母婴服务执业许可申请登记书.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（范本） 申请单位 保山市妇幼保健院 （章） 法定代表人 李 （章） 登 记 号 机构性质 全民 申请日期 2009年3 月1日 批准文号 字 （ ）第 号中华人民共和国卫生部制15 / 16填 表 说 明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请书封面“申请单位”加盖公章。3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。4、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。6、隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。7、所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。8、务对象 填写要求同4。8、法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。10、在科室设置情况表的内用划“”方式填报。11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。12、在每项空格中填写相应项目的人数。13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。14、设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。16、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。17、申请表除审批表和核准事项登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。（一）医疗保健机构简况机构名称保山市妇幼保健院 机构评审批准等级：甲级乙等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ 1 ）隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其它 （ 4 ）主管单位名称 保山市卫生局服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ 1）机构地址 保山市隆阳区如意巷6号电话 2609879 传真 2609879 邮政编码678000 姓名李 性别 男女 姓名 性别 男 女 出生年月1958.6专业临床 出生年月 专业 职务院长 职称副主任 职务 职称 最高学历 专科 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 23张 备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科06内科01.01青春期保健01.02围产期保健07外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09耳鼻咽喉科01.07其他10口腔科02儿童保健科02.01集体儿童保健11皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养12精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健13传染科02.06儿童康复02.07其他14麻醉科（手术室）03婚检专科15医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02女性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05 细胞检验遗传检验： 分子检验04.02产科15.06其它04.03计划生育04.04内分泌16病理科04.05生殖健康04.06其它17医学影像科17.01X线诊断专业05儿科17.02超声诊断专业05.01新生儿急救17.03心电诊断专业05.02小儿传染病17.04脑电及脑血流图诊断专业05.03小儿消化17.05神经肌肉电图专业05.04小儿呼吸17.06其它05.05小儿心脏病05.06小儿肾病18中医科05.07小儿血液病05.08小儿神经病学19其它05.09小儿内分泌05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他（三）人 员 情 况职工总数 26其中卫生技术人员数20行政后勤人员数 6妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士2儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士123儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员12医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员39（四）母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传染病诊断设备有(数)设备项目名称（1）妇科检查台、检查床1（1）B型超声诊断仪2（2）男、女婚检常规器械1（2）普通双目、三筒研究显微镜3（3）听诊器、血压、体重计9（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱1（4）化验和X光机辅助设备1（4）普通电冰箱、普通离心机1（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器1终止妊娠、结扎手术设备有(数)（6）超净工作台1（1）手术床、器械台、柜2（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备2（8）低温电冰箱、恒温水浴箱1（3）照明灯、紫外线消毒灯8（9）低压、高压电泳仪3（4）常用消毒药品或制剂6（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设备及物品件5（11）普通天平、分析天平2（6）手术包50（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备2（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备2（14）三用紫外分析仪（9）消毒设备（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施2（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它（五）提交文件、证件和上级主管部门意见提交资料1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书2、医疗机构执业许可证副本复印件3、母婴保健专项技术服务基本标准配备情况4、母婴保健技术服务人员的母婴保健技术服务考核合格证、医师执业证书、护士执业证书、职称证书复印件5、保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程7、诊疗组织设置情况、设置批文8、现场审查表 9、委托书9、卫生监督机构需提供有关的其他材料备注：以上材料每份均应加盖申请单位公章。保 证 书本登记书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：李 2009年3月1 日上级主管部门签署意 见（章） 年 月 日 （六）审查、主管领导意见、局长核批卫生监督机构许可审核科意见签字： 年 月 日卫生监督机构医疗卫生监督科意见签字： 年 月 日卫生监督机构领导意见签字： 年 月 日卫生局负责行政审核科室意见签字： 年 月 日卫生局主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日（七）核 准 登 记 事 项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：终止妊娠结扎手术助产核准技术服务许可项目：终止妊娠结扎手术助产（八）核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书2、医疗机构执业许可证副本复印件3、母婴保健专项技术服务基本标准配备情况4、母婴保健技术服务人员的母婴保健技术服务考核合格证、医师执业证书、护士执业证书、职称证书复印件5、保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程7、现场审查表8、诊疗组织设置情况、设置批文9、卫生监督机构需提供有关的其他材料 档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注保山市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表填报单位（公章）：序号姓 名性别年龄学 历从事母婴保健服务时间科 室专业技术职 务母婴保健技术考核合格证书编 号申报从事母婴保健技术服务考核项目备 注助产婚检终止妊娠结扎产前诊断遗传病诊断1234567891