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全科医生糖尿病管理要点 中国2型糖尿病防治指南 基层版 解读 近30年来 我国糖尿病发病率逐年上升 a 诊断标准为空腹血浆血糖 130mg dl或 和 餐后2h血糖 200mg dl或 和 OGTT曲线上3点超过诊断标准 0 125 30 190 60 180 120 140 180 125 mg dl 其中0 30 60 120 180 为时间点 分 30 或60 为1点 血糖测定为邻甲苯胺法 葡萄糖为100g b 糖尿病前期 包括IFG IGT 或二者兼而有之 IFG IGT 2010版 中国2型糖尿病防治指南 最新流行病学调查 中国糖尿病患者接近1亿 糖尿病前期人群已接近1 5亿 糖尿病前期发病率15 5 患者人数1亿4千8百20万 糖尿病发病率9 7 患者人数9千2百40万 WenyingYang JumingLu JianpingWeng etal NEnglJMed2010 362 1090 101 糖尿病性视网膜病变 是成人失明的主要原因1 2 糖尿病肾病 是终末期肾病的主要原因3 4 心血管疾病 中风 心血管死亡和中风增加2 4倍5 糖尿病神经病变 是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7 8 糖尿病患者中 10例患者有8例死于CV事件6 2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康 1UKProspectiveDiabetesStudyGroup DiabetesRes1990 13 1 11 2FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup JHypertens1993 11 309 317 4MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 5KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 6GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想 一般 良好 优秀 认知水平差 2010年10月 2010年12月期间 大连市拟参加全科医生培训的在职医生 共117人 进行糖尿病诊断知识问卷调查 应用SPSS13 0进行统计分析 采用方差分析比较不同职称 不同学历 不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分 医学与哲学2012年4月第33卷第4B期总第451期 2012年CDS年会 公布我国首部糖尿病基层指南 适用范围为二级及二级以下医院 基层医生借助该指南及相应培训课程 可提高糖尿病防治水平 有利于改善我国糖尿病低诊断率 低治疗率和低达标率的现状 解放军总医院陆菊明教授 基层版指南 基层医生须掌握10项诊治技能 糖代谢状态的分类 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 糖尿病诊断标准 空腹状态指至少8小时没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损 IFG 或糖耐量异常 IGT 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高 若没有明确的高血糖病史 须在应激消除后复查并确定糖代谢状态 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命 平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 已有多项临床研究证实在糖尿病前期积极进行生活方式干预能够有效降低新发糖尿病风险 51 新发糖尿病风险降低 58 新发糖尿病风险降低 58 新发糖尿病风险降低 GuangweiLi PingZhang JinpingWang etal Lancet2008 371 1783 89 DiabetesPreventionProgramResearchGroup Lancet2009 374 1677 86 JAAKKOTUOMILEHTO JAANALINDSTROM JOHANG ERIKSSON etal NEnglJMed2001 344 1343 50 中国大庆研究 美国DPP研究 芬兰DPS研究 大庆研究 早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险 对照组92 8 的人群转化为糖尿病 LiG ZhangP WangJ etal Lancet 2008May24 371 9626 1783 9 生活方式干预组糖尿病发生的危险度较对照组下降了43 1986至2006年期间 大庆研究的最初参加者568人中有142人 25 已经死亡 其中约半数 68 142 死于心脑血管疾病 6年强化干预结束后14年间 干预组心血管病死亡比对照组降低34 10 9 比16 4 全因死亡降低19 21 5 比26 6 STOP NIDDM研究 IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低新发糖尿病 更多心脏获益 阿卡波糖显著减少新发糖尿病 阿卡波糖显著减少心血管事件发生 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1463 76 Jean LouisChiasson etal JAMA 2003 290 4 486 494 阿卡波糖组对照组 组间比较 P 0 0022 对照组 阿卡波糖组 餐后代谢异常状态损伤内皮功能 增加心血管事件风险 代谢异常 餐后血糖升高 餐后胰岛素血压升高血脂异常高凝状态 代谢异常 NakagamiT etal