妊娠期高血压疾病指南PPT课件.ppt

ACOG 妊娠期高血压疾病指南2013版 解读 陈燕华北理工大学大学附属医院2015 4 8 妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病 以高血压 水肿 蛋白尿 抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 甚至发生母儿死亡为临床特点 在过去十年内 对子痫前期的认识已取得实质性的进展 但是 包括美国在内 对妊娠期高血压疾病的分类 诊断和处理方案仍不规范 2013年11月 备受关注的ACOG HypertensioninPregnancy 通过ACOG官方杂志 OBSTETRICS GYNE COLOGY 发布 以下简称ACOG2013版指南 指南分为10章节 1 ClassificationofHypertensiveDisordersofPregnancy 妊娠期高血压疾病的分类 2 EstablishingtheDiagnosisofPreeclampsiaorEclampsia 建立子痫前期或子痫的诊断 3 PredictionofPreeclampsia 子痫前期的预测 4 PreventionofPreeclampsia 子痫前期的预防 5 ManagementofPreeclampsiaandHELLPSyn drome 子痫前期和HELLP 溶血 肝酶升高和血小板减少 综合征的处理 6 ManagementofWomenWithPriorPre eclampsia 有子痫前期病史妇女的处理 7 ChronicHy pertensionandSuperimposedPreeclampsia 慢性高血压并发子痫前期 8 Later LifeCardiovascularDiseaseinWomenWithPriorPreeclampsia 子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病 9 PatientEducation 患者教育 10 TheStateoftheScienceandResearchRecommendations 研究现状及研究推荐 1妊娠期高血压疾病的诊断和分类 1 妊娠期高血压 孕20周后新发血压 140 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 无蛋白尿 产后12周内恢复正常 2 子痫前期一子痫 3 慢性高血压 任何原因 4 慢性高血压并发子痫前期 变化 不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期 在没有蛋白尿的病例中 出现高血压同时伴有以下表现 仍可诊断为子痫前期 1 血小板减少 血小板计数 100 x109 L 2 肝功能损害 血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上 3 肾功能损害 血肌酐升高大于97 2 mol L或为正常参考值2倍以上 4 肺水肿 5 新发生的脑功能或视觉障碍 尿蛋白诊断标准有3个 尿蛋白定量 300mg 24h 尿蛋白 肌酐 0 3尿蛋白定性 仅用于定量方法不可用时 特别强调 尽量使用24h尿蛋白定量 如果没有足够时间 建议采用尿蛋白 肌酐比值 大量蛋白尿 5g 24h 不作为 子痫前期的严重表现 的诊断标准 由于子痫前期胎儿生长受限 FGR 与一般FGR的处理方式类似 同时FGR的发生有许多原因 因此FGR不作为 子痫前期的严重表现 的诊断标准 ACOG2013版指南建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期 不分为 轻度 或 重度 以下表现则作为子痫前期的严重表现 1 收缩压 160mmHg或舒张压 110mmHg 卧床休息 两次血压测量间隔至少4h 2 血小板减少 血小板 100X109 L 3 肝功能损害 血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上 4 肾功能损害 血肌酐升高大于97 2 mol L或为正常参考值2倍以上 5 肺水肿 6 新发生的脑功能或视觉障碍 2子痫前期的预测 1 初产 2 前次妊娠并发子痫前期 3 慢性高血压和 或 慢性肾脏疾病 4 血栓病史 5 多胎妊娠 6 体外受精一胚胎移植 7 子痫前期家族史 8 1型糖尿病或2型糖尿病 9 肥胖 10 系统性红斑狼疮 11 高龄 40岁 子宫动脉多普勒超声检查生化标志物检测 fms样酪氨酸激酶 1 sFlt 1 可溶性内皮素 以及促血管生成因子如胎盘生长因子 PLGF 