妊娠高血压疾病aPPT课件.ppt

妊娠特有疾病 2 妊娠特有疾病 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期糖尿病 妊娠剧吐 第一节妊娠期高血压疾病 Hypertensivedisordersinpregnancy 主要表现为高血压 较重者出现蛋白尿严重时发生抽搐死亡 妊娠期高血压疾病衍变 我国孕产妇五大死因 产后出血 妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病 产褥感染 羊水栓塞 高危因素 年龄过大 40岁 子痫前期家族病史 子痫前期病史 初次产检时BMI 35Kg m2 抗磷脂抗体阳性 多胎妊娠 高血压 首次妊娠 慢性肾炎 妊娠间隔 10年 糖尿病 早期血压 130mmHg或舒张压 80mmHg 病因 1 1 子宫螺旋小动脉重铸不足滋养细胞浸润过浅蜕膜层血管重铸胎盘浅着床胎盘灌注减少子痫前期表现 2 炎症免疫过度激活母胎界面局部 母体全身炎症免疫反应过激母体对胚胎的免疫耐受降低子痫前期 病因 2 胎盘蜕膜氧自由基过氧化脂质毒性物质和炎性介质肿瘤坏死因子白细胞介素 6极低密度脂蛋白血管内皮细胞受损收缩因子血栓素A2 TXA2 舒张因子前列环素 PGI2 一氧化氮 NO 内皮素 ET 收缩和舒张因子比例失调血压升高 血管内皮细胞受损激活血小板因子及凝血因子加重高凝状态 病因 3 3 血管内皮细胞受损 9 4 遗传因素 5 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 病因 4 两阶段学说 子宫螺旋小动脉重铸障碍胎盘缺血缺氧胎盘因子 胎盘因子炎症反应激活及内皮损伤子痫子痫前期症状 发病机制 11 全身小血管痉挛内皮损伤及局部缺血 病理生理改变 12 脑肾肝心血管血液内分泌子宫胎盘血流灌注 对母子的影响 13 分类与临床表现 1 妊娠期高血压 子痫前期 轻及重度 子痫 慢性高血压并子痫前期 妊娠合并慢性高血压 妊娠期高血压疾病 14 妊娠期高血压 gestationalhypertension BP 140 90mmHg为妊娠期首次出现并在产后12周恢复正常尿蛋白阴性可伴有上腹部不适或血小板减少产后方可确诊 分类与临床表现 2 15 轻度 妊娠20周后出现BP 140 90mmHg尿蛋白 或 300mg 24h可伴有上腹不适头痛 子痫前期 Pre eclampsia 分类与临床表现 3 重度子痫前期 BP 160mmHg和或舒张压 160mmHg 尿蛋白 5 0g 24h或随机尿蛋白 持续性头痛视物模糊 持续性上腹部不适 肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝功能异常 ALT或AST升高 肾功能异常 少尿 24小时尿 400ml 17ml h 血肌酐 106 mol L 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液 血液系统异常 血小板持续下降并低于联100 109 L 血管内溶血贫血黄疸或血LDH升 心力衰竭肺水肿 胎儿宫内生长受限或羊水过少 早发型 34周以前发病 17 子痫 eclampsia 分类与临床表现 4 典型表现 眼球固定 瞳孔放大 瞬即头向一侧扭转 牙关紧闭 继而口角及面部肌肉开始颤动 全身及四肢肌肉强直 双手紧握 双臂直伸 迅速发生强烈的抽动 抽搐时呼吸暂停 面变青紫 约1分钟左右抽搐幅度渐减 全身肌肉松懈 随之深长的鼾音吸气后而恢复呼吸子痫分类产前 多见 产时产后 18 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板 100 109 L 慢性高血压并子痫前期 pre eclampsiasuperimposeduponchronichypertension 分类与临床表现 5 19 妊娠合并慢性高血压 chronichypertension 孕前或孕20周前舒张压 90mmHg 妊娠期无加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 分类与临床表现 6 20 1 病史2 高血压3 尿蛋白4 辅助检查 诊断 辅助检查1 妊娠高血压 血常规尿常规肝功能血脂肾功尿酸凝血功能心电图胎心监测B超 胎儿羊水胎盘 子痫前期及子痫 增加下列项目 眼底部分活化凝血活酶时间血纤维蛋白原凝血系列 凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原降解产物D 二聚体3P试验 B超 肝胆胰脾肾等电解质动脉血气分析心脏彩超及心功能脐动脉血流指数子宫动脉血流头颅CTMRI 辅助检查2 23 鉴别诊断 本病应与妊娠合并慢性肾炎鉴别 过去史现在史尿液检查眼底 子痫应与癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗昏迷等鉴别 过去史神经系统变化脑积液CT血生化 妊娠高血压疾病妊娠合并慢性肾炎过去史以往无高血压病史非孕时有急性肾炎史现病史妊娠20W后发病多为年轻第一胎孕前或孕早期发病高血压一般 200 