Diabetologia2004 47 385 94 n 6 817 DECODA 冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖 上市后观察研究 阿卡波糖全面改善血糖指标 更有效控制餐后血糖 阿卡波糖上市后观察研究 开放 前瞻性 非干预性 非随机 多中心上市后监察研究 在中国2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全性 平均观察13 9周 PanCY etal ClinDrugInvestig 2007 27 6 397 405 合理利用简易OGTT 早期发现糖代谢异常的有效筛查手段 WorldHealthOrganization DiabetesMellitus ReportofaWHOStudyGroup Geneva WorldHealthOrg 1985 Tech Rep Ser no 727 OGTT操作注意事项 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5min之内服完从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈活动 但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命 平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 高血压 高血脂 糖尿病 多种危险因素分别管理 多种危险因素综合管理 降低整体心血管危险 传统观点 整合观点 防治目的 降低整体CVD风险 JHumHypertens 2008Feb 22 2 154 7 慢性疾病的先进治疗理念 从风险分别管理到综合控制 中国绝大多数T2DM患者均具有心血管疾病的高风险致病因素 且未控制达标 血压 140 80mmHg 血糖 糖化血红蛋白 HbA1c 7 0 血脂 TC 4 5mmol L 均实现控制达标的患者比例仅为14 4 3B研究初步结果揭晓走出 血糖为中心 管理模式 中国医学论坛报 2011年12月2日 STENO 2研究 多因素干预显著改善糖尿病患者预后 强化治疗组 伴蛋白尿的2型糖尿病患者 同时接受以下治疗降糖治疗调脂治疗降压治疗降低尿蛋白 PeterG de etal NEnglJMed2008 358 580 91 160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者 随机分配到多因素强化治疗组和常规治疗组 进行为期平均7 8年的治疗 其后又继续随访5 5年 50 对照组 强化治疗组 随访时间 月 一级终点事件发生率 2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径 糖尿病患者 是否在服用阿司匹林 继续治疗 阿司匹林禁忌证对阿司匹林或水杨酸盐过敏活动性消化性溃疡出血体质肾功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用甲氨蝶呤妊娠的最后3个月 禁用阿司匹林 阿司匹林适应证A1已发生血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中外周动脉疾病A2心血管病变高危人群男性50岁以上 女性60岁以上男性 50岁 女性 60岁 但合并 1项下列危险因素 高脂血症吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿 阿司匹林治疗 是 是 是 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和临床决策路径 糖尿病患者 是否在服用降压药 继续治疗 若血压 140 90mmHg 可开始降压治疗首选ACEI ARB请注意各种降压药的禁忌证若血压 140 90mmHg 可先考虑采用单纯生活方式干预 不了解 测量血压 血压 130 80mmHg 暂不考虑降压治疗 是 否 是 否 注 ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂 ARB为血管紧张素 受体拮抗剂 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和临床决策路径 是 是 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 否 否 否 不了解 是 他汀药物的禁忌证对他汀药物过敏者活动性肝脏疾病无法解释的血清转氨酶持续升高准备妊娠 妊娠和哺乳期女性围产期女性 糖尿病患者 是否在服用他汀药 继续治疗 检查血脂 禁用他汀药物 低密度脂蛋白胆固醇 2 6mmol L 他汀药物治疗 他汀药物的适应证对他汀药物过敏者心脑血管病史 40岁者 40岁 但合并 1项危险因素高血压吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿 2型糖尿病高血糖治疗路径 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 中国2型糖尿病综合控制目标 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 阿卡波糖超越血糖控制 更多获益 降低甘油三酯降低LDL 胆固醇升高HDL 胆固醇 预防高血压体重下降或不增加 JPakMedAssoc 2000May 50 5 152 6 CurrMedResOpin 2001 16 4 296 306 JAMA 2003Jul23 290 4 486 94 EurHeartJ 2004Jan 25 1 10 6 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命 平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 