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妊娠滋养细胞疾病 刘瑾2017 07 GestationalTrophoblasticDisease 1 目录CONTENTS 2 妊娠滋养细胞疾病 GTD 3 补充 PTD PTD 持续性滋养细胞疾病 诊断标准如下 HCG2周 3次持续增加 HCG3周 4次降低不足10 HCG至清宫术后6个月持续阳性 为避免PTD漏诊 必要时行超声 胸透X光或PET CT检查 PTD通常根据葡萄胎后血清HCG下降异常来诊断 少数情况前次妊娠过程不详 当流产后或产后出现持续不规则阴道流血 就可疑PTD 应注意检测HCG丹麦妇科肿瘤组织 DGCG 2015妊娠滋养细胞疾病临床指南 4 葡萄胎的流行病学 CHM的发病率台湾 1 125活产东南亚和日本 2 1000欧洲 1 1000美国 1 1500发达国家或地区的发病率呈上升趋势 危险因素 主要为母源性 年龄 HM病史 人种 遗传背景 社会经济状况 黄种人 5 PHM的发病率近年资料表明PHM与CHM比例基本接近甚至更高 35yPHM CHM 2 1 20yPHM CHM 1 2流产的原因中PHM比例逐步上升 6 目录CONTENTS 7 葡萄胎的诊断 典型症状和体征 停经后阴道流血子宫异常增大腹痛妊娠呕吐妊娠高血压综合征卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进 目前症状典型的葡萄胎越来越少见why 无症状患者比率 阴道出血患者比率 子痫前期 甲亢 凝血障碍等较少见卵巢黄素化囊肿比例 子宫大于实际孕周的比例 8 葡萄胎的诊断 典型的超声表现 落雪状 蜂窝状 超声也易漏诊超声诊断葡萄胎的准确率只有40 60 1确诊有赖于病理2因 流产 而行刮宫的妊娠产物均应送检 9 葡萄胎的诊断 10 倍体分析 1 3双雌三倍体非葡萄胎性 2 3双雄三倍体部分性葡萄胎 仅能鉴定三倍体妊娠不能提供绒毛中父 母源遗传信息 并非所有的三倍体妊娠都是部分性葡萄胎 需分子基因分型 STR片段分析 11 葡萄胎的治疗 清宫术 1静脉通道 备血2充分扩张宫颈3大号4催产素5清宫次数如果没有持续性出血 通常不需要二次清宫 不建议诊断葡萄胎后直接行子宫切除术 除非有合并症的存在 否则没有子宫切除术的指征子宫切除术与清宫术比较不能降低恶变风险 也不能缩短HCG转阴时间有可能引起恶性滋养细胞扩散 12 葡萄胎的预防性化疗 适应症 CHM高危因素 1 40y2HCG 1053子宫大于实际孕周4卵巢黄素化囊肿直径 6cm随访困难 时机 葡萄胎排空前或排空时 方案 单药多疗程化疗 MTX 5 Fu Act D 13 葡萄胎的随访新观点 清宫后HCG监测 1 W阴性 3 1 M 6 1 2M 3 阴性共一年 避孕时间 只需6个月而不是1年 GTN很少发生在HCG自然转阴的患者 在HCG转阴后的监测期间 如果意外妊娠 不需要终止妊娠 避孕方式 避孕套或口服避孕药 证据表明OC是安全的 单次葡萄胎后复发的风险较低 0 6 2 但连续葡萄胎妊娠后再次发生葡萄胎的机会大大提高 复发葡萄胎妇女存在NLRP7和KHDC3L基因突变 正常妊娠合并葡萄胎 自然流产风险高 仍有约40 最终活产 而且并不增加GTN的风险 若不存在并发症 基因正常 可以在超声严密监测下 允许继续妊娠 14 目录CONTENTS 15 GTN诊断标准 一 葡萄胎后GTN诊断标准 FIGO 2015 GTN检查方法 胸片也可CT 肺转移 超声或CT 肝转移 MRI或CT 脑转移组织学证据不是必需的 16 GTN诊断标准 二 非葡萄胎后GTN诊断标准 流产 足月产 异位妊娠终止4周后 血 HCG水平持续在高水平 或一度下降后又上升 已排除妊娠物残留或排除再次妊娠组织学诊断向阳主编 宋鸿钊滋养细胞肿瘤学 第三版 人民卫生出版社2011 18 GTN的分期和分级 19 GTN的预后评分系统 FIGO WHO 诊断格式病名期别 分值例 绒癌 期 9总计分 6分 低危 6分 高危肺内大于3cm的肿瘤计数或肺内转移瘤计数以胸片所见计算绝大多数I期的为低危 IV期为高危 20 目录CONTENTS 21 GTN的治疗 化疗为主 手术和放疗为辅分层治疗 低危 评分 6分的I III期 单一化疗高危 评分 6分的I III期和IV期 联合化疗 22 低危GTN单药化疗方案 Act D单药方案优于MTX单药化疗 23 低危GTN的化疗 存在以下情况者 直接应用联合化疗更为合适 治疗前血HCG 104绒癌 40yFIGO 5分 低危GTN的化疗停药指征 HCG正常后至少巩固化疗1疗程对于HCG下降缓慢或病变范围广泛者 HCG正常后可给予巩固化疗2 3个疗程 24 高危GTN的化疗 原则 以联合化疗为主 结合手术等其他治疗的综合治疗化疗方案 首推5 Fu为主的联合化疗或EMA CO方案手术 主要为辅助治疗 对控制大出血的各种并发症 消除耐药病灶 减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有重要作用 25 目录CONTENTS 26 低危GTN更换化疗方案 HCG正常后巩固2 3疗程 可以减少复发机会 完全缓解率接近100 27 目录CONTENTS 28 高危GTN停药指征 HCG正常后续继续化疗3个疗程第一个巩固疗程必须为联合化疗美国ACOG建议HCG正常后续继续化疗2 3个疗程不再考虑影像学结果耐药与复发治疗原则 是治愈 而不仅仅为了延长生命治疗方案应个体化适时联合手术 介入 放疗等手段初次为5 Fu为主的联合化疗者 首选EMA CO方案 初次为EMA CO方案者 可选5 Fu为主的联合化疗 也可选EMA EP TE TP VIP等 29 目录CONTENTS 30 GTN手术治疗的适应症及价值 原发病灶或转移瘤大出血 需急诊行子宫动脉栓塞 子宫切除术 剖腹探查止血 开颅手术等年龄较大且无生育要求的患者 为缩短化疗疗程 待HCG稳定可考虑行子宫切除术有生育要求者 待HCG正常后 子宫病灶局限的 可行病灶挖除术对于耐药患者 如果病灶局限可考虑在化疗的同时辅以手术切除PSTT ETT 31 GTN的随访 GTN治疗结束后定期监测血hCG至少12个月 并严格避孕 以监测复发 某些患者可能需要心理和性心理咨询 GTN治愈后对将来的生育 妊娠和后代均无影响 32 小结 GTD治疗即清宫 之后监测HCG水平转阴后避孕半年即可 转阴后意外妊娠不需终止妊娠 GTD预防性化疗适应症GTN的诊断标准GTN以