母婴保健技术服务执业许可申请表样表.doc

母婴保健技术服务执业许可申请表（样表）（计划生育技术服务）被申请机关：西城区卫生局申请单位名称：西城区新欣医院地 址：西城区广外天宁寺西街号机 构 类 别：综合医院所有制形式： 全民总床位数： 其中计划生育病房床位数：申请技术服务项目、放置宫内节育器术；、取出宫内节育器术；、孕周以内人工流产负压吸引术；、孕周以内药物流产术；、中期妊娠引产术；、缓释系统避孕技术；、各种男性绝育术；、各种女性绝育术；、男性绝育术后的复通术；、女性绝育术后的复通术； 、腹腔镜技术；、宫腔镜技术；提交材料目录及真实性保证：、行政许可申请表；、医疗机构执业许可证副本原件及复印件；、原母婴保健技术服务执业许可证正、副本；、原开展计划生育技术服务的业务项目、技术条件、设备、技术人员配备和规章制度无改变的书面说明；如有改变需提交以下相应材料：人员变更需提交：有关医务人员的母婴保健技术考核合格证书；规章制度变更需提交：开展计划生育技术服务的规章制度；如果科室、流程、服务项目有变动，属于变更范畴，应另行变更手续。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请单位： （章）年 月 日母婴保健技术服务执业许可申请登记书（样表）（计划生育技术服务）申请单位：西城区新欣医院 （章）法定代表人： 刘玲 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗保健机构代码）机构性质：非营利性医疗机构申请日期： 年 月 日批准文号： 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明此登记书为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。医疗机构代码：按照卫统发（）第号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。表（一）服务对象：填写要求同。表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。表（二）：在科室设置情况表的内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。表（四）：在每项空格中填写相应的人数。表（五）： 此表只填写从事计划生育手术且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。表（六）：医疗保健机构按照北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准规定的装备标准，逐项填写。（一）医疗保健机构简况机构名称：西城区新欣医院机构评审批准等级： 三 级 乙 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（）全民（）集体（）中外合资合作（）股份制（）股份合作制（）其他 （ ）隶属关系： ()中央属()省、自治区、直辖市属()直辖市区、省辖市、地区（盟）属()省辖市区、关系 地辖市属()县(旗)属()街道办事处属()乡(镇)属()村属()其他部队高校厂矿、企业 （ ）主管单位名称：北京市西城区卫生局服务对象：()社会 ()内部 ()境外人员 ()社会境外人员 （ ）机构地址：西城区广外天宁寺西街号电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名 刘玲 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男女出生年月年月 专业：临床医学出生年月 专业职务：院长 职称：副主任医师职务 职称最高学历：本科最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 张 其中计划生育病房床位数：张备注（二）医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注. 妇女保健科 . 内科 青春期保健 围产期保健 . 外科 更年期保健 妇女心理行为 . 眼科 妇女营养 女职工职业保健 . 耳鼻咽喉科 其它 . 口腔科 儿童保健科 集体儿童保健 . 皮肤科 儿童生长发育 儿童营养 . 精神科 儿童心理行为 儿童五官保健 . 传染科 儿童康复 其它 . 麻醉科(手术室) 婚检专科 . 医学检验科 男性婚检 常规检验 女性婚检 生化检验 内分泌检验. 妇产科 临床免疫 妇科 遗传检验: 细胞检验、 产科 分子检验 计划生育 内分泌 其它 生殖健康 其它 . 病理科. 儿科 . 医学影像科 新生儿急救 线诊断专业 小儿传染病 超声诊断专业 小儿消化 心电诊断专业 小儿呼吸 脑电及脑血流图诊断专业 小儿心脏病 神经肌肉图专业 小儿肾病 其它 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 . 中医科 小儿遗传病 小儿免疫 . 