传染病大全.doc

;第一节传染病的现场调查流行病学调查在传染性疾病调查中应用十分广泛。要了解某传染病的基本特点，提供初步病因线索，为制定防治措施提供依据，就必须了解该传染病流行规律。除了最常用到的传染病个案调查及暴发调查外，在疾病监测方面，要监测传染病在人、时、地方面的动态分布，包括传染病漏报调查和亚临床感染调查，监测人群对传染病的易感性，监测病原体的型别、毒力及耐药情况，评价防疫措施效果，传染病流行预测，以及免疫规划等方面都大量应用。一、传染病暴发调查暴发是指在一定时间内（通常为较短时间内），某地区或单位发生较多（或大量）同类患者。如果发生的疾病为传染病时即为传染病暴发。对于不同的传染病，构成暴发的病例数量不同。感染性腹泻、流行性感冒等常见消化道、呼吸道传染病，一个单位发生数十例才构成暴发。而霍乱等重要传染病及一些在本地未发生过或很少发生的传染病，发生一例即视为暴发疫情。传染病暴发调查就是对传染病暴发疫情发生时间、地点、人群和发病因素进行全面调查了解，并制定有效防制措施，以控制传染病疫情的传播蔓延。（一）调查目的1.确定疫情性质 即确定本次暴发疾病为何种已知传染病或原因不明疾病。2.查清暴发危害程度 即对传染病的三间分布情况及所发生传染病本身的严重程度进行全面调查和描述。3.查明病因和暴发影响因素包括传染病的传染源、传播途径等。4.确定高危人群调查高危人群的分布范围和数量，以便给予有效保护。5.制定切实可行措施，控制传染病疫情的传播蔓延，并总结经验教训，避免此类事件再次发生。（二）调查方法暴发调查是流行病学研究方法在实际工作中的应用，在调查中常用到的主要方法包括：1.描述性研究在暴发调查中，首先要对疫情进行描述。小规模传染病暴发，应对全部病例进行个案流行病学调查，对收集的资料进行整理、描述分析；发生较大规模传染病暴发时，一般在通过常规报告系统收集数据资料的基础上，可采用抽样调查方法抽取病例样本，对病例样本进行个案流行病学调查，对收集的资料的整理、描述分析。当已有的个案调查资料不能满足需要时，应进行进一步调查，收集资料。2.分析性研究常用于暴发疫情发生原因的分析验证。病例对照研究及回顾性队列研究是最常用的方法。3.实验性研究常用于暴发疫情发生原因调查、措施效果的评价。（三）调查内容与步骤1.初步确认暴发全面听取专业技术人员、行政管理人员等知情者的汇报，迅速汇总已掌握的疫情基本情况。根据当地以往的一般发病水平、人口资料及本次发病情况，对暴发疫情做出初步判定。2.核实诊断收集报告病例和现场所搜索到病例的流行病学史、临床表现和实验室检测结果资料。缺乏任何一个方面资料，都应进行补充调查、检查或检测，以便进行综合分析，对疫情做出准确诊断。3.初步调查初步调查的目的是查清暴发疫情的确切情况，形成暴发原因的假设。具体需调查收集以下几个方面的资料或标本：（1）确切发病情况：对收集到的全部病例进行个案调查，调查内容包括患者一般情况、发病诊治经过、主要临床表现、流行病学史、实验室检测结果、已采取措施等。确定病例诊断标准，对于无已有诊断标准或已有标准不适用时，应制定此次暴发疫情病例的定义。根据病例的诊断标准（或定义）逐一核对所有病例，剔除不符合诊断标准的病例，对符合标准的病例逐一作出明确诊断。分析确定本次疫情的时间、地区分布范围，去除不属于本次暴发疫情的病例。从而获得本次疫情的确切发病情况。（2）人口、环境等其他与疫情相关的资料：收集疫情波及范围内的总人口数及性别、年龄、职业构成；人群居住特征（密度、分布等）；生活特征（饮水、饮食、粪便管理等）；生产活动特征（发病单位工作特点等）；生态环境特征（宿主动物、媒介生物分布）；地理特征（地形、地貌、气候等）；医疗保健、预防接种情况等。一般人口资料是必须收集的，另外根据发生的传染病种类，确定其他收集资料的内容。