吸入肺炎福州PPT课件.ppt

吸入性肺炎的诊治策略曾惠清厦门大学附属中山医院 不知道吸入性肺炎很常见 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的不能正确认识吸入性感染性肺炎的病原谱误认为必须目睹误吸才能确诊 吸入性肺炎当前的误区 定义 吸入性肺炎 aspirationpneumonia AP 主要是由口咽分泌物 胃内容物 灰尘 气体 毒性化学物质的呛入或吸入到肺部而引起的细菌性肺炎或化学性肺炎 误吸是指液体 异物 口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人即使不在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45 的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70 的可能发生误吸 误吸 吸入性肺炎的分类 吸入性肺炎根据吸入物质的不同可分为 化学性 无菌胃内容物导致肺脏化学性损伤 包括ARDS 细菌性 口咽部定植菌致肺部感染 包括肺脓肿 坏死性肺炎 阻塞性 不张 感染三类均可引起肺部的炎症改变 其中下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型 可形成慢性肺炎 机化性肺炎及肺纤维化 吸入性肺炎 PA 是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症 早期 化学性吸入性肺炎呛咳 气促 啰音而后 细菌性吸入性肺炎发热 痰黄 血象高后期 化脓性 环死性肺炎X线 多发实变 空洞 脓胸长期 间质性 机化性 蜂窝性肺炎X线 肺野缩小 吸入性肺炎的特点 是并发症最多的肺炎 吸入性肺炎患病率高 社区获得性肺炎10 是由吸入引起的 而持续护理机构敬老院获得性肺炎有30 为吸入性的 1 1 M RezaShariatzadeh etal JAGS2006 54 296 32 吸入性占10 社区获得性肺炎 持续护理机构获得性肺炎 吸入性占30 有学者以同位素示踪检查法研究发现 51 老年人社区获得性肺炎为隐性吸入 吸入性肺炎的病死率达40 60 在社会老龄化的今天 越来越引起临床重视 吸入性肺炎病死率高 病死率40 60 老年人吸入性肺炎病死率 吸入性肺炎的发病机制 胃容物吸入后 由于胃酸的刺激 产生急性肺部炎症 严重程度与胃液中盐酸浓度 吸入量以及在肺内的分布情况有关 吸入胃酸的pH 2 5时 吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤甚至ARDS 动物实验中证实 吸入pH 1 5的液体3ml kg体重时可致死 吸入液分布范围越广泛 损害越严重 吸入性肺炎的病理变化 支气管管壁强烈痉挛 支气管上皮的急性炎症和支气管周围炎性浸润 肺泡上皮细胞破坏 变性 肺泡毛细血管膜的破坏 间质性肺水肿 数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收 并被透明膜所代替 逐渐形成肺纤维化 肺实质 间质的炎症改变 神经系统疾患 脑血管疾病 颅神经病变 老年痴呆 意识障碍 癫痫 帕金森病等 长期卧床 口腔疾患 胃食管病变 食管运动功能障碍 食管肿瘤 胃食管返流 胃切除术后 解剖异常如气管一食管瘘 胃出口梗阻 医源性因素 镇静剂或安慰剂的过量使用 引起口腔干燥的药物使用 不适当的鼻饲管的应用等 易导致吸入性肺炎的基础疾病 高危因素 鼻 口肠插管 肠饲 气管插管 切开 麻醉 意识减弱 脑血管事件 昏迷状态 仰卧位 年龄增大并带有生理损害 胃瘫 胃食管反流 吞咽困难 损害吞咽或咳嗽反射的物质或药物 疑有吞咽困难的临床征象 MarikPE etal CHEST 2003 124 328 336 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽前 过程中或之后发生咳嗽或呛咳 执行吞咽动作后甲状软骨 咽部提升水平减少或不提升 疑有吞咽困难的临床征象 一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢吞咽疼痛口腔 咽喉感觉减弱 吸入性肺炎的放射学表现 卧位患者发生的AP 最常见的病变部位是上叶的后段下叶的背段半卧位或坐位患者的AP 最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗 