合应用可实现卵巢癌的早期诊断并具有较高的敏感性和特异性 Beverly在Lancet上发表文章说Petricoin等过高估计了该方法的阳性预测值 45 X线诊断 腹平片 钡餐 钡灌肠 静脉肾盂造影 淋巴造影 以及计算机断层摄影 CT 和磁共振成像 MRI 放射免疫显像 radioimmunoimaging RII 本中心用131I COC183B2对48例患者进行显像 敏感性947 特异性897 III期卵巢癌显像组3年生存率63 5 对照组25 0 46 47 48 49 131I标记抗体初步临床应用 阴性病人 50 51 正电子发射断层扫描技术及其衍生技术 PET CT positronemissiontomography PET 利用肿瘤的高糖代谢实现对肿瘤的功能成像 敏感性 阳性预测值分别为94 96 和87 5 93 PET CT集功能成像与解剖成像于一身的融合成像系统 具有定位准确 检查舒适 省时等特点 ECT价格较便宜 可同时定位 但敏感性稍差 费时 52 53 细胞学和组织学检查 较少采用 腹腔镜检查 用于确诊 有争议 DNA倍体分析 交界性肿瘤的鉴别和预后 54 卵巢肿瘤的鉴别诊断 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 良性卵巢肿瘤的鉴别诊断 恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 腹水的鉴别诊断 1 与肝硬变腹水的鉴别 2 与巨大卵巢囊肿的鉴别 55 56 卵巢肿瘤的并发症 蒂扭转 10 最常见的是卵巢畸胎瘤 破裂 3 自发性 外伤性 常见于子宫内膜异位囊肿和较大囊肿及恶性肿瘤 感染 常继发于扭转或破裂之后 也可自临近器官感染扩散所致 恶变 凡原有卵巢囊肿病史 短时间内迅速长大 妇科检查时囊肿表面由平滑变为高低不平 由囊性变为软硬不均 由活动变为固定不动 突然出现腹水及进行性消瘦者 均应想到有恶性变的可能 57 Figure21 Adnexaltorsionandhemorrhagicinfarction Abenigncystwasfoundintheovary 58 卵巢肿瘤的治疗 良性肿瘤 一经确诊 即应择期手术治疗 如疑为卵巢瘤样病变 可门诊观察2 3个月 月经后复查B超 肿瘤直径 5cm 瘤样病变的可能性较小 手术范围视患者年龄 有无生育要求及双侧卵巢情况而定 对侧剖视 必要时作冰冻切片检查 59 恶性肿瘤 治疗原则 首选手术 加用化疗 生物治疗 必要时对敏感肿瘤也可选用放疗 手术 肿瘤细胞减灭术 减瘤 明确分期 化疗 以铂类 顺铂 卡铂 为主的联合化疗 泰素 环磷酰氨 阿霉素 60 61 卵巢癌化疗方案的变迁 197