120mmHg疾病早期可有或无高血压常伴自觉症状晚期多有高血压水肿常有不同程度水肿水肿明显眼底小A痉挛视网膜水肿A硬化屈曲动静脉压迹视网膜棉絮状渗出或出血尿蛋白量不定一般无管型尿中蛋白多持续红细胞可有可无常有各种管型血液尿酸增多血浆蛋白 尿素氮胆固醇 产后随诊逐渐恢复正常减轻至孕前恢复 25 高危因素 生化指标 物理指标 子宫动脉血流波动力指数联合指标 预测 26 适当锻练合理休息 合理饮食 补钙 阿斯匹林抗凝治疗 预防 27 治疗 1 控制病情目的延长孕周确保母儿安全 原则 休息镇静解痉有指征地降压利尿适时终止妊娠 一 评估监测 1 基本检查自觉症状血压体重三大常规尿量胎动2 孕妇特殊检查眼底凝血功能心肝肾功能血脂尿酸电解质3 胎儿特殊检查B超胎心监护脐血流 二 一般治疗 1 在家或住院治疗2 休息及体位3 睡眠时间 29 子痫前期 解痉 镇静 降压 有指征利尿 治疗 2 适时终止妊娠 30 指征 24小时尿蛋白 5g 轻度FGR 胎儿情况良好 彩超示无舒张期脐动脉血反流 重度子痫前期经治疗后好转 无症状 实验室检查示胎儿缺氧经治疗好转 早发型重度子痫前期期待治疗 31 子痫处理 原则 控制抽搐纠正酸中毒控制血压控制抽搐后终止妊娠 控制抽搐降低颅内压硫酸镁安定或冬眠I号甘露醇或速尿 降压药舒张压 110mmHg 纠正酸中毒面罩吸氧碳酸氢钠 终止妊娠多为手术结束妊娠 加强护理保持安静避免声光刺激防止受伤 严密观察防治并发症心衰脑出血肺水肿HELLPDIC肾衰 产后处理 继续用硫酸镁24 48小时BP 160 110mmHg继续降压哺乳时降压药物应用 禁用一些药物 ACEIARB 注意产后出血注意重要器官功能恢复 1 病理生理变化 2 子痫前期诊断标准 3 子痫前期治疗原则 4 应用硫酸镁注意事项 思考题 34 心静自然凉 36 浓缩尿 37 解痉 硫酸镁 首选 机理 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断N M传导 抑制内皮素生成 降低机体对血管紧张素反应 阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力 改善氧代谢指征 控制子痫防再抽搐 防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药防抽搐方案25 硫酸镁20ml25 硫酸镁60ml5 葡萄糖100ml静滴10 葡萄糖1000ml静滴 30分钟用完 1 2g h 毒性血镁离子浓度 0 75 1mmol L血镁离子治疗浓度 1 8 3 0mmol L血镁离子中毒浓度 3 5mmol L 38 应用硫酸镁条件 呼吸 16次 分 尿量 17ml h或 400ml 24h 膝反射存在 备解毒药 10 葡萄糖酸钙10ml中毒表现 膝反射减弱或消失 全身肌张力减退 呼吸困难 呼吸肌麻痹 呼吸停止 心脏停搏血镁离子浓度 3 5mmol L 膝反射消失血镁离子浓度 5mmol L 呼吸抑制血镁离子浓度 7 5mmol L 心跳停止 39 镇静 西地泮作用 镇静抗惊厥肌松注意 用药速度及间隔冬眠药物 冬眠合剂 哌替喧氯丙嗪异丙嗪 作用 广泛抑制神经系统解痉降压控制子痫注意 分娩前4小时禁用防体位性低血压其它药物 苯巴比妥钠 40 有指征利尿 指征 全身性水肿肺水肿脑水肿肾功能不全急性心力衰竭药物 呋噻米甘露醇 渗透性利尿剂 主要用于脑水肿 心衰或潜在心衰禁用 注意 严重低蛋白血症先补充白蛋白再用利尿剂效果较好 41 适时终止妊娠 指征 1 妊娠期高血压 轻度子痫前期可等待至足月2 重度子痫前期 妊娠 26周病情不稳定 26 28周据母胎及当地诊治能力决定 28 34周病情不稳定 积极治疗24 48小时仍加重 促胎肺成熟后终止 如病情稳定可考虑期待 妊娠 34周 胎儿成熟考虑终止 妊娠 37周3 子痫控制2小时后 方式 引产 病情控制理想人工破膜 静滴催产素宫颈条件成熟 剖宫产 产科指征宫颈条件不成熟引产失败胎儿窘迫胎盘功能减退 病例 第三胎 疤痕子宫 宫内妊娠30周 血压升高二周来诊 BP180 120mmHg 尿蛋白 伴头痛 眼花 当地医院考虑重度子痫前期给予硫酸镁解痉 降压及冬一号半量肌注后转来本院治疗 二年前因同样病史孕34周行剖宫产术 来院血压140 90mmHg 自觉症状稍好转 但自觉胎动较用药前明显减弱 急行B超示脐血舒张期断流 胎监示胎心120次 分 无明显胎动 基线平直 二小时后胎心音消失 死胎原因 如何避免 病例 38岁 第二胎孕38周双下肢水肿伴头痛二天 2年前因胎盘早剥行剖宫产术 BP165 110mmHg 尿蛋白 血白蛋白25g L Hb60g L 入院诊断 1 G2P1G38周2 重度子痫前期3 重度贫血入院后除给予硫酸镁解痉外 上午给予输全血400ml 下午输白蛋白10g 纠正低蛋白血症及贫血 白蛋白刚输注完毕 孕妇出现胸闷 呼吸困难 不能平卧 问 1 现病人出现什么情况 2 出现这些症状原因 3 如何防治 生化指标 可溶性酪氨酸酶 sFlt 1 升高者子痫发生率升高水平5 6倍胎盘生长因子 PLGF 对于子痫前预测敏感性特异度较高胎盘蛋白质13 可作为早发子痫前期危险评估合理标志可溶性能内皮因子 sEng 在子痫前期临床症状出现前2 3月水平即已升高 预测敏感性 联合指标 分子标志物间联合sFlt 1 可溶性酪氨酸激酶 PIGF 胎盘生长因子 10 5周内可