水肿的基本概述和原理介绍.ppt

水肿的基本概述及鉴别 指导老师 王希春 主讲人 林海斌 水肿的概念水肿的分类水肿发生机制水肿的表现特征和对机体的影响各种常见水肿的发生机制水肿病因与临床表现水肿问诊要点实验室检查水肿对机体的影响图例 一 水肿的概念 definition 机体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀 二 水肿的分类 classification 一 按范围分类 1 全身性水肿 anasarca 液体在组织间隙呈弥漫分布 如心源性水肿 cardiacedema 2 局部性水肿 localedema 液体积聚在局部组织间隙 如血栓性静脉炎 thrombophlebitis 3 积水 hydrops 液体积聚在体腔内 如胸腔积水 腹腔积水 二 按有无凹陷分类 1 凹陷性水肿 pittingedema 体液积聚于皮下组织间隙 指压后组织下陷 病因 心 肝 肾源性水肿 营养不良性水肿等 2 非凹陷性水肿 nonpittingedema 体液积聚于皮下组织间隙 指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因 粘液性水肿 myxedema 组织液蛋白含量较高 丝虫病 filariasis 慢性淋巴液回流受阻 三 按水肿的皮肤特点分类 1 隐性水肿 recessiveedema 全身组织间隙水潴留5kg 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压有凹陷 四 临床检查分度 clinicalexamination 1 轻度仅见于眼睑 眶下软组织 胫骨前 踝部皮下组织水肿 指压后组织轻度下陷 平复较快 2 中度全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显 平复缓慢 3 重度全身组织严重水肿 身体低位皮肤紧张发亮 或有液体渗出 浆膜腔可见积液 外阴亦可严重水肿 三 水肿发生机制 pathophysiology 一 维持体液平衡的因素1 毛细血管内静水压2 血浆胶体渗透压3 组织间隙机械压力 组织压 4 组织液胶体渗透压 二 产生水肿的因素 1 钠水潴留 肾小球滤过率 GFR 肾小管重吸收 2 毛细血管滤过压 心力衰竭 静脉管腔变窄 静脉受压3 毛细血管通透性 急性肾炎 烧伤 炎症4 血浆胶体渗透压 蛋白摄入减少 蛋白合成减少 蛋白丢失增多 蛋白分解代谢增强 血液稀释5 淋巴回流受阻 淋巴管受压 阻塞 破坏等 三 水肿发生的基本机制 Mechanismsofedema 血管内外体液交换失平衡 体内外液体交换失平衡 1 血管内外体液交换失平衡的原因和机制 1 毛细血管有效流体静压升高Cap有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素 静脉血栓 左或右心衰 肿瘤压迫静脉回流受阻cap有效流体静压 cap静脉端压力 组织液生成 淋巴管代偿性回流水肿 2 血浆胶体渗透压降低有效胶体渗透压是对抗血浆液体由cap滤出和促使回收的主要力 肾病 蛋白合成障碍 血液稀释有效胶体渗透压 水肿cap水分滤出 淋巴管代偿性回流 3 微血管壁通透性升高 渗出性炎症 缺氧 酸中毒等微血管壁通透性 细胞间隙胶体渗透压 血浆胶体渗透压 血浆蛋白渗出 有效胶体渗透压 cap内水分滤出 淋巴管代偿性回流水肿 4 淋巴回流受阻淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一 肿瘤压迫淋巴管 间液胶体渗透压 pr 30 50g L 乳腺癌大手术损伤 淋巴液回流受阻小分子量蛋白回流 丝虫的成虫阻塞淋巴管淋巴管压迫或阻塞 ADH分泌增加有效循环血量 ADH 远曲和集合管重吸收水 五 各种常见水肿的发生机制 全身性水肿心源性水肿 cardiacedema 肾源性水肿 renaledema 肝源性水肿 hepaticedema 营养不良性水肿 nutritionaledema 其他原因所致 如粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征 premenstrualtensionsyndrome 特发性水肿 idiopathicedema 等 1 心源性水肿 cardiacedema A 病因 主要是右心衰B 机制 有效循环血量 肾血流量 继发性醛固酮 钠水潴留 决定水肿程度 静脉瘀血 毛细血管滤过压 组织液生成 回吸收 决定水肿部位 体循环瘀血 肝脏瘀血 肝功损伤 心源性肝硬化 白蛋白 血浆胶体渗透压 C 心源性水肿特点 首先出现于身体下垂部位 活动后明显 休息后减轻或消失 上行性水肿ascendingedema 对称性 symmetrical 凹陷性 pitting 水肿D 伴随症状 颈静脉怒张 肝肿大 消化道症状 胸水 腹水 2 肾源性水肿 renaledema A 病因 见于各型肾炎和肾病B 机制 肾排泄水钠 钠 水潴留 基本机制 C 水肿特点 疾病早期晨起眼睑和颜面水肿 以后可发展为全身水肿 下行性水肿decendingedema D 伴随症状 常有尿改变 高血压 肾功能损害表 3 肝源性水肿 hepaticedema A 