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糖尿病的基础知识 本文由医学百事通高端医生网提供在线咨询医生网址 内容 1糖尿病的基本概念2糖尿病的实验室检查3糖尿病并发症及危害4糖尿病的管理策略5中国2型糖尿病的治疗策略 正常人胰岛素与血糖的关系 细胞的胰岛素分泌增加 促进脂肪 蛋白质合成 血糖升高 血糖下降 胰岛素分泌减少 始终保持血糖的动态平衡 胰岛素 血糖 促进糖原合成 促进葡萄糖氧化 代谢 生理性胰岛素分泌模式 PolonskyKSetal N Engl J Med 1996 334 777 783 抑制餐后血糖的急剧升高 降低空腹高血糖 糖负荷后胰岛素分泌的双时相 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后下降第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 位于刺激后30分钟左右 早相 第1时相 胰岛素分泌的生理意义 餐后血糖升高幅度 血糖升高持续时间 后期高胰岛素血症 糖尿病的定义 IDFDiabetesAltas 4thedition InternationalDiabetesFederation 2009 糖尿病的自然病程 正常血糖 糖尿病 糖尿病发生并发症出现 并发症发展 残废 死亡 失明肾衰心血管病截肢 糖尿病前期 其它异常 胰岛素脉冲样分泌受损 胰岛素抵抗 病理基础 胰岛素第一相分泌缺失 细胞衰竭 细胞缺失 血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症 潘长玉 Joslin糖尿病学 第14版 人民卫生出版社 糖尿病的进展实质 胰岛 细胞功能持续的丧失 1型糖尿病 2型糖尿病 NEnglJMed 1986May22 314 21 1360 8 UKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Diabetes 1995Nov 44 11 1249 58 糖尿病的典型症状和其他症状 典型症状 其他症状 陆再英 钟南山主编 内科学 第七版 人民卫生出版社 糖尿病的分型 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 1型糖尿病的发病机制 廖二元等 内分泌学 2004 1436 1438 2型糖尿病的发病机制 DeFronzoRA Diabetes1988 37 667 687 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 妊娠糖尿病 妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后6周需复查OGTT 重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病 重新分型 糖尿病的高危人群 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 最重要的高危人群 每年有1 5 10 的IGT患者进展为T2DM 糖尿病前期 糖调节受损的诊断标准 InternationalCommittee AmericanDiabetesAssociation InternationalDiabetesFederation2009年7月 单位 项目 糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 包括IFG或IGT或IFG IGT 糖尿病的诊断标准 WHO1999年标准 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 内容 1糖尿病的基本概念2糖尿病的实验室检查3糖尿病并发症及危害4糖尿病的管理策略5中国2型糖尿病的治疗策略 糖尿病常用检测指标 廖二元等 内分泌学 2004 1411 1434 人卫第5版 第6版 内科学 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 血浆胰岛素和C肽测定 廖二元等 内分泌学 2004 血糖和糖化血红蛋白 HbA1C 血糖 血液游离葡萄糖浓度反映瞬间血糖状态抽静脉血 静脉血糖 或毛细血管血 手指血糖 测得糖化血红蛋 HbA1C 反映患者近2 3个月平均血糖水平正常值4 6 检测时间与进食无关 廖二元等 内分泌学 2004 1411 1434 糖尿病认识误区 一 重空腹血糖轻餐后血糖 中国2型糖尿病的特点 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯餐后高血糖 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2002年 2004年间随访2666例年龄在20 94岁的上海市居民 餐后高血糖导致心血管死亡风险增加 NakagamiT etal Diabetologia 2004 47 385 94 心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖 空腹血糖 mmol l 经2小时血糖校正 2小时血糖 mmol l 经空腹血糖校正 心血管死亡多变量风险率 DECODA研究 n 6 817 P 0 81P 0 83 P 0 001P 0 001 重视餐后高血糖的意义 餐后高血糖是大血管病变独立危险因素 危害性大 引起的不良后果严重以控制餐后高血糖作为治疗目标能获得更好的医治效果更有利于HbA1C的达标血管内皮细胞的结构和功能得到更好地保护降低心血管并发症的死亡率IGT及早干预预防并延缓2型糖尿病的发生 