可能在肺内形成腔洞或脓肿 化学性吸入性肺炎 细菌性吸入性肺炎 脑血管意外后吸入性肺炎 诊断 吸入史或吸入危险因素 临床表现 体征及影像学表现 以上表现反复发作 评估吸入风险 1 吞咽激发试验 SPT 0 4mL 第一步 2mL 第二步 蒸馏水 2 吞水试验 WST 10秒内饮用10mL水 3 电视透视检查 VFSS 口服泛影葡铵 高分辨率录像记录吞咽动作 草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 常见上呼吸道定植菌 吸入性肺炎中超过60 为厌氧菌感染 其余大部分为混合感染 吸入性肺炎常见致病菌以厌氧菌为主 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 吸入性肺炎常见病原菌 G 大肠 肺克 铜绿 不动厌氧菌 脆弱类杆菌 消化链球菌属 梭杆菌属等G 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌属上述混合感染占55 1 AmJRespirCritCareMed 2003 167 1650 1654 2 A PanminervaMed2006 48 231 9 患者的功能状态越差 厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿 坏死性肺炎中 厌氧菌占62 100 吸入造成的HAP主要致病菌 吸入性肺炎的治疗 住院治疗 加强护理 治疗方法依据肺炎严重程度 抗生素 应该选用兼对厌氧菌有效 评估吞咽功能 如存在吞咽障碍需考虑采取其他进食方法 BIPAP和CPAP对神经病变导致上气道塌陷性吸入性肺炎有效 吸入性肺炎的抗菌治疗 按社区和院内感染指南治疗 抗厌氧菌 青霉素族 灭滴灵 克林 四代喹诺酮 头霉素类 头孢美唑 拉氧头孢 复合制剂 舒普深 特治新 碳青酶烯类 如美罗培南等 严重病例 抗厌氧和需氧菌的广谱方案 PG和克林霉素耐厌氧菌比例增加 2007美国感染性疾病协会 IDSA 胸科协会 ATS 肺炎的诊疗指南推荐 一般吸入性肺炎一线用药选择 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的复合制剂重症感染或者耐药菌感染首选碳青霉烯类抗生素 如美罗培南等 混合真菌的感染占12 主要是白色念珠菌和光滑念珠菌 但不建议常规经验性应用抗真菌药物 也不建议常规经验性用抗不典型菌药物 革兰阳性肠杆菌和 或厌氧菌可选择四代喹诺酮 高浓度氧气吸入 ARDS时予机械通气 无创通气 早期尝试使用有创通气 注意保护性通气策略 小潮气量 6 8mls kg理想体重 平台压小于30cmH2O 合理选择PEEP的水平 通常用10 15cmH2O 避免左心室负荷过重和胶体液渗漏入肺间质 注意液体出入平衡和利尿剂应用 抗生素 用于继发性感染 不主张预防性用药 原因 不能减少继发细菌感染的发生 易产生耐药菌株 导致多重 耐药感染 吸入性 化学性 肺炎的治疗 吸入性 化学性 肺炎的治疗 1 皮质激素 尚有争议可减轻肺浸润炎症反应延长住院时间易于并发革兰阴性菌感染不能减少并发症 不能改善疾病的转归不推荐常规用 如出现脓毒血症 ARDS 休克及支气管痉挛可短期应用 2 上呼吸道吸入物抽吸 支气管镜或气管插管 如有胃酸 则不主张灌洗 3 大剂量氨溴索 误吸的预防和治疗 短期鼻饲 对于有严重吞咽困难 进食时频繁呛咳 反复发生吸入性肺炎 持续管饲 晚上休息4 8h 床头抬高30 45 经皮胃造口或空肠造口术 机械通气患者的预防 1 气管插管患者严禁经口进食 2 鼻饲前吸净呼吸道分泌物 避免在进餐时或餐后半小时内吸痰 3 对需建立人工气道者 提倡应用持续声门下吸引 4 避免呼吸机管道内的冷凝水倒灌进患者气道 5 减少或避免应用镇静剂 镇痛剂和肌松剂 避免长期应用抑制胃酸分泌制剂 误吸的预防和治疗 药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉 ACEI和辣椒素抑制P物质降解 增加血清和气道内P物质浓度 促胃肠动力药物 如莫沙比利 多潘立酮 红霉素等避免镇静剂 避免抗组胺剂和抗胆碱药 可抑制唾液分泌 增加口咽部细菌寄植 加重吞咽困难 大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗其他措施 喉返神经周围埋藏电极 外科手术 病例