围手术期管理PPT课件.ppt

老年患者围术期管理 血糖 肾功 用药的关注 2019 12 31 1 病例 王XX 男 78岁主诉 反复腹痛1月 加重伴发热2天主要诊断 急性梗阻性化脓性胆管炎共存疾病 慢性肾功不全2型糖尿病高血压病3级 极高危 高血压心脏病心房纤颤脑梗死后遗症期 2019 12 31 2 老年综合评估 认知能力 时间 地点 人物定向力正常 MMSE评分 粗测视力 左眼 右眼视物模糊 可见指数 进食 进食无呛咳 咀嚼能力降低 睡眠 睡眠规律紊乱 无打鼾 情绪状况 情绪低落 有焦虑抑郁倾向 跌倒史 近1年来曾有跌倒病史 跌倒风险 双下肢活动受限 基础疾病 脑梗 视力下降 尿便失禁 有 便秘 大便3 5天一次 应用通便药物后2天一次 功能状态 体力状况 可步行10米 可上1层楼 ADL IADL 营养风险 有 谵妄风险 有 2019 12 31 3 病例 王XX 男 78岁诊断 急性梗阻性化脓性胆管炎慢性肾功不全2型糖尿病高血压病3级 极高危 高血压心脏病心房纤颤脑梗死后遗症期重度营养不良伴营养不良高风险压疮高风险谵妄高风险多重用药栓塞高风险 2019 12 31 4 年龄 不良结果 Lubin 1993 Seymour 1999 在没有疾病的情况下 年龄不是危险因素 Dunlopetal 1993 APACHEIII AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation 47 的死亡率不同归因于疾病的严重程度 6 疾病类型 而仅1 与年龄有关 疾病谱和病情的异质性 青年与老年 要权衡获益与风险 如主动脉破裂 100 VS20 40 CGA围手术期有更多的内科问题需要评估和处理需要老年医学组与外科组合作 TOOOLDFORSURGERY 2019 12 31 5 人口老龄化手术的老年人日益增多常见的手术 髋骨骨折 白内障 CABG 胆囊切除 疝气修补等手术的目标 延长寿命 提高独立生活能力和生活质量 老年的手术治疗需求 2019 12 31 6 02 04 05 06 07 08 09 10 03 认知功能评估 用药评估及管理 营养状态评估 血栓与出血风险评估 精神状态评估 心脏功能评估 肺部并发症的风险评估 卒中风险评估 肾功能评估及管理 综合评估及管理内容 11 01 12 功能 体力状态和跌倒风险评估 虚弱状态评估 血糖的评估及管理 2019 12 31 7 围术期血糖管理 2019 12 31 8 手术对糖尿病的影响 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素非糖尿病患者血糖影响禁水 禁食肠道准备不恰当的降糖治疗 2019 12 31 9 围术期血糖管理 大约50 的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术 可能经历PTCA 胆石症 骨折 白内障 足部溃疡等不同类型手术 手术应激等造成血糖控制挑战 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 2019 12 31 10 1 对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta 分析 2 其中14个研究对死亡率进行评估 20个研究对低血糖发生率进行分析 3 比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况 围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析 2019 12 31 11 糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率 2019 12 31 12 糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率 2019 12 31 13 导致代谢紊乱和急慢性并发症 1 抵抗力下降 容易并发感染 2 组织修复能力差 影响伤口愈合 3 增加手术复杂性和手术并发症 增加手术风险 4 住院时间延长 费用增加 死亡率增高 5 血糖控制不佳对手术的影响 2019 12 31 14 手术前评估 病史回顾 糖尿病确诊日期症状 可能不典型治疗方案 包括药物 和 或胰岛素 的种类 剂量 使用时间特殊用药史 利尿剂激素中药免疫抑制剂年龄目前体重和曾经最大体重 BMI大于25kg m2 合并高危因素 高危手术 推荐查HbA1C住院史 包括手术和其他疾病LMP和生育史 仅对女性病人 过敏史DKA 严重低血糖 2019 12 31 15 手术前评估 实验室检查 糖尿病患者除监测空腹 三餐后 睡前血糖谱之外 推荐术前检测HbA1C 结果 7 者提示血糖控制满意 应当注意贫血 近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性 HbA1C 6 5 合并血糖升高者 提示应激性高血糖筛查引起围术期血糖波动的因素 糖皮质激素 生长抑素 缩血管药物 免疫抑制剂高血糖风险增加恶性肿瘤 心衰 肝肾功能不全 严重感染低血糖风险增加 2019 12 31 16 合并糖尿病高血糖危象 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性综合症 的患者推迟择期手术 血糖长期控制欠佳的患者 应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小 有无心血管疾病等糖尿病并发症 综合评估 选择最佳手术时机 糖化血红蛋白水平 8 5 者建议考虑推迟择期手术 以术前空腹血糖 10mmol L 随机或餐后2小时 