右室心肌梗死的诊治进展ediionPPT课件.ppt

右心室梗死的诊断与治疗 09级硕士研究生 2019 12 31 1 概述 右心室心肌梗死 RightventricularMyocardiacinfarction 是一种特殊类型的心肌梗死1931年由Sanders在1931年首次报道1974年由Cohn等人报道经典临床病例 SandersAO AmHeartJ1931 6 820e3 CohnJNetal AmJCardiol1974 33 209e14 2019 12 31 2 尸检中发现 因急性下壁心梗死亡的病例中有14 60 右室心梗非侵入性的研究显示 50 急性下壁心梗及 10 急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障碍孤立的右室心梗较低 占所有心梗病例的不到3 KinchJW RyanTJ NEnglJMed1994 330 1211e17 IsnerJM RobertsWC AmJCardiol1978 42 885e94 LloydEAetal AmJCardiol1981 48 1016e22 GoldsteinJA ProgCardiovascDis1998 40 325e41 AndersenHR etalJAmCollCardiol1987 10 1223e32 ChockalingamA etal Angiology2005 56 371e6 2019 12 31 3 右心室解剖 RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形RV和LV的心输出量相同 但前者肌重仅为后者的六分之一 并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一 因此RV仅完成每搏作功的四分之一 Dell ItaliaLJ Therightventricle anatomy physiology andclinicalimportance CurrProblCardiol1991 16 653e720 2019 12 31 4 右室的血供 2019 12 31 5 右室的血供 2019 12 31 6 右室的血供 右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源 圆锥支动脉供血于RV流出道锐缘支动脉供血于RV外侧壁后降支动脉供血于RV后壁和室间隔 Farrer BrownG Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart BrHeartJ1968 30 679e86 2019 12 31 7 右室的血供 右圆锥动脉窦房结动脉锐缘支后降支房室结支左室后支 2019 12 31 8 右室的血供 左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁 左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能 Farrer BrownG Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart BrHeartJ1968 30 679e86 2019 12 31 9 右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管 而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关 RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致 左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死 右室的血供 2019 12 31 10 右室梗死的病理生理 急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高 左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点 2019 12 31 11 右室梗死的病理生理 2019 12 31 12 常见并发症 心律失常 房颤 高度 完全性房室传导阻滞 室性心律失常的发生率在RVI患者中可能也是增高的 室间隔穿孔 在RVI合并室间隔后部透壁性梗死的患者中可能发生 2019 12 31 13 常见并发症 休克 单纯RVI时甚少见 但为最严重的并发症 若得不到及时有效治疗病死率可高达100 其它 包括三尖瓣返流 心包炎 当患者有吸氧不能纠正的顽固性缺氧状态时 应疑及RVI合并卵圆孔开放 2019 12 31 14 右室心梗的诊断 临床表现体征辅助检查心电图胸片心脏超声同位素心室造影 Radionuclideangiography 心脏磁共振cardiacMRI CMR MSCT multislicecardiacCT 2019 12 31 15 临床表现 表现有严重的低心排血量 心源性休克者约占 高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者心源性休克 库氏征阳性或颈静脉怒张 肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征 2019 12 31 16 临床表现 发病表现 胃肠型 无胸痛或以腹部不适为首发 脑功能障碍型 可以晕厥为首发症状 低血压或休克型 不明原因低血压或休克 心律失常型 心动过缓型心律失常 无痛型 多以60岁以上老年人居多 2019 12 31 17 体征 急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现低血压颈静脉压升高或库氏征阳性双肺听诊清晰特异性95 敏感性25 Dell ItaliaLJetal AnnInternMed1983 99 608e11 2019 12 31 18 体征 奇脉库氏 Kussmaul 征吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力 致静脉压增高 吸气时颈静脉明显扩张如果并发室间隔穿孔 可闻及全收缩期杂音 提示可能导致严重的血流动力学改变 CintronGBetal AmJCardiol1981 47 224e7 HajiSA MovahedA ClinCardiol2000 23 473e82 KakourosN BreckerSJD CardiacInterventionsToday 2009 43e9 2019 12 31 20 血流动力学相关表现 RightAtriumPressure RAP 10mmHgRAP PCWP 0 86特异性97 Lopez SendonJetal AmJCardiol1985 56 486e7 2019 12 31 21 心电图检查 下壁心梗患者 建议常规加做镜像导联V3R到V6R出现ST段抬高或Q波 ErhardtLRetal AmHeartJ1976 91 571e6 BraatSHetal HeartJ1983 49 368e72 YoshinoHetal AmHeartJ1998 135 689e95 2019 12 31 22 急性下壁心梗合并右室心梗 2019 12 31 23 TurhanHetal AnnNoninvasiveElectrocardiol2003 8 185e8 RashduniDLetal NJMed2003 100 35e7 MittalSRetal IntJCardiol1997 60 321e3 VeroudenNJetal Europace2009 11 1517e21 OwensCGetal JElectrocardiol2004 Suppl37 223e32 2019 12 31 24 ST段抬高与梗死后右室EF值下降 主要并发症的发生 院内死亡率有明确相关 ShirakiHetal CircJ2010 74 148e55 2019 12 31 25 超声心动图 二维超声可评价右室功能 室壁运动异常 瓣膜损伤及左室功能右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍室间隔的运动异常三尖瓣反流 O RourkeRAetal CurrProblCardiol2004 29 6e47 MattioliAVetal JUltrasoundMed2000 19 831e6 YilmazMetalHeartVessels2003 18 112e16 2019 12 31 26 组织多普勒 右室收缩期应变率 systolicstrain 与右室射血分数有关右室心梗患者收缩期应变率下降 UrheimSetal AmJCardiol2005 96 1173e8 AntoniMLetal CircCardiovascImag2010 3 264e71 2019 12 31 27 同位素心室造影技术 主要用于评价右室收缩末期 舒张末期的容积 射血分数 可见心室增大 室壁运动异常已逐渐被CMR所取代 KjaerAetal ClinPhysiolFunctImaging2005 25 344e9 2019 12 31 28 其他检查手段CMRMSCT 2019 12 31 29 RVMI分级 I级 RV后壁梗死面积小于50 级 梗死面积有限 但没有超过后壁的50 级 后壁梗死 但没有超过前侧壁的50 级 RV后壁梗死并且超过前侧壁的50 2019 12 31 30 右室心梗的治疗 NicholaosKakouros PostgradMedJ2010 86 719 728 2019 12 31 31 右室心梗的治疗 早期再灌注治疗 2019 12 31 32 右室心梗的治疗 NicholaosKakouros PostgradMedJ2010 86 719 728 2019 12 31 33 右室心梗的治疗 扩容低右 代血浆 生理盐水等合并下述情况时 不宜进行 同时合并广泛左心室心肌梗死 既往有心肌梗死史 高龄 合并严重瓣膜病 2019