呼吸功能的监控PPT课件.ppt

呼吸功能的监控 南昌大学第一附属医院麻醉科马龙先 2019 12 31 1 生物生存的基本条件是什么 我们自己生存的条件是什么 人活一口气 树活一张皮 人活一口气 人活着不就是靠呼吸吸取氧气 断气就意味着死亡 树活一张皮 树怕剥皮 因为树会失水份而枯死 2019 12 31 2 人的整个呼吸过程包括外呼吸肺与外界的气体交换 肺通气 肺泡与血液间的气体交换 肺换气 气体在血液中的运输血液与组织间的气体的交换内呼吸又称组织呼吸 主要指细胞内进行的营养物质生物氧化中氧的利用和二氧化碳的生成过程 2019 12 31 3 几个基本概念 2019 12 31 4 一 呼吸功能的一般监测 一 意识状况 二 皮肤粘膜颜色 三 胸部听诊 四 胸部的叩诊与触诊 五 呼吸运动 2019 12 31 5 亦称动态肺容量监测 为单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和速度 主要反映气道的状态 二 通气功能的监测 2019 12 31 6 1 分钟通气量 minuteventilation VE VE指在静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总量 VE VT RR正常值 男性约6 6L 女性约5 0L 10L min提示通气过度 3L min则通气不足VE过小 缺氧和二氧化碳蓄积VE过大 二氧化碳排除过多 呼吸性碱中毒 2019 12 31 7 VA指每分钟吸入气量中到肺泡进行气体交换的有效通气量 VA VT VD RRVA正常值为4 2L min反映肺真正的气体交换量 2 肺泡通气量 alveolarventilation VA 2019 12 31 8 3 最大通气量 指尽力作深快呼吸时 每分钟所能吸入或呼出的最大气量 正常值 男性约 104 2 31 L女性约 82 5 2 17 L一般以实测值占预计值的百分比作为判断指标 低于80 为减少 MVV减低 1 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病 2 肺水肿 肺实变 肺纤维化 3 脊柱后侧突 膈神经麻痹等胸廓和神经肌肉疾病 maximumvoluntaryventilation MVV 2019 12 31 9 可变胸外阻塞气道压力与流量 容积环 2019 12 31 10 可变胸内阻塞气道压力与流量 容积环 2019 12 31 11 固定上气道阻塞气道压力与流量 容积环 2019 12 31 12 吸气性呼吸困难 2019 12 31 13 外周气道阻塞与等压点上移 2019 12 31 14 呼气时等压点理论示意图 2019 12 31 15 4 用力肺活量用力呼气量 FVC为深吸气 吸气至TLC位 后用最快速度 最大用力呼气所能呼出的最大气量 FEV指根据FVC计算出一定时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比 FEV1 2 83LFEV1 83 FEV2 3 30LFEV2 96 FEV3 3 41LFEV3 99 forcedvitalcapacity FVC forcedexpiratoryvolume FEV 2019 12 31 16 4 用力肺活量 FVC 用力呼气量 FEV 正常者FVC在3秒内呼完在第l 2秒呼完 限制性通气障碍呼气延长 阻塞性通气障碍FEV1 70 见于阻塞性肺病 FEVl大于正常值提示限制性通气功能障碍 2019 12 31 17 最大呼气中段流量 MMEF为将用力呼气曲线四等分后计算中间两等份 25 75 的平均流量 由于MMEF主要取决于FVC的非主观用力部分 所以对识别气道阻塞更客观敏感 Maximummid expiratoryflow MMEF 2019 12 31 18 三 肺换气功能的监测 一 血氧的监测 二 二氧化碳的监测 三 气体交换率的监测 四 弥散功能测定 2019 12 31 19 血氧监测1 动脉血氧分压 PaO2 指动脉血中物理溶解的O2所产生的压力 是缺氧的最敏感的指标正常人PaO2为80 100mmHg随年龄的增加而呈进行性的下降PaO2 102 1 3年龄影响PaO2的因素 1 肺泡通气量 2 VA Q比值 3 吸入氧浓度 FiO2 4 气体弥散效率 5 心排出量 6 组织氧耗量 2019 12 31 