食道调搏.ppt

食管心房调搏 一 概述 经食管心房调搏是利用食管与左心房紧密相邻的解剖学特点 将电极导管经鼻腔送入食管 使用电生理刺激仪发放直流电脉冲 通过贴近心脏的食管电极对心房进行调搏 从而揭示某些心律失常的发生机制以及心律失常的诊断和治疗的目的 具有无创 安全 不需X光透视 操作方便 无需严格 消毒 无需昂贵设备和重复性好等特点 已为国内外广泛采用 二 食道调搏所需设备 电生理刺激仪能发放各种程控和非程控电脉冲 S1S1S1S2S1S2S3RS2PS2频率连续可调脉冲输出电压 食道0 40V输出脉宽 食道10ms电极导管 食道7F双极 记录仪 带食道导联的心电监护仪和心电图机 三 检查步骤 1 检查前准备病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰期 向病人及其家属说明该检查的必要性 安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应 检查ECG仪 刺激仪和电极导管是否正常 备好除颤器 抢救药品及氧气 2 操作方法 1 放置食道电极病人取卧位 电极前端略弯一弧度 自鼻孔缓慢插入 动作要轻 慢 稳 尽量减少导管头部对咽喉壁的刺激 随吞咽动作缓慢插入食道 如导管到达咽部有阻力并出现恶心时 可稍微旋转导管 同时嘱患者作吞咽动作 随之将导管送入食道 对咽喉部刺激较敏感的患者可喝水或咽部喷少量1 地卡因液 导管误入气管时患者会出现剧烈的咳嗽或气急 此时应将导管退出重新插入 1 放置食道电极 导管插入深度一般为34 40cm 根据病人身高确定即身高cm 10 20 或以病人的耳剑间距 耳垂至剑突基底部 加8cm为实际插管深度 将导管尾端与食道导联连接 上下微调电极在食管内的位置 待录得P波呈正负双向且振幅最大 QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极 2 测定起搏阈值 将导管输出端与刺激仪相连 用ECG仪监护和记录 以快于受检者自身心率10 20次 min的频率刺激 逐渐将输出电压从低调高 直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值 起搏电压阈值因人而异 一般为15 25V 以高于阈值电压2 5V为起搏刺激电压 根据病人的实际情况采用不同的刺激方案 3 调节感知 刺激仪的电脉冲须感知R波后经过一个延时间期再发放 以防电脉冲落入心脏不应期和易颤期 可保证刺激安全有效 将感知灵敏度的旋钮由低向高缓慢旋转 当听到刺激仪中发出蜂鸣声与监护仪上的心搏一致表明已感知正常 四 起搏刺激方法 非程控刺激法 S1S1刺激法 一种恒定频率或变频的刺激脉冲 适用于测定窦房结功能 房室交界功能 诱发和终止室上速等 1 分级递增刺激 以快于受检者自身心率10 20次 分钟的频率起搏 然后每级递增10次 分钟 每级持续数秒至数十秒 该方法用于测定窦房结恢复时间 SNRT 房室传导文氏点和2 1阻滞点 检测可疑预激 进行心脏负荷实验 非程控刺激法 2 连续变频刺激 从较低频率开始起搏 连续增加到所需刺激频率 多用于测定房室传导文氏点和2 1阻滞点 诱发和终止PSVT 3 超速刺激 以高于心动过速30 50次 分的频率连续刺激3 5秒 如未终止可反复 用于终止PSVT和AF 4 猝发刺激 突然以200 300次 分钟的频率刺激心房 每次发放3 5个刺激 如无效可重复几次 用于终止PSVT 程控刺激法 在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进一个 S2 或多个 S2S3 期前刺激 进行程序扫描 S1S2间距逐次增加5 10ms为正扫 相反为反扫 通常用反扫 递增和递减的ms数为步长 S1S2刺激 先给4个或8个S1S1刺激 再加上一个S2期前刺激 S1S2刺激多用于测定不应期 诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口 检测双径现象和裂隙现象 PS2或RS2刺激 以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期 感知P波或R波后发出一个S2期前刺激 PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫 程控刺激法 S2S3和S2S3S4刺激 在S2基础上再加发一个更为提前的S3 S4期前刺激 即为S2S3或S2S3S4 S1S1间期 S1S2间期 S2S3间期 S3S4间期和步长应依次设定 通常S1S1 S1S2 S2S3 S3S4 一般仅最后一个期前刺激进行扫描 其它期前刺激联律间期固定不变 S2S3和S2S3S4可增加诱发和终止心动过速的成功率 五 临床应用 一 评价窦房结功能1 窦房结恢复时间 SNRT 1 原理 以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房 超速抑制窦房结 当快速起搏突然停止时 正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来 恢复起搏 若窦房结功能不正常 则需较长的时间才能恢复起搏 