重症脑卒中患者的呼吸监护.doc

重症脑卒中患者的呼吸监护?34?一JournalofNursingScienceOct.2008Vo1.23No.19(GeneralMedicine)重症脑卒中患者的呼吸监护范湘鸿,朱文芳,郑小茹IntensiveCareofRespirationforPatientswithSevereStroke/FANXianghong.ZHUWe,z厂nng,ZHENGXinDr”摘要:168例重症脑卒中患者呼吸类型呈现中枢性病理呼吸形态和睡眠呼吸障碍两大类.前者表现为深大呼吸,中枢神经过度呼吸,长吸气呼吸,丛集性呼吸,潮式呼吸,共济失调式呼吸,下颌呼吸;后者表现为阻塞性,中枢性,混合性呼吸3种形式.在综合治疗的基础上,加强常规监测及护理.做好有创和无创呼吸支持的护理.结果168例患者在ICU住院342(17.09.4)d,136例病情稳定转入康复科.6例自动出院.26例救治无效死亡.提出加强呼吸监测.保持呼吸道通畅,给予有效的呼吸支持.采取综合措施防治肺部感染是重症脑卒中患者抢救成功的关键.关键词:重症脑卒中;呼吸监护;呼吸形态;呼吸支持;护理中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:10014152(2008)l9003403脑卒中是威胁老年人健康的主要疾病之一.重症脑卒中患者发病危急,病情重,存在不同程度的意识障碍,呕吐,吞咽困难等,常伴有多种基础病,抵抗力低,易致肺部感染1.肺部感染是造成脑卒中患者死亡的主要原因之一.脑卒中还可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发肺部疾病而致呼吸衰竭.因此,加强患者的呼吸形态观察和护理,给予有效的呼吸支持和防止呼吸系统感染,对于患者的预后意义重大.1临床资料1.1一般资料2006年l0月至2008年5月我院神经内科ICU收治的急性重症脑卒中患者l68例,男102例,女66例,年龄6595(69.47.8)岁.脑梗死102例,脑出血66例,均经头颅CT和/或MRI证实,并符合第四届全国脑血管病会议的急性重症脑卒中诊断标准2.均有血压,心率,呼吸,神志,瞳孔等生命体征改变,其中意识障碍88例(昏迷42例);均有头痛,呕吐,吞咽困难,肢体瘫痪,大小便失禁等表现;并并存糖尿病,高血压,房颤,风湿性心脏病,肺炎等疾病中的l3种.1.2主要治疗措施控制脑水肿.给予甘露醇脱水,降低颅内压,预防脑疝形成;CT显示有明显中线结构移位的基底核出血者,行颅内血肿穿刺抽吸引流术清除血肿,降低颅内压.控制颅内压在20cmHO以下,脑灌注压在70mmHg以上.密切观察患者神志,瞳孔及生命体征变化,观察患者呕吐,抽搐情况.采取综合治疗方案控制并存疾病.监测血糖,降血脂;急性脑梗死患者行抗血小板聚集,降纤,抗栓等治疗,同时应用自由基清除剂,能量合剂及脑保护剂等促进脑功能复苏.保持呼吸道通畅,维持有效通气.严重中枢性病理呼吸形态者及严重睡眠呼吸暂停导致低氧血症,高碳酸血症者,及时应用呼吸兴奋作者单位:武汉大学人民医院医疗部(湖北武汉,430060)范湘鸿(1961一),女,硕士,副主任护师,副教授,副主任,武汉大学HOPE护理学院院长助理收稿:20080602;修回:20080714药物,以增加呼吸中枢的驱动力.1.3结果本组病例在ICU住院342(17.09.4)d,136例病情稳定转入康复科,6例自动出院,26例救治无效死亡.2呼吸监护2.1呼吸形态的观察采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的Hypervisorm型中心监护系统,重点监测患者的呼吸运动,脉搏,心率,血压,Spoz.