妊娠期高血压疾病产后出血的防治——李小霞PPT课件.ppt

妊娠期高血压疾病产后出血的防治东莞市妇幼保健院产科李晓霞 妊娠期高血压疾 HDCP 妊娠及产褥期特发血压增高 引起多脏器功能障碍的疾病 表现为 妊娠 20周 血压高达140 90mmHg 两次血压间隔6小时以上尿蛋白或水肿严重可有头痛 眼花 胸闷甚至昏迷 抽搐 产后出血 PPH 是指胎儿娩出后24小时内生殖道出血量超过500ml 为产科严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2 3 定义 PPH状况 PPH是孕产妇死亡的首要原因HDCP居第五位 据我国妇幼卫生监测统计数据 PPH是孕产妇死亡的最主要原因 自2005年农村PPH孕产妇死因构成中所占比例有所下降 但城市下降不明显 PPH状况 PPH是广东省孕产妇死亡的首要原因 广东省1992年 2008年孕产妇死因构成比的变化 PPH状况 产后出血的独立高危因素 前置胎盘 胎盘粘连或植入 胎儿体重 妊娠期高血压疾病 影响产后出血的有关因素中妊娠并发症以妊娠期高血压疾病最多 产后出血的高危因素 产后出血的预测评分法 备注 总分 5分者 产后出血机会增多 7分者阳性预告值达100 妊娠期高血压疾病病情越重产后出血风险越高 产后出血的高危因素 宫缩乏力凝血功能障碍 产后出血原因 妊娠期高血压疾病发生产后出血的常见原因 胎盘早剥DICHELLP综合征急性肾功能衰竭脑血管意外妊高征性心脏病多器官功能衰竭 产后出血原因 妊娠期高血压疾病并发症与产后出血 与产后出血有关 其主要的病理生理变化为全身小血管痉挛 如子宫小动脉变性 坏死 子宫肌纤维水肿 可影响子宫收缩力 妊娠期高血压疾病产妇血管脆性增加 治疗所使用的镇静 解痉 降压药物 均有不同程度抑制子宫收缩的作用 重症患者如合并胎盘早剥 HELLP综合征等可导致凝血功能障碍 DIC 导致难以控制的大出血甚至患者死亡 产后出血原因 妊娠期高血压疾病易发生产后出血的可能原因 产后出血原因 妊娠期高血压疾病是诱发胎盘早剥的首要因素 血压高使胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛收缩或是急性小动脉粥样化 引起远端的毛细血管缺血坏死而破裂出血 血液流至底蜕膜层与胎盘之间 形成胎盘后血肿 从而进一步导致胎盘与子宫壁分离 形成胎盘早剥 血浆白蛋白水平降低可导致蜕膜水肿 使得其与子宫壁之间的黏附力减弱 使胎盘更易于从子宫壁剥离 从而发生胎盘早剥 产后出血原因 妊娠期高血压疾病与DIC 妊娠期高血压疾病患者全身小动脉痉挛性收缩 损伤血管内皮 导致凝血与纤溶的失衡 胎盘滋养细胞的肝素表达增强 出现慢性弥漫性血管内凝血 DIC 全身小动脉痉挛性收缩 还可以引起胎盘缺血缺氧 使大量的破碎绒毛进入母体循环 这种滋养细胞在经过肺循环时被溶解后可以释放出大量凝血活酶 而导致凝血功能的障碍 并发胎盘早剥 出血性休克等 则发展为急性DIC 产后出血原因 妊娠期高血压疾病与HELLP综合征 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症 以溶血 肝酶升高及血小板减少为特点 可并发肺水肿 胎盘早剥 产后出血 DIC 肾功能衰竭 肝破裂等 产后出血原因 产后出血与分娩方式 剖宫产在控制妊娠期高血压疾病的发展等方面起了重大作用 但剖宫产率绝对上升的同时 母亲相对危险性也增大 围生儿死亡率并未绝对下降 且重度妊娠高血压疾病剖宫产后2小时出血量及产后产妇感染率均明显高于阴道分娩 控制和治疗妊娠高血压疾病的手段越来越多 阴道分娩较剖宫产更具优越性 胎儿娩出后阴道多量流血失血性休克不同原因表现也不同 临床表现 主要临床表现 临床表现 无原因的胎心率改变 同时伴有临产先兆 子宫张力高 阴道持续少量流血 血性羊水 B超特征表现 胎盘后血肿 