和血管内皮生长因子 VEGF 3子痫前期的预防 1 抗凝药物治疗 2 补充维生素C和维生素E 3 补充钙剂 4 其他营养干预措施 对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史 或有多次子痫前期病史的妇女 推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林 60 80mg 发现补充维生素C E并不能降低子痫前期发生的风险 对于基础钙摄人量不足的孕妇可以通过补充钙剂 1 5 2g 来预防子痫前期 补钙能在一定程度上降低子痫前期发生的风险 RR0 45 95 CI0 31 0 65 尤其是在基础钙摄入量不足的孕妇中有很大的作用 RR0 36 95 CI0 20 0 65 补充维生素D是否有用仍然未知不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期 不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症 4子痫前期和HELLP综合征的处理 对于没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者 可连续评估以下内容 孕妇症状和胎动 每天记录 连续监测血压 每周2次 检测血小板和肝酶 每周1次 检测尿蛋白 至少每周1次 轻度妊娠期高血压可能在诊断后1 3周内进展为重度妊娠期高血压疾病或子痫前期 而无严重表现的子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期 因此 需要加强对病情的监测 对于非重度高血压病例中降压药物的使用并没有达成共识 持续血压 160 110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者 不建议使用降压药治疗 子痫前期伴重度高血压的患者 持续血压 160 110mmHg 建议降压治疗 治疗重度高血压的目的是为了预防重度高血压相关的心血管并发症 充血性心衰 心肌缺血 肾脏并发症 肾损伤或肾衰 或者脑血管并发症 缺血或出血性中风 的发生 产前胎儿监护 没有严重表现的子痫前期患者 建议超声检查评估胎儿生长情况和产前胎儿监护 如胎心监护 来评估胎儿状况 子痫前期患者出现FGR时 建议使用脐动脉血流监测等方式来评估胎儿胎盘状况 何时进行胎儿监护 监护的频率以及无胎儿生长受限时采用什么监测方法 这些问题都还有待研究 无严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者终止妊娠时机选择 没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压疾病或子痫前期患者 孕周 37周 可在母胎监测下行期待治疗孕周 37周时 建议终止妊娠 而不要继续行期待治疗 有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择 34周的重度子痫前期患者 应终止妊娠 孕周 34周 孕妇和胎儿情况稳定 而存在以下任何情况之一时 需要进行糖皮质激素治疗48h 然后终止妊娠 未足月胎膜早破 PPROM 临产 血小板计数减少 100 xl09 L 持续性肝酶升高 比正常参考值高2倍或更多 FGR 第5百分位数 严重羊水过少 羊水指数 125px 脐动脉多普勒舒张末期血流反流 新发的肾功能损害或肾功能损害加剧 孕周 34周 出现以下任何一种情况 不论孕周大小 一旦孕妇病情稳定后 都不能推迟分娩 未控制的重度高血压 子痫 胎盘早剥 DIC 不可靠的胎儿状态 死胎 小结 无论孕周大小 在母胎状况不稳定的病例中 建议一旦孕妇状况稳定后 立即终止妊娠 终止妊娠的母体指征 反复重度高血压 重度子痫前期症状的反复发作 进行性肾功能不全 血肌酐 97 2 mol L或在没有其他肾疾病存在的情况下血肌酐浓度是正常参考值的2倍 持续性血小板减少或HELLP综合征 肺水肿 子痫 疑似胎盘早剥 临产或胎膜早破 终止妊娠的胎儿指征 34孕周 严重FGR 超声评估 胎儿体重 第5百分位数 持续性羊水过少最大暗区垂直深度 MVP 50px 生物物理监测 BPP 评分 4 10 两次间隔至少6h 脐动脉多普勒舒张末期反流 反复变异减速或晚期减速 死胎 胎儿无存活力的子痫前期 在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠 不建议进行期待治疗 蛋白尿与子痫前期 尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系 