转往上级医院指征 1 初次发现血糖异常 病因和分型不明确者儿童和年轻人 年龄小于25岁 糖尿病患者妊娠和哺乳期妇女血糖异常者糖尿病急性并发症 随机血糖16 7mmol L伴或者不伴意识障碍 确诊的糖尿病酮症 疑似为糖尿病酮症酸中毒 乳酸性酸中毒 非酮症性高渗综合征 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖血糖 血压 血脂不达标者血糖 空腹 餐后2小时血糖或糖化血红蛋白 控制不达标 调整治疗方案规范治疗3 6个月后HbA1c仍8 0 者血压控制不达标 调整治疗方案并规范治疗3个月后血压仍130 80mmHg血脂不达标 调整治疗方案并规范治疗6个月后仍存在LDL 2 6mmol L 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 转往上级医院指征 2 糖尿病慢性并发症 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足 周围血管病变 的筛查 治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 急性心脑血管病 糖尿病肾病导致的肾功能不全 糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降 糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状 糖尿病足 血糖波动较大 基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者出现严重降糖药物副作用难以处理者 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图 基层医疗卫生机构 上级医院 转向上级医院 卫生机构转回基层医疗 发现血糖异常 病因和分型不明确者儿童和年龄 25岁的糖尿病患者妊娠或哺乳期血糖异常者糖尿病急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难时规范治疗后血糖 血压 血脂均不能达标者血糖波动大或调整胰岛素有困难者 诊断明确 确定治疗方案后 急 慢性并发症治疗稳定后 调整治疗方案 血糖 血压和血脂控制达标后 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 糖尿病急症转诊流程图 病情稳定 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 基层版指南的5大更新亮点 强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常 重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理 明确糖尿病患者的双向转诊指征 老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命 平稳降糖 为基层医生实际操作提供了实用的指导 1 5 2 3 4 2012年美国糖尿病学会2型糖尿病高血糖个体化管理立场声明 目标和方案更严格 目标和方案更宽松 DiabetesCare2012 35 6 1364 老年糖尿病的定义 年龄在60岁以上的糖尿病患者 包括在60岁以前发病 以后进入该年龄组的患者 我国60岁以上老年人糖尿病的患病率达20 以上 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 老年糖尿病的特点 患病率高 多为2型往往合并多代谢异常 心血管疾病的风险高糖尿病病情隐匿 多在查体或检查其他疾病时发现 部分老年糖尿病以并发症为首要表现慢性并发症发生率 致残率 致死率更高老年人常伴渴感减退或消失 认知能力下降 急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征 心脑血管意外等更多见 易造成多器官功能衰竭 甚至死亡老年糖尿病还可有一些特殊表现 如糖尿病性肌病 精神心理改变 多汗 神经性恶病质 认知功能减退等 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 老年糖尿病的治疗目标 糖尿病病程短 生存期长 无严重微血管或大血管并发症的患者 在没有严重的低血糖 能严密监测血糖的前提下 空腹血糖控制在7 2mmol L餐后血糖控制在10mmol LHbA1c控制在7 0 不具备上述条件的患者要放宽标准个体化选择治疗方案 高度重视预防严重低血糖的发生 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 老年糖尿病患者降糖药物临床使用原则 掌握禁忌症和适应证把好基础治疗关积极进行有关糖尿病基础知识的宣教 使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础 不仅仅依赖降糖药坚持合理用药监测血糖很重要 能了解控制情况和影响因素 避免高 低血糖 及时调整治疗 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 HsiehCJ DiabetesResClinPract 2010Sep 89 3 e66 8 血糖水平 mg dL 治疗前 治疗后 201 7 174 3 降低餐后血糖 75 6 126 9 更少餐前低血糖 早餐后 午餐前 30例每周至少经历2次午餐前低血糖华人2型糖尿病患者 早餐喜食粥 在早餐前给予拜唐苹 50mg后 血糖的改善情况 患者基线HbA1c 7 4 1 0 阿卡波糖有效降糖的同时减少餐前低血糖风险 无论联合或是单用 阿卡波糖均可降低低血糖发生率 更安全 DiabetesNutrMetab 2002Jun 15 3 143 51 格列苯脲组 阿卡波糖