12mmol L为宜 长期血糖控制良好 应激性血糖升高的患者可以行择期手术 1 3 2 手术时机 2019 12 31 17 1 控制高血糖 2 避免出现低血糖 围术期血糖监测和控制目标 2019 12 31 18 0 1 正常饮食的患者监测空腹 三餐后和睡前血糖 禁食患者每4 6小时监测一次血糖 0 2 术中1 2小时监测一次 重危患者 大手术或静脉输注胰岛素的患者 每30 60分钟测一次血糖 0 3 体外循环手术中 心脏停搏 降温复温期间血糖波动大 每15分钟监测一次 0 4 血糖 70mg dl 3 9mmol L 时每5 15分钟监测一次直至低血糖得到纠正 术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次 0 5 病情稳定的门诊手术患者 如手术时间 2小时 在入院后和离院前分别监测一次血糖 检测频率 2019 12 31 19 2型糖尿病降糖药物的作用靶点 20 DPP 4抑制剂选择性抑制DPP 4 可以升高内源性GLP 1和GIP的水平 2019 12 31 二代磺脲的特点与共性 21 第二代磺脲类药物仍不能纠正2型糖尿病特征性的早相胰岛素分泌缺陷达峰时间长 主要作用是增加后期的胰岛素分泌 这就增加了餐后后期和空腹低血糖的发生率2 以及为避免低血糖的加餐引起体重增加 格列喹酮 格列美脲 格列吡嗪 2019 12 31 肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24 48小时 无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药 磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖 术前最好停用24小时 术前口服降糖药的应用 2019 12 31 22 术前胰岛素的应用 入院前已使用胰岛素者 一般使用控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案 使用皮下埋置胰岛素泵的患者 保留胰岛素基础用量 考虑彻底停用原胰岛素方案指征 必要时静脉输注胰岛素1 手术时间长 术后当日仍无法进食的大手术2 术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗3 医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员 2019 12 31 23 老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前 空腹血糖须不低于4 5mmol l 加强术前血糖控制与监测 降低手术风险及术后并发症 老年人对血糖大幅度的波动反应较差 有时可无临床表现 老年人手术风险大 术后伤口愈合慢 并发症发生率高 老年糖尿病人的特点 2019 12 31 24 手术日血糖控制 注射胰岛素 接受胰岛素治疗的大手术患者 停用皮下胰岛素术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体 糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者 老年人糖胰比例个体化 病情稳定的非重症患者 皮下注射胰岛素 中国糖尿病防治指南 2019 12 31 25 围术期血糖控制目标 推荐正常饮食的患者控制餐前血糖 7 8mmol L 餐后血糖和随机血糖 10 0mmol L 禁食期间血 10 0mmol L 不建议过于严格的血糖控制 术中和术后血糖控制在7 8mmol L 10 0mmol L较为合适 在PACU过渡期间血糖达4 0mmol L 12 0mmol L范围可转回病房 术后ICU住院时间 3日的危重患者 推荐血糖目标值 8 4mmol L 血糖长期升高者围术期不宜下降过快 与高血糖相比 血糖波动时围术期死亡的风险更高 围绕术前基础水平 建立个体化目标 脑血管疾病患者对低血糖耐受差 目标值可放宽至 12 0mmol L 血糖最高不超过13 9mmol L 整形手术建议血糖目标适当降低至6 0mmol L 8 0mmol L以减少术后伤口感染 2019 12 31 26 小量微调 个体化用药 关注电解质 密切监测 避免发生低血糖 老年围术期胰岛素治疗核心 2019 12 31 27 低血糖 全麻镇静患者低血糖症状被掩盖 风险尤其高 2 8mmol L时出现认知功能障碍 脑损伤患者难以耐受5 6mmol L 以下的血糖水平 发生一次低血糖即可增加围术期死亡率 5 6mmol L 应重新评估 调整药物方案 血糖 3 9mmol L立即停用胰岛素 开始升血糖处理 警惕低血糖 2019 12 31 28 入院前使用胰岛素的患者在出院前1 2天恢复原有方案 饮食正常规律 器官功能稳定后恢复口服降糖药 出院前宣教 安排内分泌科随诊 门诊手术 术后监测直至除外低血糖风险可能回家 出院前准备 2019 12 31 29 围术期肾功能评估及管理 2019 12 31 30 围手术期急性肾功能衰竭 AcuteRenalFailure ARF 是一很严重的并发症 其严重性在于高达60 70 的死亡率 手术期间由于麻醉和手术操作的影响 加大了血流动力学不稳定的可能性 手术期间是重要器官最易遭受缺血打击的高峰时期 2019 12 31 31 肾功能不全病因和分类 肾后性 肾性 肾前性 2019 12 31 32 关键在于预防 2019 12 31 33 年龄 75岁CKD eGFR 60ml min 1 73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染造影剂 肾功能损害评估危险因素 