重度子痫前期患者伴严重低蛋白血症 蛋白尿 水肿 甚至有腹水 胎盘位于宫底宫角处且早孕时有不明原因阴道出血者 应高度警惕胎盘早剥可能性 妊娠期高血压疾病出现下列情况要考虑胎盘早剥 临床表现 DIC的临床表现 出血微血管栓塞引起脏器功能障碍循环功能障碍 休克微血管病性溶血性贫血实验室检查 血小板计数40 80ug ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P试验 可预测DIC不同阶段 临床表现 HELLP综合征的临床表现 临床症状不典型 表现多样化 主要表现为 不适感 90 右上腹部疼痛 65 恶心 呕吐 36 头痛 31 视觉异常 10 出血 9 及黄疸 5 等 90 有右上腹或上腹部肌紧张 轻压痛 部分患者有显著的体重增加和水肿 实验室检查 血管内溶血 肝酶升高 血小板减少 HELLP综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系 称重法或容积法通过监测血压 脉搏 呼吸 毛细血管再充盈 尿量和精神状态等判断失血量休克指数 休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5 用血红蛋白的变化估计失血量 血红蛋白每下降10g L失血400 500ml 临床表现 正确估计失血量的方法 监测生命体征等估计失血量 临床表现 休克指数与失血的关系 休克指数估计失血量 ml 占血容量 0 6 0 9 500 750 201 01000 150020 301 51500 250030 50 2 02500 3500 50 70除了出血量 出血速度也是反映病情轻重的主要指标 重症的情况包括 出血量 150ml min 3小时内出血超过血容量的50 24小时内出血超过全身血容量 孕末期血容量的计算公式为 非孕期体重 7 1 40 或非孕期体重 10 临床表现 处理原则 针对出血原因 迅速止血补充血容量 纠正休克防治感染 治疗 一般处理 应在寻找原因的同时进行一般处理 包括向有经验的助产士 产科上级医生 麻醉医生和血液科医生求助 通知血库和检验科 建立静脉双通道维持循环 积极补充血容量 进行呼吸管理 保持气道通畅 必要时给氧 监测出血量和生命体征 留置尿管 记尿量 进行基础的实验室检查 血常规 凝血功能检查和交叉配血试验 治疗 PPH处理流程 治疗 积极的第三产程处理 Activemanagementofthethirdstageoflabour AMTSL 可以减少2 3的产后出血量 且不会增加手法剥离胎盘的需要 积极处理第三产程是防止产后出血的关键 头位胎儿前肩娩出后 胎位异常胎儿全身娩出后 多胎妊娠最后一个胎儿娩出后 预防性应用缩宫素 胎儿娩出后 45 90s 及时钳夹并切断脐带 有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出 胎盘娩出后按摩子宫 治疗 治疗 AMTSL减少产后失血量及PPH发生AMTSL不增加胎盘残留的风险缩宫素是预防PPH的首选药物米索前列醇是较好的预防PPH的药物常规会阴侧切增加肛门括约肌的损伤及产后失血量 AMTSL循证医学证据 I A级证据 治疗 AMTSL循证医学证据 AMTSL能降低PPH风险 应该建议所有产妇应用 I A 胎儿前肩娩出后肌注缩宫素10IU 是阴道分娩预防PPH的首选措施 I A 静脉滴注缩宫素 20 40IU加1000ml液体 150ml 小时 是AMTSL较好的选择 I B 治疗 AMTSL循证医学证据 静脉注射缩宫素5 10IU 大于2分钟 可用于阴道分娩后PPH的预防 但不建议用于选择性剖宫产术 II B 麦角新碱用于PPH预防 但应作为无法获得缩宫素时的第二选择 其副作用较大 且会增加徒手剥离胎盘的风险 高血压患者禁用 I A 卡贝缩宫素100mg静脉注射用于选择性剖宫产术预防PPH 