20 血氧监测2 动脉血氧饱和度 SaO2 指血液标本中血红蛋白实际结合的氧与最大结合氧量的百分比 正常值为 90 由脉搏血氧饱和度仪测定 称为脉搏血氧饱和度 SpO2 2019 12 31 21 2 动脉血氧饱和度 SaO2 2019 12 31 22 脉搏血氧饱和度 SpO2 利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定 SpO2测量值可受光电 指甲油 皮肤颜色及碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白的干扰 2019 12 31 23 血氧监测3 混合静脉血氧分压 PvO2 经肺动脉导管抽取肺动脉血直接测量 PvO2正常值为37 42mmHgPvO2反映组织氧供与氧耗平衡的情况 PvO2 35mmHg即可认为存在组织缺氧 2019 12 31 24 3 混合静脉血氧分压 PvO2 PaO2与PvO2差值 二者同时降低 其差值不变 提示肺氧合功能障碍 导致PaO2降低 PvO2明显降低 导致二者差值明显增高 提示心功能不全 循环灌注不良 二者同时下降而差值明显增高 提示肺氧合功能减低的同时 可能有循环功能不全 PvO2明显增高 二者差值明显降低 应考虑组织细胞摄氧能力下降或不能利用氧 见于重症休克 氰化物中毒及细胞水肿等 氧耗减少 2019 12 31 25 血氧监测4 混合静脉血氧饱和度 SvO2 可经右心导管取肺动脉血直接测量 亦可用光导纤维心导管监测系统持续监测 SvO2正常值65 85 75 2019 12 31 26 4 混合静脉血氧饱和度 SvO2 SvO2是反映氧供与氧耗之间平衡关系的指标 氧供减少或氧耗增加都将导致SvO2下降 2019 12 31 27 二氧化碳监测5 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 是血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力正常值为35 45mmHg直接反映通气状况判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 2019 12 31 28 5 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 PaCO2 45mmHg见于 二氧化碳生成增加 中枢性或外周性呼吸抑制 二氧化碳气腹 机械通气时通气量设置过低 死腔量过大或钠石灰失效 呼出活瓣失灵 PaCO2 35mmHg见于 过度通气或低体温 机体代谢率降低 二氧化碳生成减少 2019 12 31 29 二氧化碳监测6 呼气末二氧化碳分压 PETCO2 PETCO2指呼气终末部分气体中二氧化碳分压 接近肺泡气二氧化碳分压 因此 可反映PaCO2 PETCO2一般较PaCO2低1 3mmHg如无明显心肺疾患 PETCO2可反映肺通气状态和计算二氧化碳的产生量 PETCO2可及时发现呼吸机故障 指导呼吸机参数的调整和撤机 PETCO2可反映循环功能 肺血流情况 气管导管的位置 人工气道的状态 2019 12 31 30 7 CO2波形图 capnography 应用红外线分析仪或质谱仪以主气流或旁气流形式连续测定PETCO2 并同步绘制出CO2波形图 分析CO2波形图 1 波形高度2 基线3 形态4 频率5 节律 2019 12 31 31 气体交换效率监测8 肺泡动脉氧分压差 A a DO2 P A a DO2正常的低氧血症 通气不足吸入氧浓度过低P A a DO2升高的低氧血症 通气血流比失调肺内分流气体弥散障碍 指肺泡气和动脉血氧分压之间的差值P A a DO2 0 21 年龄 2 5 2019 12 31 32 气体交换效率监测9 氧合指数 PaO2 FiO2 又称通气 灌注指数或呼吸衰竭指数正常值为400 500mmHg肺弥散功能正常时 随FiO2增加PaO2也相应升高 PaO2 FiO2降低提示肺弥散功能障碍或不同程度的肺内分流 是监测肺换气功能的主要指标之一 2019 12 31 33 气体交换效率监测10 肺内分流率 Qs Qt 指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量 Qs 占心排出量 Qt 的比率 Qs Qt CcO2 CaO2 CcO2 CvO2 