仅有重度蛋白尿或者蛋白尿程度的改变不能作为是否期待治疗或者终止妊娠的指征 分娩方式的选择 子痫前期患者并不是剖宫产的指征 分娩方式应根据孕周 胎先露 宫颈成熟度和母胎状况决定如病情稳定 经阴道分娩是子痫前期理想的分娩方式 但可能会延长孕周 若进行引产 可能会增加剖宫产率 硫酸镁的使用 血压 160 110mmHg的子痫前期患者 而且不伴有临床症状时 不建议使用硫酸镁来预防子痫发作 但出现子痫的先兆症状 如头痛 精神状态改变 视物模糊及上腹疼痛等 时应该考虑硫酸镁治疗 子痫患者建议静脉给予硫酸镁 重度子痫前期患者 产时和产后需要使用硫酸镁 以预防子痫发生 子痫前期行剖宫产时 术中持续性静脉滴注硫酸镁 以预防子痫发生 HELLP综合征的处理 估计胎儿无存活能力时 孕妇病情稳定后应尽快终止妊娠 孕周 34周时 孕妇情况稳定后应立即终止妊娠 从胎儿具有存活能力开始至33 6孕周的HELLP综合征患者 若母体状况保持稳定 可延长妊娠24 48h 以完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗 若 34孕周但伴有DIC 肝包膜下出血 肾衰 肺水肿 疑似胎盘早剥或不可靠胎儿状态 时 也应立即终止妊娠 产后高血压的处理 产后新发高血压伴头痛或视觉模糊 或子痫前期伴重度高血压的产妇 建议静脉给予硫酸镁治疗至少24h 产后持续高血压的产妇 至少两次间隔4 6h的随机血压 150 100mmHg 应进行降压治疗 持续血压 160 110mmHg 应该在1h内进行降压治疗 有子痫前期病史妇女的处理 在孕前应降低高体质指数 控制血压 血糖 补充叶酸 长期服药者应避免继续服用对妊娠有不利影响的药物 然而 控制血压 血糖能否降低子痫前期的复发风险尚不确定 对于有子痫前期病史且导致妊娠34周前终止妊娠 有多次子痫前期病史的妇女 应在早孕晚期服用低剂量的阿司匹林 60 80mg d 若出现了重度妊娠期高血压 胎儿生长受限或反复发生子痫前期等情况 则需住院治疗 但是指南也指出 关于产前治疗和评估的建议不足以证据为基础的 因此 需要开展有子痫前期病史妇女治疗问题的随机研究 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压定义为 在妊娠前或妊娠20周前出现的高血压 在妊娠期间 血压被分为轻到中度 收缩压140 159mmHg或舒张压90 109mmHg 或重度 收缩压 160mmHg或舒张压 110mmHg 慢性高血压增加发生妊娠期糖尿病及胎盘早剥的风险增加 13 40 的慢性高血压的患者会发展为子痫前期合并妊娠 慢性高血压并发子痫前期后剖宫产的风险 产后出血的风险 及围产儿死亡率 FGR发生率都会增加 妊娠合并慢性高血压的治疗 治疗目标是预防高血压的急性并发症并尽可能延长健康妊娠的时间 不建议通过减肥和极低钠饮食来控制血压 建议其通过持续适度运动来控制血压 妊娠合并慢性高血压的药物治疗 需要药物治疗的慢性高血压孕妇建议其使用拉贝洛尔 甲基多巴或硝苯地平 持续性收缩压 160mmHg或舒张压 105mmHg的慢性高血压妇女 即重度高血压 孕妇 应行抗高血压药物治疗 并维持血压在120mmHg 80mmHg至160mmHg 105mmHg之间对于有靶器官损伤的妇女 其降压的目标血压应收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 妊娠合并慢性高血压的胎儿监测及产时处理 建议使用超声 无应激试验 NST 生物物理评分 BPP 及改良BPP行胎儿监测 对于无并发症的高血压妇女 其最佳终止妊娠时机是妊娠38 39周之间 因此对于仅患有慢性高血压而无并发症的患者 不推荐在38 39周前终止妊娠 慢性高血压合并子痫前期 分为慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期两个组 建议在妊娠34周以前应用糖皮质激素促进胎肺成熟 从而降低新生儿的发病率和死亡率 当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期 1 尽管在降压治疗不断升级的情况下 仍出现了严重的血压波动 2 血小板减少 血小板计数100 x109 L 3 血清转氨酶升高 大于正常值上限的2倍 4 新发的肾功能不全和肾功能不全进行性恶化 5 肺水肿 6 持续性脑神经或视觉障碍 对合并伴有严重表现的子痫前期的慢性高血压孕妇 建议产时及产后静脉应用硫酸镁以预防抽搐发作 对于慢性高血压不伴有严重表现的子痫前期的孕妇 指南不建议在终止妊娠期间应用硫酸镁 对于慢性高血压合并子痫前期的妇女 若妊娠 37周者 则建议其终止妊娠 若妊娠 37周 但无严重病变且母胎情况稳定 则可在