如经消化道传播的传染病应重点收集饮水、饮食、粪便管理、苍蝇密度等方面资料；自然疫源性疾病应收集与疾病相关的动物、昆虫种类、密度等生态环境方面的资料。（3）生物及环境标本：收集患者及接触者的生物标本（血、尿、便、脑脊液等）、相关环境标本（可疑食物、水、宿主动物、媒介昆虫等）。进行相关病原微生物、免疫学指标等的检测。不同的传染病暴发疫情标本采集种类不完全相同。如可能与食品污染有关的霍乱暴发主要采集患者及接触者的便标本、可疑食物及制作环境涂抹标本等；手足口病暴发主要采集患者疱疹液、咽拭子、脑脊液标本等；流感暴发主要采集患者鼻、咽拭子及急性期、恢复期血标本等；肾综合征出血热、登革热暴发主要采集患者急性期、恢复期血标本、宿主动物、媒介伊蚊标本等。4.暴发因素调查研究对初步调查结果形成假说，通过病例对照研究、队列研究、流行病学实验研究等，确定疾病与可疑因素问的关联强度，验证暴发因素假说，阐明暴发原因、流行特点和规律。病例对照研究是将暴发疫情收集到的所有病例或抽取的部分病例（在较大规模传染病暴发时）作为病例组，选取同样数量的未发病人群作为对照组，对初步调查中提示的可疑因素在两组相同的暴露情况进行进一步调查和分析。配对病例对照研究也是常用的方法，尤其在病例数量较少时常进行1：2配对病例对照研究。在大多数传染病暴发调查中一般只能进行回顾性队列研究，根据推算出的可疑暴露日期时段，暴发地区人群是否有某种可疑因素暴露史进行分组，调查分析两组的发病情况。（四）暴发调查常用调查指标发病率、罹患率、续发率、病死率、感染率、构成比、相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、比值比（OR）等。（五）调查表设计基本项目包括一般情况、临床表现、流行病学调查、环境状况、已采取的防疫措施、转归、最终诊断、分析与小结、调查人、调查日期等。调查表基本内容如上述所列，但不同疾病也略有不同。如与疫苗相关的疾病，其预防接种史要详细；而肠道传染病则应重点调查患者的饮食、饮水情况；家庭隔离重点调查、指导饮食用具分开及消毒，排泄物消毒及处理。（六）标本的收集、送检和保存方法公共卫生医师在现场调查中，很重要的工作之一是正确采集、妥善保存样品和尽快送检，以及随后对样品检测结果进行正确地判读和分析。科学合理地采集、保存和运送样品或标本，将直接影响实验结果的可靠性；正确判读和分析实验结果，将现场调查结果和实验室结果密切结合，有利于更科学合理地分析突发事件或疾病暴发流行的原因，以及进行正确的评价。样品类型很多，而不同微生物，需要采集的样品和采样要求各异，下表为主要法定报告传染病检验标本采集的相关要求，供参考。（七）资料统计分析1.资料整理查看所有个案调查表内容是否完整、准确；诊断是否正确；其他资料是否齐全。2.描述分布对疫情全貌及三间分布情况进行描述。如对本次疫情波及的地区、时间范围进行描述，计算总罹患率；按不同的人口学特征、发病时间、发病地区及是否具有某种生活习惯或经历等分组，分别收集具有某一特征的总人数及本次疫情发病人数，计算各组的罹患率、感染率；对各组率进行比较等。3.确定流行类型 （1）一次同源暴露：暴发为一次暴露时，受感染的人是同次暴露于某个共同传染源，病例常集中在一个最短与最长潜伏期之间。其发病日期曲线呈单峰型，受感染的日期通常是在发病高峰往前推一个平均潜伏期的日期前后。（2）多次暴露：暴发为持续暴露时，人们多次暴露于传染源或暴露因素，发病日期持续较久，发病时间曲线表现为有两个以上高峰或持续性高峰。（3）通过日常生活接触传播，一般不形成大规模暴发，多表现为当地多发，呈家庭内续发。大多数经消化道传播的传染病暴发疫情中，这一形式的传播会同时存在。4.暴露日期推算根据最短、最长潜伏期可推算出暴露日期，一次同源暴露的第一个病例往前推一个最短潜伏期或最后一个病例往前推一个最长潜伏期就是大概的暴露日期。