大于1分钟 I B 治疗 AMTSL循证医学证据 与持续性缩宫素静脉滴注相比 PPH高危因素阴道分娩孕妇应用卡贝缩宫素100mg肌注可减少子宫按摩的需要 I B 无缩宫素时 麦角新碱0 2mgIM 米索前列醇600 800mg口服 舌下含服 直肠给药 可作为阴道分娩的备选药物 II 1B 治疗 AMTSL循证医学证据 正常妊娠孕妇 无出血者 提前娩出胎盘 30 45分钟 并不能减少PPH的风险 II 2C 没有证据显示 在没有缩宫素应用的前提下 常规牵拉脐带能预防PPH的发生 II 1C 在徒手剥离胎盘前 可经脐静脉注射米索前列醇 800mg 或缩宫素 10 30IU II 2C 治疗 AMTSL循证医学证据 对于失血量的估计 临床医生应依据症状和体征去评估 而不是表面观察 III B 对于持续PPH的处理需多学科配合 在维持血流动力学稳定的同时进行出血原因的识别和处理 III C 所有产科急救单元应该常规检查PPH急救设备 II 2B 治疗 AMTSL循证医学证据 重组VII 应用不能作为常规的处理措施 II 3L 对于宫缩乏力PPH在其他治疗措施无效时 宫腔填塞是控制活动性出血的有效应急措施 III L 盆腔血管结扎 子宫压迫缝扎 子宫切除等外科手术治疗应该用于难治性PPH的处理 III B J 按摩子宫 Massage 缩宫素 Oxytocin 前列腺素 Prostaglandins 宫腔填塞纱布 Uterinepackaging 子宫动脉结扎 Arteryligation 子宫底压迫缝合 B LYnch 子宫动脉栓塞 Embolization 处理产后出血 特别是宫缩乏力引起的产后出血 要遵循先简单 后复杂 先无创 后有创的原则 处理PPH时须遵守的原则可总结为MOPPABE 治疗 腹壁按摩子宫底 腹部 阴道双手按摩子宫 治疗 子宫收缩乏力治疗 按摩子宫简单有效 缩宫素 oxytocin 及卡贝缩宫素 巧特欣 在按摩子宫的同时应用缩宫素 来自循证医学的证据显示 静脉注射缩宫素对严重PPH优于口服米索前列醇 因缩宫素有受体饱和 无限制加大用量效果不佳 反而出现副作用 故24h总量应控制在60U内 治疗 药物治疗 前列腺素类药物米索前列醇 口服 舌下含化 阴道和直肠给药 能大幅减低PPH及严重PPH 卡前列甲酯栓 舌下含化 直肠给药 欣母沛 宫体注射给药与肌注效果一致 具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用 故可用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血 研究表明其对产时及产后出血的预防作用优于缩宫素 具有方便 安全 快速等特点 不良反应 恶心 呕吐 治疗 药物治疗 益母草注射液 全子宫收缩药 能收缩子宫下段 直接作用于子宫平滑肌 无饱和现象 钙剂 对子宫收缩具有促进作用 有利于防治产后出血麦角新碱 垂体后叶素有升血压作用 禁用于妊娠期高血压疾病的产后出血 治疗 药物治疗 当PPH患者对子宫收缩剂无反应 产妇血流动力学稳定 则可使用保守手术治疗 包括 宫腔填塞 气囊压迫 子宫压迫缝扎 盆腔大血管结扎 髂内动脉和子宫动脉结扎 选择性动脉栓塞等 治疗 外科手术治疗 治疗 外科手术治疗 宫腔水囊填塞适用于阴道分娩后阴道出血多 治疗 外科手术治疗 宫腔内填塞 一种短暂有效的止血措施 对PPH高危因素者能有效减少产后出血的发生 治疗 外科手术治疗 子宫压迫缝合 成功率达75 治疗效果在B Lynch 改良B Lynch及其他子宫压迫缝扎术间无显著差异 推荐五步血管结扎法 A 单侧子宫动脉上行支结扎B 双侧子宫动脉上行支结扎C 子宫动脉下行支结扎D 单侧卵巢子宫血管吻合支结扎E 双侧卵巢子宫血管吻合支结扎 治疗 外科手术治疗 子宫动脉结扎 能使80 PPH患者迅速止血 治疗 外科手术治疗 