2 方法 采用分级递增刺激 以比自身心率快10 20次 分的频率开始刺激 每级递增20次 每次刺激持续30 60s 每次间隔60s 以免两次起搏刺激对窦房结抑制产生叠加作用 从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT 不同起搏频率时取最长者 3 结果判断 正常值为1600ms 应考虑为窦房结功能不全 如 2000ms则具有肯定性诊断意义 校正SNRT CSNRT 消除基本心动周期对SNRT的影响 正常值 550ms 老年人 600ms CSNRT现应用较少 停止起搏后 如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律 则只能测定交界区恢复时间 SJRT SJRT较SNRT更有意义 继发性抑制 调搏停止窦房结复律后 在随后的10个心动周期中有某一心动周期突然延长 判断标准同SNRT 阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕 然后重复前述刺激测SNRT并与用药前比较 如果用药前SNRT延长 而用药后正常 说明SNRT延长系迷走神经张力增高所致而非窦房结功能不全 用药后的SNRT更有诊断意义 2 固有心率测定 1 原理 心律受自主神经的调节和影响 应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而呈现心脏自身的固有节律 2 方法 阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕 分别记录注射后即刻 1 3 5 7 9 10分钟ECG并测量心率 一般取5 10分钟内稳定心率作为实测固有心率 3 判断标准 正常 80次 分钟 80次 分钟常提示窦房结功能低下 二 阵发性室上速的鉴别诊断1 房室结双径路 AVNRT 的判断 房室结内传导可纵向分离为功能性的快径路 径路传导速度快 但不应期较长 和慢径路 径路传导速度慢 不应期短 心房期前程序S1S2刺激时 当心房期前刺激的配对间期较长时 快慢径皆能应激 由于快径路传导速度快优先下传至心室 慢径路的传导速度慢 遇快径路的激动干扰而不能下传 此时A H间期反映快径的传导时间 随着S2期前刺激联律间期缩短10ms S2激动达到快径路的不应期 激动不能经快径路下传 但此时慢径路仍能应激 故激动从慢径路下传 AH间期明显延长 S2R2跳跃延长 60ms 提示存在AVNRT S2R2呈现多次跳跃延长时 提示存在房室结多径路 2 房室结内折返性心动过速 AVNRT SVT时RP 70ms P R 同步记录食道导联 E 代表左房 和V1导联 代表右房 ECG P 几乎同时出现 常提示为AVNRT S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT 此时激动经慢径路下传 快径路逆传 称为慢 快型AVNRT 较常见 少见类型慢 慢型和快 慢型AVNRT较易误诊和漏诊 3 有关房室旁道 AP 的检查 可疑AP的判断 WPW时 有时体表ECG上预激波不明显 TEAP常可使预激波更清楚 甚至呈全预激图形 有利于AP的判断和定位 测定AP不应期 行S1S2刺激 R2突然由宽变窄或未下传 此时S1S2即为AP不应期 如果AP不应期 280ms 此时快速心房率可通过AP下传引起较快的心室率 易诱发室颤 因此称之为高危AP 是射频电流导管消融 RFCA 的绝对适应证 房室折返性心动过速 AVRT SVT时100ms RP P R 同步记录食道和V1导联ECG P 不同步支持AVRT 如果P V1早于P E 常提示为右侧AP 相反常提示为左侧AP 此时激动经AVN下传 AP逆传 称为顺向型AVRT 显性和隐匿性AP均可发生 RP 介于70 100ms时 AVRT和AVNRT均有可能 4 房性和窦房折返性心动过速 RP P R常提示为房性和窦房折返性心动过速 而RP P R常提示为AVRT和AVNRT 另外 房性和窦房折返性心动过速及AVNRT可伴有房室传导阻滞 AVB 而房室AP引起的AVRT则不可能存在AVB 三 房室结传导功能的评价 采用分级递增刺激 直至房室结呈文氏下传所需的最低频率即为文氏点 通常 130次 分钟 如 130次 分钟 常提示房室结功能低下 此时不适合安装AAI起搏器 SSS患者如无明显的房性心律失常 准备安装AAI起搏器前应行TEAP测定房室传导文氏点 以了解是否合适 四 防治PSVT的药物筛选 TEAP可以测定房室结和AP不应期 并可诱发SVT 因此应用影响房室结和AP不应期或传导的药物进行实验 可找到合适的药物进行预防和治疗 五 终止PSVT的发作 某些PSVT发作频繁 多种药物不能有效防治 RFCA前可采用TEAP终止 常采用超速刺激法和猝发刺激法 六 宽QRS波心动过速的鉴别诊断 宽QRS波包括VT SVT伴差传 SVT伴束支传导阻滞和反向型AVRT 心动过速时普通ECG通常难以看清P或P 波 而食道ECG上P或P 波很清楚 P波与QRS波无固定关系 呈室房分离 肯定是VT VT极少数情况下也可出现1 1室房逆传 此时须结合临床及心内电生理情况来判断 七 心脏负荷实验 用于年老体弱或有生