本组病例主要表现为中枢性病理呼吸形态和睡眠呼吸障碍.2.1.1中枢性病理呼吸形态呼吸中枢分布在大脑皮层,间脑,脑桥,延髓和脊髓等部位.任何呼吸中枢部位的损伤均可出现中枢性病理呼吸形态,常为脑部病变严重的表现,是十分危急的信号.本组46例出现中枢性病理呼吸形态,表现为:深大呼吸.呼吸深大,急促,频率2035次/min,呼吸波型陡直,可有宽窄不一的平台,提示有严重的代谢性酸中毒;颅内压升高时,机械性刺激也可直接影响呼吸中枢引起深大呼吸.过度呼吸.呼吸频率达3O70次/min,可引起呼吸性碱中毒.由于过度换气导致PaCO降低,呼吸中枢受抑制,呼吸由深快转为快浅,短促,甚至呈间断叹息样呼吸,提示预后不良,常由于中脑被盖部,桥脑上部受损所致.长吸气呼吸.充分吸气后,呼吸暂停23S后呼气,为脑桥头端被盖部损害所致.丛集性呼吸.连续45次不规则呼吸后出现呼吸暂停,提示脑桥尾端被盖部受损.潮式呼吸.随呼吸运动的加深加快,呼吸波型由窄小逐渐变宽大,SpO.由低渐高,达到高峰后呼吸波型逐渐变小至出现一近似直线的呼吸暂停,SpO随之降至最低,呈周期性出现,每个周期约45S至3min.常为大脑半球深部或间脑受损所致.共济失调式呼吸.呼吸频率和幅度极不规则,频率在l2次/min以下,间有不规则的呼吸暂停,为延髓,桥延交界处受损所致,常见于濒死期.下颌呼吸.也称下颌运动样呼吸.患者的呼吸缓慢而表浅,往往仅出现下颌的张口运动,犹如鱼离水之后的张口,是呼吸中枢功能衰竭的护理学杂志2008年10月第23卷第19期(综合版)表现.患者同时有生命垂危的各种表现,一旦发生则预示呼吸即将停止.2.1.2睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍可分为阻塞性,中枢性,混合性3种,与脑卒中有很高的并发率,可达7O9/5959/5.本组32例并发睡眠呼吸障碍(均经床边多导睡眠呼吸监测证实).呼吸暂停时胸腹式运动均消失,为中枢性睡眠呼吸障碍,病变部位在呼吸中枢(25例);如呼吸暂停时胸腹运动仍存在为阻塞性睡眠呼吸障碍,多由上呼吸道阻塞如鼻,咽,舌,喉等部位呼吸道阻塞导致(5例);中枢性和阻塞性两者皆有则为混合性睡眠呼吸障碍(2例).阻塞性睡眠呼吸障碍发生的机制可能是中枢神经障碍引起咽喉部肌肉功能失调,张力低下或肌肉僵硬所致;幕下脑卒中因影响了脑干,使支配咽喉和上气道肌肉的脑干运动中枢受累,也可发生阻塞性睡眠呼吸障碍.中枢性睡眠呼吸障碍病变部位主要在呼吸中枢,造成呼吸中枢的驱动力不够;对外界的刺激反应性降低;对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制不稳定.2.2护理措施2.2.1常规监测及护理严密观察神志,瞳孔,生命体征变化及头痛,呕吐等病情变化,及时发现脑疝前兆;严密观察患者的呼吸频率,呼吸<6次/min或呼吸>35次/min,均提示呼吸功能障碍.观察患者的呼吸方式,胸腹式呼吸是否同步,呼吸节律,幅度,呼吸音的改变.注意双肺听诊,以了解肺的呼吸功能,尽早发现异常呼吸情况.防止误吸.由于重症脑卒中患者常处于昏迷状态,舌根肌肉松弛,易引起舌后坠堵塞咽喉部影响呼吸,加之患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失,不能主动排除呼吸道分泌物,呕吐物,易误吸人气道引起肺通气功能障碍,造成脑缺氧和肺部感染,因此予侧卧位,以防舌后坠并有利于咽喉,口腔分泌物引流及防止呕吐物误人气管.有效排痰,改善肺通气功能.