病因见于失代偿期肝硬化 cirrhosisofliver B 机制肝门静脉回流受阻 门脉高压 肝淋巴液回流障碍继发性醛固酮 钠 水潴低蛋白血症 血浆胶体渗透压 C 肝源性水肿特点腹水 ascites 踝部水肿 渐向上发展 一般上肢及头 面部无水肿D 伴随症状肝掌 蜘蛛痣 黄疸 肝功异常 门脉高压 4 营养不良性水肿 nutritionaledema A 病因 低蛋白血症慢性消耗性疾病 wastingdieases 蛋白丢失性胃肠病 proteinlosingentropathy 重度烧伤维生素B1缺乏 vitaminB1deficiency B 机制 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水肿皮下脂肪 组织疏松 组织压 维生素B1缺乏 周围小动脉扩张 V压力 心功能不全 水肿C 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦 体重减轻等 5 其他原因所致的全身性水肿 粘液性水肿 myxedema 甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿 颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前7 14天出现眼睑 踝部及手部轻度水肿 月经后渐消退 药物性水肿可见于糖皮质激素 性激素 甘草 胰岛素 CCBS等治疗中 与水钠潴留有关 以双下肢水肿多见 一般为轻度水肿 停药可消失 结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病 scleroderma SLE 皮肌炎 dermatomyositis 特发性水肿 idiopathicedema a 病因 原因不明 仅发生于女性b 机制 体内雌 孕激素 estrogen progestogen 水平变化和直立体位反应异常 c 特点 仅发生于女性 单纯性下肢 颜面水肿 活动后明显 休息可消失 血管神经性水肿 angioneuroedema 属于变态反应所致 突然发生 无痛 硬而富有弹性 好发于颜面 口唇 舌头等部位 可伴有痒感或麻木感 水肿性甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 甲亢并伴有水肿 水肿自下肢开始向上蔓延 妊娠中毒征 垂体前叶功能减退症 anteriorpituitaryhypofunction 糖尿病 其它功能性水肿 局部性水肿 localedema 1 病因 毛细血管通透性 局部创伤 炎症过敏 hypersensitivity 静脉阻塞 血栓性静脉炎 thrombophlebitis 上 下腔静脉阻塞淋巴回流受阻 丝虫病 filariasis 象皮腿淋巴结切除后 烧伤 血栓性静脉炎 右侧乳癌改良根治术后 其他少见原因所致局部性水肿 流行性腮腺炎 epidemicparotitis 并发胸骨前水肿 机制可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关特点多为凹陷性 常在病程的第5 6天发生 神经营养障碍 机制局部毛细血管通透性增加所致 六 问诊要点 1 水肿出现时间 急缓 开始部位 蔓延情况 全身性或局部性 是否对称 有无凹陷 是否随体位 活动变化等2 有无心 肝 肾 内分泌及过敏性疾病史 如心悸 气促 咳嗽 咳痰 咯血 头晕 头痛 失眠 腹胀 腹痛 纳差 体重减轻 尿量减少等3 水肿与药物 食物及妊娠的关系 七 实验室检查 一 血浆蛋白与清蛋白的测定如血浆蛋白低于55 gL或清蛋白低于23g L 表示血浆胶体渗透压降低 其中清蛋白的降低尤为重要 血浆蛋白与清蛋白降低常见于肝硬化 肾病综合征及营养不良 二 尿检查与肾功能试验全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白 红细胞及管型等 如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起 心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿 而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征 持久性蛋白尿 尿中红细胞与管型增多 伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致 心力衰竭患者虽亦可有上述表现 但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻 与水肿有关的肾功能试验 常选用酚磺肽亦称酚红 phenolsul fonphthalein 试验 尿浓缩和稀释试验 脲澄清试验等 目的是测定肾脏的排泄功能 三 血红细胞计数和血红蛋白含量测定如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血有关 四 计算水和钠盐的每日摄入量和排出量计算每日水和钠盐的摄人量和排出量 必要时测定血浆氯化钠含量 有助于了解体内水 盐的潴留情况 八 水肿对机体的影响 有利的影响炎性水肿对机体有利