2019 12 31 34 手术中容易发生缺血性肾损伤的病人 2019 12 31 35 推荐所有接受选择性检查 包括血管内使用含碘放射性对比剂 GFR 60ml min 1 73m2 GFRG3a G5 的患者 应当按照KDIGOAKI指南管理 包括 避免高渗对比剂 1B 使用最小的剂量 notgraded 使用前后停止潜在肾毒性药 1c 使用前 中和后用生理盐水充分水化 1A 使用后48 96小时测量GFR 1C 肾功能评估放射对比剂使用的注意事项 2019 12 31 36 肾功能评估1 AKI的定义与分期 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内Scr升高超过26 5 mol L 0 3mg dl Scr升高超过基线1 5倍 确认或推测7天内发生 尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 2019 12 31 38 MDRD公式 175 血肌酐 mg dl 1 154 年龄 0 203eGFR 1 212 黑人 0 742 女性 2009 04 18 39 肾功能评估2 CKD的诊断标准 以下任何一项出现 3月 1 肾脏损伤标记 1 白蛋白尿 AER 30mg 24h或ACR 30mg g 2 尿沉渣异常 3 肾小管病变导致电解质或其他异常 4 组织病理学异常 5 影像学发现的结构异常 6 肾移植病史2 GFR 60ml min 1 73m2 2012KDIGO 2019 12 31 39 肾功能评估AKI CKD AKD 2019 12 31 40 AKI或GFR的突然持续下降GFR20 HPCKD合并难治性高血压 需要4种或以上的药物持续血钾异常反复或迁延的肾结石遗传性肾脏病 需要肾脏科会诊或转诊的情况 2019 12 31 41 关注老年患者合理用药 2019 12 31 42 由于共病 老年人往往同服多种药物 多药应用与认知减弱 致残率和死亡率风险相关 且服药依从性也差 老年人对药物的精神心理因素影响更敏感 麻醉药 苯二氮卓类 抗胆碱药 抗组胺类 应十分谨慎 尽可能将术后谵妄风险降到最低 老年人 随着药物种类增加 药物不良反应风险也增加 导致住院患者增加 为何要对老人进行药物评估 2019 12 31 43 老年医学资质考核内容 2019 12 31 44 药效学增龄性变化 老年人对ADR敏感性 抗交感药扩血管药利尿药 2019 12 31 45 老年人药动学参数的影响因素 2019 12 31 46 老年人 药动学 药效学增龄性变化 多病共存 多药合用 老年人对ADR敏感性增高 药物 疾病 药物 药物相互作用 ADR已成为老年人发病及死亡的最重要原因之一 而且是可预防的原因 降低ADR发生已成为老年人药物治疗三大目标之一 提高生活质量延长生存期避免药物不良反应 2019 12 31 47 ADR是全球的一大公害 WHO 全球每年死亡病例中 1 3与ADR有关发展中国家ADR发生率10 20 药源性死亡占综合医院死亡的11 20 卫生部我国院内ADR发生概率20 30 超出27中传染病死亡总数的10倍以上 2019 12 31 48 A B C ADR比成年人高3倍 因ADR入院这5 30 成年人仅占3 占ADR死亡者51 老年人 老年人是ADR的主要受害者 2019 12 31 49 治病是药 致命也是药 ADR已成为威胁人类健康的主要杀手 警钟长鸣 药物安全问题值得关注 防治ADR已迫在眉睫 势在必行 应与防治疾病具有同等重要性 2019 12 31 50 美国ADE 致死1 不可预防 危及生命12 重度30 中度57 18 可预防 42 可预防 根据药物的属性 尽管ADR不能完全避免 但减少是完全可能的 2019 12 31 51 老年人用药存在典型问题 药物相互作用 2019 12 31 52 氯吡格雷 PPIs CYP2C19 3A4 PPIs选择上避免奥美拉唑 尽量选择泮托拉唑 老年人用药存在典型问题 药物相互作用 2019 12 31 53 Beers标准 1991年BeersM组织AGS相关专家制定了30种药物避免在老年人中使用 老年人潜在不适当药物 PIM 老年人使用后PIM的潜在风险 获益 弊 利 PIM是老年人ADR的高危药物 Beers标准进行了三次更新 2019 12 31 54 老年人用药存在典型问题 药物不良反应 TheAmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel AmericanGeriatricsSocietyUpdatedBeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults J JAmGeriatrSoc 2012 60 4 616 631 闫雪莲 新增修订版Beers标准 中华老年医学杂志2012 31 7 636 638 2019 12 31 55 AGS2012年Beers标准 2019 12 31 56 表1老年人避免使用的药物 2012AGSBeers标准 2019 12 31 57 2019 12 31 58 2019 12 31 59 2019 12 31 60 2019 12 31 61 2019 12 31 62 2019 12 31 63 表2患某些疾病的老年人避免使用的药物 2012AGSBeers标准 2019 12 31 64 2019 12 31 65 2019 12 31 66 通常能用于成年人的药物同样可用于老年人 只需在药物选择和剂量上进行调整 老年人由于生理和疾病的改变所致药动学和药效学的变化 能够用于成年人的药物不一定能用于老年人 Beers标准 老年人PIMADR高危药物 对老年人弊 利