CcO2为肺泡毛细血管末端氧含量 CaO2为动脉血氧含量 CvO2为混合静脉血氧含量正常值为3 5 Qs Qt 10 说明有异常分流Qs Qt增加 2019 12 31 34 气体交换效率监测11 死腔率 VD VT 指生理无效腔 VD 与潮气量 VT 之比 正常值为0 25 0 3VD VT PaCO2 PETCO2 PaCO2VD VT增大 肺泡血流灌注下降 慢性阻塞性肺病 术中侧卧位使通气和血流分布不均 VD VT增大直接影响通气效率 如不增加通气量将导致PaCO2升高 2019 12 31 35 弥散功能测定12 最大呼气流量 容积曲线 MEFV MEFV为最大用力呼气过程中 流速和容量变化用X Y记录仪进行记录而形成的一条曲线曲线后半部分的最大流量主要取决于弹性回缩力和外周小气道的功能 一般取 25 75 来表示 判断时以实测值占预计值的百分比为标准 80 为减少 提示可能有小气道功能障碍 2019 12 31 36 四 小气道功能监测 闭合气量闭合容量动态肺顺应性小气道病变早期无症状 X检查 肺功能均正常 但小气道功能测定有助于疾病的早发现和诊断 2019 12 31 37 五 呼吸力学监测 气道压力 吸气峰压 平台压 呼气末压 意义 设定通气参数 判断病情 气道异常 气道阻力 受气流 管径影响 意义 气道阻塞胸肺顺应性 呼吸系统在单位压力变化下的容积改变 2019 12 31 38 吸气峰压 呼吸周期中气道内达到的最高压力 正常小于20cmH2O 设置在40cmH2O下 平台压 吸气末到呼气开始前气道内压力 正常为9 13cmH2O 时间占呼吸周期的10 呼气末压 呼气末至吸气开始前肺内平均压 自主呼吸为零 机械通气可设定为正压 2019 12 31 40 第二节术前呼吸功能评估 目的 识别出具有高度危险发生围术期并发症的患者 估计和减少危险因素 制定合理的围术期治疗方案 2019 12 31 41 手术患者呼吸功能评估 肺功能检查的适应症 年龄大于65岁 病态肥胖 胸部手术 上腹部手术 长期吸烟 心肺疾病史 2019 12 31 42 肺切除患者呼吸功能评估 肺量计和弥散功能检查预计术后肺功能的检查心肺运动试验单侧肺动脉阻塞试验 2019 12 31 43 切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法 分侧肺功能 这项技术是在40年代早期结核外科盛行期间被首次介绍的 它可以分别分析左右肺的单独通气功能 尤其用于对全肺切除者的术前评价 其结果虽然较准确 但因为需要在麻醉下进行 因此并不能准确反映患者的生理状况 此外 它属有创性检查 对操作技术要求较高 因此已基本不用 2019 12 31 44 切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法 侧位肺功能这一早期试验是Bergan于1960年设计的 左右肺的相对功能可由患者从仰卧位变为左或右侧卧位时功能残气量的变化决定 方法虽然简单 但准确性欠佳 多已不被采用 暂时性单侧肺动脉阻塞这项技术首先由Carlens等 11 描述 它通过右心导管顶端气囊暂时性地闭塞术侧肺动脉 然后测定肺循环压力 血管阻力及动脉血氧分压的改变 这种医源性的肺动脉阻塞产生了 生理性的全肺切除 因而可作为肺血管储备力及顺应性的指标用于术前评价 但是 这项有创性检查在实施中失败率较高 并且有较多并发症 因此现在应用已不多 2019 12 31 45 运动试验 2019 12 31 46 登车运动方案 1 增量运动 空负荷登车 随后每隔1分钟运动负荷增加 直至运动极限 2 恒量运动固定运动负荷下登车 直至运动极限 2019 12 31 47 切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法 同位素扫描最常用的是99mTc2大颗粒聚合人血清白蛋白肺灌注扫描 能估计被切除肺占全肺血流灌注的比例 从而较准确地预计术后保留的肺功能 此外 还可作99mTc DTPA气溶胶肺通气显像定量分析 以了解分侧肺通气百分比 2019 12 31 48 5 心肺联合功能试验可精确控制患者的工作功率可进行多个生命体征监测 包括 心率 心电图 呼吸频率 作功量 氧耗量 VO2 二氧化碳产生量 VCO2 氧通气当量 VE VO2 二氧化碳通气当量 VE VCO2 动脉血乳酸 无氧阈等 2019 12 31 49 心肺联合运动试验的绝对禁忌证 