双手呈杯状,贴于患者肺部,以手腕的力量从肺底自下而上,由外向内叩击背部,叩击频率为120180次/min,23次/d,每次58min.翻身叩背后使用排痰机排痰,排痰机震荡胸壁,叩击头在患者胸壁上震动,方向是由外向内,由下而上,最后负压吸引清除痰液.规范化叩肺排痰流程,在药物治疗的基础上强化物理排痰,缩短了下呼吸道感染的病程.对于坠积性肺炎早期行气管切开,纤支镜吸痰,并辅以物理排痰措施,以改善肺功能.本组4例坠积性肺炎人院时SpO.0.78,经采取上述措施,均痊愈.2.2.2有创呼吸支持的护理本组27例行有创呼吸支持.监测呼吸机性能.如声音,节律等,发现异常及时调整;观察呼吸机工作参数是否正常,如潮气量,吸呼比,呼吸频率,气道压力,吸氧浓度等,根据病情保持各项参数在正常范围.在使用呼吸机前,后?35?30min和改变呼吸机参数后30min,以及每天常规抽血做血气分析,结果作为调整潮气量,吸氧浓度,吸呼比等参数的依据,使PaO.和PaCO.保持在正常水平.有效吸痰.利用呼吸机上的呼吸波形指导吸痰,当呼吸道有分泌物蓄积在不同位置,不同量时,呼吸波形有特征性变化,如吸痰后呼吸波形高,低拐点压力较吸痰前降低.分析呼吸波形的变化,可作为临床呼吸道护理管理,清除分泌物的客观质量指标.密切观察患者的神志,面色以及胸腹部起伏情况,发现异常及时寻找原因排除.特别要注意气道压力变化,如气道压过高应警惕是否有痰块梗阻大气道,大片肺不张,张力性气胸发生.密切观察胸廓活动度,听诊双肺呼吸音是否对称.控制医源性呼吸道感染.患者由于脑功能严重受损,下丘脑垂体靶腺轴激素分泌失衡致使脑病理变化加重,病情进展易出现应激反应,并发感染特别是下呼吸道感染;气管切开,气管插管等治疗措施使上呼吸道屏障功能丧失,呼吸道感染概率增大.因此,应保持环境洁净:每日定时开窗通风,每天拖地3次,紫外线消毒2次,持续使用层流设备,净化病室空气;定期做空气培养;限制探视,及时处理患者排泄物.对人工气道,使用人工鼻(热湿交换)患者行气道湿化;加强口腔护理;吸痰严格无菌操作,吸痰用具专用;呼吸机管道,雾化吸人器使用前严格消毒,防止吸人的气体或药物被细菌污染,以降低感染率.2.2.3无创呼吸支持的护理对睡眠呼吸障碍患者,给予持续鼻导管或面罩吸氧,根据SpO.调节氧流量26L/min.如患者出现中枢性过度呼吸,由于过度换气,可能会出现呼吸性碱中毒,应采用面罩低流量给氧(12L/min),以改善呼吸性碱中毒状况.无创双水平气道内正压通气(BiPAP).BiPAPS/T模式可显着改善患者睡眠障碍和低氧血症,S/T切换可以消除与呼吸调节功能障碍有关的中枢性和混合性呼吸暂停;BiPAP分另对呼气相和吸气相提供不同水平的辅助正压,防止睡眠时气道塌陷,缓解内生负压对气道的关闭作用;通过胸壁及迷走神经传人及其反射作用,促使气道开放,是治疗重度睡眠呼吸暂停的首选治疗措施之一.本组8例伴有中枢性和混合性呼吸暂停的患者设定为S/T模式,6例脑梗死患者人院1周内行BiPAP治疗,2例脑出血经头颅CT,MRI证实血液吸收后行BiPAP治疗,结果SpO.均保持在0.94以上,呼吸暂停时间缩短了1529S.早期使用能达到利用最低能量消耗获得最大呼吸功能支持的作用,以有效提高SpO.,偿还氧债使脑缺氧环节有效阻断,使患者顺利渡过脑水肿高峰;并避免了由于呼吸衰竭引起的脑缺氧所致继发性脑损害的发生.32例睡眠呼吸障碍患者中9例症状较轻者,夜间睡眠予侧卧位,吸氧,流量12L/min;15例中度患者经鼻持续气道正压通气;8例重症者使用面罩?36?JournalofNursingScienceOct.2008Vo1.23No.19(GeneralMedicine)BiPAP治疗,均未发生夜间呼吸骤停.