其它 小儿营养不良性疾病防治 其它 （三）开展计划生育技术服务科室设置情况科室名称有划面积（）床位（张）技术人员（人）医师以上护士、计划生育门诊、计划生育门诊手术室： 手术间：一般手术间 隔离手术间 准备室 刷手间或刷手处 更衣室或更衣处 术后休息室 、计划生育科（病房）、计划生育科病房手术室： 手术间：一般手术间 隔离手术间 准备室 刷手间或刷手处 更衣室或更衣处、药物流产观察室备 注（四）人 员 情 况职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数：妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士 儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员 医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员 护理专业主任护师副主任护师主管技师护 师护 士护理员 12 / 12（五）从事计划生育技术服务人员情况序号姓 名性别年龄文化程度职称职务医学院校何年何月何日毕业从事专业医师、护士执业证书（有划）备注专业年限刘 姜女大学本科副主任医师主任年月首都医科大学毕业妇产科齐小林女大专主治医师副主任年月北京市卫生学校妇产科 郑 荣女硕士医师年月北京医科大学妇产科刘淑英女大学本科副主任医师年月北京市卫生学校妇产科李 佳女大学本科主治医师年月北京医科大学妇产科肖 俊女大学本科医师年月首都医科大学妇产科周小敏女大专主治医师年月北京卫生学校妇产科李 荣女大学本科主治医师年月首都医科大学妇产科王 颖女大专主治医师年月北京市卫生学校妇产科赵秀芝女大专护师年月北京市护校妇产科（六）计划生育技术服务基本装备情况基 本 装 备 名 称有、无数量备注、妇科检查床有、手术床有、手术包有、器械台、器械柜有各、人工流产负压吸引器有、冲洗容器有、筛网、量杯有各、妇科检查条件：窥阴器、臀垫、手套、棉签、载玻片、长镊、宫颈刮片、生理盐水、氢氧化钾、润滑剂、消毒剂等必备器材；有一次性用品、基本急救条件：抢救床、血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、吸氧设备、电动吸引器、常用急救药品；有、常规临床检验条件：常规生化、血尿常规、阴道分泌物检测；有、放射检查条件有、心电检查条件有、病理检查条件：如无此条件须与上级或同级医院病理检查科建立合作关系有、型超声仪有、清洗、消毒和污物处理条件有、卫生宣教条件： 宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施；有、转送疑难、危重症病人的必需设备及药品有、其他 计划生育技术服务基本装备情况 续（六）与基本任务相应的其他条件有、无数量备注、开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女性绝育术、高危节育手术、高危病例抢救等技术服务的医疗机构必须具备：供血、配血、输血条件有、开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备：会阴冲洗设备；正常产产包、侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内诊检查包、静脉切开包、宫颈检查器械。有、二、三级医疗保健机构根据功能任务配置：腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备有、二、三级医疗保健机构须具备：开腹手术、抢救、监护等条件；有、其他（七）提交文件、证件和上级主管部门意见申请计划生育技术服务执业许可登记提交的文件、 证件名 称、医疗机构执业许可证及其副本及复印件、母婴保健技术服务执业许可申请表和母婴保健技术服务执业许可申请登记书，包括拟开展计划生育技术服务的业务项目、技术条件、设备和技术人员配备；、有关医务人员的母婴保健技术考核合格证书原件；、开展计划生育技术服务的规章制度；、计划生育手术室（门诊、病房）平面示意图上级主管部门签署意 见 同 意 年 月 日 （章）（八）审核、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主管部门意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日（九）核准登记事项（登记号）医疗保健机构代码医疗保健机构名称： 类别：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：计划生育病房床位： 张药物流产观察室床位： 张门诊计划生育术后休息室床位 张计划生育门诊室 药物流产观察室 门诊计划生育手术室：病房计划生育手术室： 手术间：一般手术间 手术间：一般手术间 隔离手术间 隔离手术间 准备室 准备室 刷手间或刷手处 刷手间或刷手处 更衣室或更衣处 更衣室或更衣处 术后休息室 核准技术服务许可项目：（十）核发