全膝关节置换术中软组织平衡PPT课件.ppt

全膝关节置换术中软组织平衡 苏州大学附属第一医院骨科查国春 术后功能差 影响膝关节本体感受 影响假体存留率 软组织平衡 正确截骨 力线正常 正确截骨 恢复下肢机械力线和旋转力线 下肢机械力线最佳 中立位 0 可接受 内外翻 3 术前拍摄下肢全长片 确定股骨外翻角度 以便术中准确行股骨远端截骨 截骨 9 11mm 胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴 截骨 10mm 冠状面机械力线的确定几无争议 旋转力线确定测量截骨技术 measuredresectiontechnique 平衡间隙技术 balancedgaptechnique 测量截骨技术 相对股骨后髁3 外旋Akagi etal 1999 认为 简单 一般情况下精确 中立位 内翻膝 轻度畸形 无骨缺损 改善髌骨轨迹 Whiteside线易于定位 改善髌骨轨迹 对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用 股骨通髁线对股骨后髁磨损和发育不良 翻修膝尤其适用 Insall 1997 和Miller 2001 改善髌骨轨迹 改善髌股关节运动学 Olcott 2000 有利于获得矩形屈曲间隙 Scuderi 2003 降低股骨髁抬高发生率 Olcott 2000 比较股骨通髁线 Whiteside线 相对股骨后髁3 外旋线 获得3 外旋的精确度分别为90 83 和70 平衡间隙技术 较好的屈曲稳定性 易于操作 股骨后髁磨损 股骨后髁发育不良 翻修膝 改善髌骨轨迹 Heesterbeek 2009 认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大 测量截骨技术和平衡间隙技术比较 恢复关节线 关节线抬高 关节活动度减少 股四头肌力量降低 髌骨不稳 髌骨碰撞 膝前痛 膝关节中度屈曲位不稳 腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛 Partington 1999 关节线抬高8mm者 术后功能较好 141vs 125 恢复关节线 关节线的判断距股骨外髁 25mm 距内髁 30mm 距腓骨小头 10 15mm 残余半月板 髌骨下极 保持关节线正确截骨 避免过度软组织松解 间隙平衡 最佳相等矩形的屈伸间隙 内外侧间隙无紧张和松弛 伸直和屈曲90 位 股骨内外侧髁抬高1 3mm 可接受内外侧间隙不平衡 3mm 内外侧间隙不平衡 3度 关节间隙稍紧 屈曲间隙稍松于伸直间隙 外侧间隙稍松于内侧间隙 不同截骨技术软组织平衡步骤不同 测量截骨技术先完成胫骨 股骨截骨 再平衡软组织 平衡间隙技术先行胫骨和股骨远端截骨 完成伸直间隙平衡 再行股骨后髁截骨 一般松解1mm 可以纠正1 畸形 限制内外侧间隙的主要组织结构 膝内翻畸形 特点 内侧间隙狭窄 MCL深层和浅层挛缩 内侧平台磨损 LCL正常 严重膝内翻LCL变细或拉伸术前下肢全长X线片 确定股骨外翻角 特别对严重膝内翻畸形患者 垂直股骨机械轴截骨 Mullaji 2009 发现20 的膝内翻畸形患者 冠状面股骨明显弯曲 因此如按常规5 6 7 外翻截骨 常不能恢复下肢力线 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨 伸直间隙的平衡 完成骨赘清除 内侧紧 常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩 仅需松解后部组织 后部紧张 前部松弛 仅需松解后部组织 屈曲间隙的平衡 采用平衡间隙技术 一般均可得到矩形屈曲间隙 无需再平衡 采用测量截骨技术 矩形屈曲间隙常不能获得 需要平衡 屈曲间隙不平衡 常为MCL前部纤维挛缩 前部纤维紧张 后部纤维松弛 仅需松解前部组织 不同程度膝内翻畸形松解方式 外侧副韧带正常 首选选择性松解 馅饼松解技术 pie crusting 总体松解易导致屈伸间隙不等 不同程度膝内翻畸形松解方式 严重膝内翻 30 45 LCL变细或拉伸 LCL紧缩术 容错性低 极少学者推荐使用 较多学者推荐使用限制型假体 膝外翻畸形 特点 LCL 髂胫束 腘肌腱 弓状韧带复合体挛缩紧张 MCL松弛 股骨外髁磨损松解原则 如果被动能纠正力线 则外侧无需松解 否则需要松解 首选选择性松解 什么组织紧 松解什么 边松解边评估间隙 畸形必须在术中纠正 膝外翻畸形 伸直间隙的平衡最小化截骨 胫骨5 6mm 内侧参考 股骨外侧最小化截骨外侧紧 松解后关节囊 髂胫束 屈曲间隙的平衡 外侧紧 松解 后外侧关节囊 LCL 腘肌腱 腓肠肌外侧头 不同程度膝外翻畸形松解方式 轻度外翻 15 股骨侧松解腘肌腱 松解髂胫束 馅饼松解技术 不同程度膝外翻畸形松解方式 中度外翻 15 45 髂胫束 馅饼技术 Gerdy结节 弓状韧带复合体 LCL 重度外翻 45 MCL变细或拉伸 MCL紧缩术 因精确恢复旋转中心困难 以及固定困难 较少学者推荐使用 较多学者推荐 限制性假体 少数情况下使用铰链膝 屈伸间隙不相等处理 伸直间隙正常vs 屈曲间隙松弛 大号股骨假体 后髁加垫片 股骨假体后屈放置 屈曲正常vs 伸直紧 行股骨远端截骨 松解后关节囊