综上所述,在重症脑卒中患者的监护中,加强呼吸形态的监测,保持呼吸道通畅,及时有效排痰,给予有效的呼吸支持,做好机械通气的监护,采取综合措施防治肺部感染是急性重症脑卒中患者抢救成功的关键.参考文献:,Eli朱士俊.现代医院感染学M.北京:人民军医出版社,1998:89-104.2王新德.各类脑血管疾病诊断要点J.中华神经科杂志,1996,2O(6):379380.3王志,杨永德,苑之明,等.脑卒中与睡眠呼吸暂停综合征相关性研究J.中国康复理论与实践,2000.3(6):l12-114.4NEAUJP,PAQUEREAUJ,MEURICEJC,eta1.Strokeandsleepapnoea:causeorconsequence?J.SleepMedRev,2002,6(6):457469.5DYKENME,S()MERSVK.YAMADAT,eta1.InvestigatingtherelationshipbetweenstrokeandobstrucrivesleepapneaEJ.Stroke.1996.27(3):401-407.6钟洁,张广军,樊欣.双手叩肺法用于重症脑卒中并发下呼吸道感染患者排痰J.护理学杂志,2006.21(17):1617.7李玉华,杜叶平,徐跃.呼吸波形监测在清理呼吸道分泌物中的应用研究J.护理学杂志,2008,23(1):5354.8彭小琼.邓小玲.老年急性重症卒中并发急性肺损伤的护理J.护理学杂志,2006,21(13):4143.9钟艳.机械通气患者在脱机锻炼中使用人工鼻湿化的护理4O例J.中国实用护理杂志,2004,2O(5):1314.(本文编辑王菊香)深静脉留置透析导管患者置管并发症原因分析及护理鄢建军,童辉,韩敏,刘蔚,徐钢,刘慎微RiskFactorsforCatheter-relatedComplicationsbyLong-termIndwellingDialysisCatheterviaDeepVeinandNursingCareYANJiann,TONGHui,HANMin,LjUWe,XUGang,LjUShenwei摘要:回顾性分析89倒血液透析患者长期深静脉双腔透析导管的使用及并发症发生情况.结果患者导管平均使用时间为(17.3士12.5)个月.89倒患者中发生隧道渗血2例(2.2;导管位置不良4例(4.5);导管相关性感染17例(19.1),其中细茵感染12例,真茵感染5例;导管内血栓形成6例(6.7),上腔静脉血栓形成1例(1.1);导管cuff脱落3例(3.4%).提出护理上应严密观察伤口敷料情况.严格无茵操作.使用正确的封管方法和封管剂量,督促患者遵医服药和定期复查,对预防,发现和处理并发症有重要意义.关键词:血液透析;深静脉置管;导管;并发症;护理中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:10014152(2008)190036一O2随着血液透析技术的不断提高,维持性血液透析患者存活期也逐渐延长.由于部分患者的血管条件差,动静脉内瘘无法建立或者无法长期维持,老年人心功能也不耐受内瘘手术等因素,使这些患者的血管通路的建立和维持有一定困难1.带有涤纶环的深静脉长期透析导管在国外已成为建立长期血管通路极好的补充形式,但该导管长期放置的并发症较多4,是威胁血透患者生存及导致置管失败的重要原因之一.笔者分析了本院89例长期深静脉留置透析导管患者相关并发症及防治的临床资料,为更好地护理长期留置导管提供参考.1临床资料1.1一般资料选择我院2002年1O月至2007年3月所留置长期深静脉双腔透析导管的患者89例,男61