CerielloAetal NutrMetabCardiovascDis 2008 18 4 S17 33Bastyretal DiabetesCare23 1236 1241 2000HallerH DiabetMed 1997 CerielloA DiabetMed 1998Lancet August1999 354 617 621 糖尿病认识误区 二 重血糖轻糖化血红蛋白 是临床医生决定是否需要更换治疗方案的重要依据糖化血红蛋白能反映近2 3个月的平均血糖水平 血糖仅能反应10 15分钟内的变化空腹血糖和餐后血糖与HbA1C关系密切HbA1C50 HbA1C7 3 8 4 餐后及空腹血糖贡献各占50 HbA1C 8 5 空腹血糖对总体血糖贡献 50 Soonthornpunetal DiabetesResClinPract 1999 46 23 27 Monnier EndocrPract 2006 12Suppl1 42 6 糖化血红蛋白 HbA1C 意义 糖尿病认识误区 三 重血糖轻其他必要检查 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年 糖尿病患者除明确诊断以外 应进一步明确是否合并高血压 高血脂 肥胖以及其他代谢紊乱 有无糖尿病引起的各种急 慢性并发症 定期复查便于及时监测并发症的出现 尿常规 微量白蛋白检查视力及眼底足背动脉搏动及神经病变血脂血肝肾功能测量血压 体重心电图 明确诊断外的其他检测的意义 内容 1糖尿病的基本概念2糖尿病的实验室检查3糖尿病并发症及危害4糖尿病的管理策略5中国2型糖尿病的治疗策略 严重低血糖和急性并发症危及生命 低血糖 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 定义 分类 危害 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 低血糖的表现 低血糖的诱因和对策 胰岛素或胰岛素促泌剂 诱因 对策 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 低血糖的诊治流程 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 低血糖纠正 了解发生低血糖的原因 调整用药 伴意识障碍者 可放松短期内血糖控制目标 注意低血糖诱发的心 脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测 有条件者可动态监制血糖 对患者实施糖尿病教育 携带糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未纠正 静脉注射5 或者10 葡萄糖 或加用糖皮质激素 注意长效磺胺类药物或中 长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24 48小时 血糖在3 9mol L以上 但距离下一次就餐时间在1小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖 3 9mol L 再给予15g葡萄糖口服 血糖仍 3 0mol L 继续给予50 葡萄糖60ml 每15分钟监测血糖1次 意识清楚者 给予50 葡萄糖液20ml静推 口服15 20g糖类食品 葡萄糖为佳 意识障碍者 怀疑低血糖时立即测定血糖水平 以明确诊断 无法测定血糖时暂按低血糖处理 糖尿病酮症酸中毒 DKA 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 糖尿病酮症酸中毒 DKA 治疗胰岛素 小剂量持续静脉滴注 0 1U kg h血糖降至13 9mmol L 减至0 05 0 1U kg h补液 纠正失水 恢复肾灌注 降低血糖 清除酮体纠正电解质紊乱和酸中毒 血钾低于5 5mmol L时补钾 血pH7 0以下时适当补碱去除诱因 治疗并发症预防有效控制血糖预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对疾病的认识 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 高渗性高血糖状态 HHS 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 慢性并发症严重影响患者生活质量 大血管并发症 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 糖尿病足坏疽 特点发生心血管疾病和中风的危险性增加2 4倍病变更严重 更广泛 预后更差 发病年龄更早发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性持续血糖 血脂等达标可以延缓心脑血管并发症的发生筛查每年评估 包括 当前或以前心血管病史 年龄 腹型肥胖 常规的心血管危险因素 血脂谱和肾脏损害 房颤治疗控制高血糖 控制高血压 纠正血脂异常 抗血小板治疗 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 伴发心脑血管病 特点是导致成年人群失明的主要原因可出现视网膜内出血 视网膜内微血管异常 黄斑水肿等危险因素主要 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱其他 妊娠 糖尿病肾病首诊建议全身指标 糖尿病病程 血糖 血脂 血压 肥胖 肾病及用药史眼部指标 视力 眼压 房角 眼底 伴发视网膜病变 