子宫血管结扎步骤示意图 介入放射治疗治疗PPH成功率为86 经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉 注入明胶海绵 Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵 导管 治疗 外科手术治疗 子宫切除 严重PPH一旦保守治疗失败 应及时切除子宫抢救孕产妇生命 循证医学证据显示主动子宫切除优于被动子宫切除 治疗 外科手术治疗 子宫切除的指征目前没有公认的标准 国内学者推荐 严重的失血性休克 30分钟各种止血措施应用后仍持续出血出现DIC中央性前置胎盘 胎盘植入难以控制的出血 治疗 外科手术治疗 治疗 外科手术治疗 产科切除子宫之前要做到切除子宫是不是唯一的方法 切除子宫之前是否用过其他的保守方法 沟通 沟通 沟通 为什么 子宫切除后是不可逆的 产科子宫不能随便切 但该出手时要出手 子宫血管结扎 首选的保守手术 低置胎盘且局部压迫有效者 宫腔纱条填塞术 宫缩乏力 子宫压迫缝合术 术后出现的产后出血 子宫动脉栓塞 难治性产后出血 多种方法联合 必要时切子宫 产后出血手术干预小结 治疗 外科手术治疗 治疗 凝血功能障碍的治疗 抗凝治疗 多主张在早期 高凝期用肝素治疗 可阻断DIC的发展 补充凝血因子 输新鲜血或冰冻血浆 1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g 直接输纤维蛋白原3 6g 或补充血小板悬液与其他凝血因子 纤溶抑制剂 应用意见不一 多认为在肝素化与补充凝血因子的基础上应用 治疗 并发胎盘早剥的治疗 纠正休克 积极开放静脉通道 补充血容量 输新鲜血 及时终止妊娠 其预后与处理的及时密切相关 因此一旦确诊 应立即终止妊娠 阴道分娩 以显性出血为主 宫口已开大 经产妇 一般情况好 估计短时间能结束分娩者 可破膜 腹部包裹腹带 起压迫作用 加强宫缩 密切观察 必要时改行剖宫产 剖宫产适用于 1 重症胎盘早剥不能短时间内分娩者 2 轻型胎盘早剥 出现胎儿窘迫征象 3 重型胎盘早剥 病情恶化 胎儿已死 不能立即分娩者 4 破膜后产程无进展者 治疗 并发胎盘早剥的治疗 剖宫产 胎儿娩出后 立即肌注宫缩剂并按摩子宫 若发现子宫胎盘卒中 子宫注射缩宫素 按摩子宫 热盐水湿敷 必要时大8字缝合卒中部位的浆肌层 或子宫动脉上行支结扎 若出血仍无法控制或DIC 需行子宫切除 治疗 并发DIC的治疗 识别临床表现 早期诊断大出血 血液不凝 休克及栓塞去除病因阻断内 外源性促凝物质的来源 是防治和终止DIC的关键改善微循环补充血容量 保持微循环血流通畅 纠正酸中毒和水 电解质失衡 治疗 并发DIC的治疗 1 补充血容量临床要求达到两个 100 两个 30 收缩压 100mmHg 心率 100次 分 尿量 30ml h 血细胞比容 HCT 30 一般补充4U红细胞悬液配1U新鲜冰冻血浆 每2U红细胞悬液可提高10g L血色素 提高3 的HCT 血液正常时先输新鲜冰冻血浆 血液过低时 快速输入血液 大量输血应注意枸橼酸中毒 治疗 并发DIC的治疗 2 补充凝血因子 血小板 新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原 普通冰冻血浆 冷凝沉淀物等 3 应用升压药物 4 纠正酸中毒 5 凝血功能的改善应符合下列标准 保持纤维蛋白原 100mg dl 保持血小板 50 109 L HCT保持30 治疗 并发HELLP综合征的治疗 积极治疗妊娠期高血压疾病 早期使用糖皮质激素 适当输注血小板等血制品 适时终止妊娠 正确估计出血量 判断休克程度 针对出血原因行止血同时积极抢救休克 建立有效静脉通道 作中心静脉压测定 补充血容量 纠正低血压 其它 给氧 纠正酸中毒 升压药 肾上腺皮质激素应用 预防心肾功能衰竭 广