近期内静息心电图出现明显的改变 提示心肌梗死或其它急性心脏事件近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制 且引起心功能异常 度房室传导阻滞 未安装起搏器 2019 12 31 50 心肺联合运动试验的绝对禁忌证 急性充血性心衰严重主动脉瓣狭窄可疑或已有主动脉夹层分离活动性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性静脉炎或心内血栓形成近期内体循环或肺循环栓塞急性感染明显的精神萎靡 抑制 2019 12 31 51 无氧阈 AT 是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点 通常以此时的氧耗量表示 2019 12 31 52 最大氧耗量 VO2max 是指患者运动 摄氧曲线进入平台期 即氧耗量不随运动功率的增加而上升 时的耗氧量 20ml kg min并发症0 10 10ml kg min并发症43 100 2019 12 31 53 1 肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉 如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症 则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg 肺动脉压不高于35mmHg 2 支气管扩张试验 6 其它检查 2019 12 31 54 术前肺功能测定的意义 估计手术的风险及术后并发症预测制订术前准备手术方案的设计和修改术后处理和监测的预案 2019 12 31 55 术前影响肺功能的因素 1年龄因素PaO2 100 0 4 年龄 mmHg2肥胖3慢性阻塞性肺病 COPD 1s用力呼气容积 FEV1 占预计值 50 提示COPD气流阻塞属重度 Hb 160g L Hct 50 提示COPD合并慢性缺氧 屏气 10s 提示有手术和麻醉危险4外伤骨折病人5吸烟6胸部外伤病人 2019 12 31 56 肺功能评估方法 病史现病史既往史 个人史 伴发症 住院 手术 用药情况 麻醉史 围术期情况 吸烟史体检可发现异常体征胸部平片呼吸功能检查 2019 12 31 57 限制性与阻塞性通气障碍肺容量改变比较 2019 12 31 58 术前FEV1 2L安全1 2L有一定风险 0 8L风险极大缺点 没有考虑病人身高 体重 年龄 性别没有考虑手术切除范围 2019 12 31 59 VC 50 预计值FEV1 50 预计值RV TLC 50 预计值DLco 50 预计值缺点 没有考虑手术部位 手术范围 安全手术的术前肺功能要求 2019 12 31 60 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1 PPO FEV1 其计算公式如下 PPO FEV1 术前FEV1 1 切除的功能性肺组织所占的百分数 要求PPO FEV1至少大于800ml或大于预计值的33 术后预测肺功能 12 4 8 10 8 2019 12 31 61 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1 50 PaCO2 50mmHgPPO FEV1 40 2019 12 31 62 对肺切除手术危险性的术前评价 IndexSafeDangerousVerydangerousorontraindicationFEV1 L 1 51 0 1 550 40 50 50 35 50 1 00 8 1 060 50 60 6050 6045VO2max 2015 2010 15 Verydangerous ml kg 1 min 1 10 Contraindication 2019 12 31 63 综合评价方案 运动试验最大耗氧量VO2max 定量FEV1ppo肺扫描DLCO 常规FEV1肺功能试验DLCO 手术 步骤一 步骤二 步骤三 提供其它治疗方式 40 15ml kg 1 min 1 50 60 40 15ml kg 1 min 1 2019 12 31 64 常见的术后严重呼吸系统并发症 PPCs 感染 肺炎 支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时