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 是导致肾功能衰竭的常见原因约34 7 的2型糖尿病并发肾病 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 糖尿病肾病 DN 糖尿病肾病 DN 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 特点糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生近60 90 的病人有不同程度的神经病变30 40 的人无症状吸烟 年龄 40岁及血糖控制差的发病率更高良好的血糖控制可延缓发生与进展 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 糖尿病神经病变 预防一般治疗 控制血糖 纠正血脂异常 控制高血压定期进行筛查及病情评价加强足部护理治疗 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 糖尿病神经病变 血糖控制 神经修复 抗氧化应激 改善微循环 改善代谢紊乱 营养神经 改善疼痛症状 可用 甲钴胺 硫辛酸传统抗惊厥药 糖尿病足 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 控制血糖 足部减压 改善下肢缺血去除感染和坏死组织有效的抗菌素治疗 是最痛苦的一种慢性并发症是致残的主要原因 有足溃疡或截肢病史 独居 经济条件差 老年 合并肾脏病变等有神经病变症状 血管状态不佳 足部皮肤异常 骨 关节畸形 不合适的鞋袜 特点 危险因素 治疗 糖尿病足 教育每天检查脚 特别是足趾间定期洗足 水温合适 低于37 40 不宜热水袋电热器等物品直接保暖足避免赤足不穿过紧或毛边的袜子或鞋对干燥的皮肤可以用油膏类护肤品专业人员修剪胼胝或过度角化的组织有问题及时找专科医生或护士 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 内容 1糖尿病的基本概念2糖尿病的实验室检查3糖尿病并发症及危害4糖尿病的管理策略5中国2型糖尿病的治疗策略 YangWY LuJM WengJP etal NEnglJMed 2010 362 1090 101 中国糖尿病流行趋势严峻 糖尿病前期 糖尿病 患病率9 7 人数0 92亿 患病率15 5 人数1 48亿 患病率 YangWY LuJM WengJP etal NEnglJMed 2010 362 1090 101 糖尿病严重威胁人类健康 Source WHOandIDF 2000年 2030年 全球糖尿病患者 百万 流行性日益加剧 糖尿病每年给全世界带来的影响 死亡3 百万截肢1 百万肾衰500 000 失明300 000 医疗开支USD1500 亿 81 的糖尿病医疗费用用于治疗并发症 中国糖尿病患者数居全球之首 N 中国医学论坛报 2010 11 8陈兴宝等 中国卫生经济 2003 22 12 21 UKPDS 早期控制血糖显著减少并发症 StrattonIMetal BMJ2000 321 405 12 HbA1c每下降1 血糖达标能降低经济负担 ShettyS etal JManagCarePharm 2005 11 7 559 64 T2DM相关总费用 美元 例患者 来自美国大型医疗保健组织的数据 所有患者均为T2DM患者 n 3121 n 3559 T2DM相关总费用 美元 例患者 仅41 的中国2型糖尿病患者HbA1C小于7 Panchangyu etal CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION 2009 25 1 39 45 目前血糖控制不达标的原因 1 MansourAA ConflHealth 2008Jun24 2 7 心理性胰岛素抵抗 1 PolonskyWH etal ClinDiabetes2004 22 147 502 UKPDS13 BMJ1995 310 83 83 KorytkowskiM IntJObesRelatMetabDisord2002 26 S18 244 PolonskyWH etal Diabetes2003 552 1811P5 NamS etal DiabetesCare 2010Aug 33 8 1747 9 回避胰岛素治疗的原因经常是由于患者对胰岛素和糖尿病本质未理解所致1 心理性胰岛素抵抗是指患者不愿意选择胰岛素治疗或者故意延迟起始胰岛素治疗的时间1UKPDS研究显示 随机选取的患者中27 最初都会拒绝胰岛素治疗2一半以上的T2DM患者担心将会使用胰岛素治疗3最近的研究调查 即使医生处方要求使用胰岛素 43 8 的患者也不愿意选择胰岛素治疗4 其与病人的知识 自我效能 与医生的沟通密切相关5 糖尿病的管理策略 糖尿病是一种不可根治但能控制的疾病 早诊断 治疗方案随病情变化不断改变 长期高血糖状态会加速并发症的发生 发展 并发症给患者带来沉重经济负担 早治疗 早达标 早获益 内容 1糖尿病的基本概念2糖尿病的实验室检查3糖尿病并发症及危害4糖尿病的管理策略5中国2型糖尿病的治疗策略 亚裔人种 细胞功能低于白种人 TorrensJIetal DiabetesCare2004 27 2 354 61 p 0 0011 华裔美国人Vs 非西班牙裔白种人 日裔美国人Vs 非西班牙裔白种人 p 0 0025 校正腹围 血糖 甘油三酯 居住地等因素 亚洲人群早相胰岛素分泌受损较白种人更为明显 Seino Y JapaneseJournalofClinicalMedicine52 2686 中国糖尿病前期患者 胰岛素分泌量明显减少 Le