因为暴发曲线一般呈对数常态分布，故通过几何均数或中位数可计算平均潜伏期，进一步推算出暴露日期。5.流行因素分析（1）对计算出的各组率之间的差别是否有显著性进行检验，以确定这种差别是否由于抽样误差所致。最常用的方法就是2检验，根据P值的大小确定各组率间的差别由抽样误差造成的可能性有多大。（2）对比不同特征人群中的病例发生情况，形成暴发原因的假设。如饮用某一水源、食用某一地点或某种食物、居住在某一环境人群罹患率高于其他人群，即可提出发病可能与这一水源、食物、环境有关的线索或假设。（3）病例对照研究资料分析的中心内容是比较病例组与对照组中暴露者的比例，并由此估计暴露与疾病间的关联强度，以及估计差别与联系由随机误差造成的可能性有多大。常用OR值估计疾病与暴露因素的关联强度。（4）队列研究资料可分析暴露与疾病关联强度及由于暴露增加或减少的发病率（死亡率）数值。常用指标RR。（5）通过检测可疑环境标本（食物、水、器具涂抹等）、患者生物标本等的病原学指标，通过病原学上的一致性，来进一步证实食物、水在暴发流行中所起的作用及患者间的传播关系。（八）调查报告提纲撰写及主要内容暴发调查结果应及时总结，写出书面报告，报送有关部门和单位。调查报告是对整个暴发疫情发生及调查处理经过等的全面总结，内容主要包括以下几个方面：1.题目应简明扼要，一般应包括疫情性质及发生地点等内容。2.暴发疫情的发现和报告经过包括暴发疫情的发现和报告的单位或个人（医院、疾控中心、其他医疗机构、公众等）、发现的渠道（网络、电话、疫情报告卡片等）、报告的主要内容（发病地点、病种、数量等）、接报时间、接报单位等内容。3.发病经过及三间分布包括首例患者情况，疫情的发生发展情况，患者时间、地区、人群分布情况等。4.临床表现及实验室检测结果包括患者中各种主要临床症状、体征的发生情况、一般实验室指标检测结果、特异性或病原学指标检测结果等。5.流行因素分析包括传染来源、传播途径及患者之间的传播关系等的调查结果、采用的调查方法及主要调查过程。6.采取措施及效果评估已经采取的防控措施，对疫情是否起到了控制作用。7.经验教训提出建议 总结从本次疫情得到的经验教训，为今后防止类似疫情的发生提出建议。二、传染病个案调查传染病个案调查是指对单个病例及其家庭、周围环境进行的流行病学调查。（一）调查目的1.核实发病日期，进一步明确诊断，根据患者的临床症状、体征，必要时采取标本，进行实验室诊断。2.根据传染病病种及患者具体情况，确定疫源地范围。3.追查可能的传染源、传播途径。4.调查并登记、管理密切接触者（可从发病日期推算出传染期，凡在此期间与患者有密切接触的）。5.对病家疫源地提出并落实控制措施。6.为掌握当地疫情，描述传染病的分布和疾病监测工作提供基本资料。（二）调查内容及调查表个案调查的具体内容通常制定专用的调查表。其基本项目包括一般情况、临床表现、流行病学调查、环境状况、采取的防疫措施、转归、最终诊断、分析与小结、调查人、调查日期等。调查表基本内容如上述所列，但不同疾病也略有不同。（三）调查方法主要通过询问和现场观察来收集资料。为了核实诊断、追查传染来源（传染源、传播途径）以及接触者是否可能已经受到感染，必要时可采取标本供实验室检验用。1.询问到达病家后首先说明来意，关心患者的病情、治疗及目前状况等，通过与患者、家属、护理人员或周围能提供情况的其他人进行谈话，获得必要的资料。询问中辅以必要的提问。询问时须注意患者的反应和心理状态，以取得最大限度的合作，减少资料的偏倚。2.现场观察对疫源地的环境，可根据不同病种进行调查和观察。如对肠道传染病应重点调查水源、粪便和污水去向、食品卫生、苍蝇孳生情况、患者和周围人的卫生习惯等；对呼吸道传染病则重点调查居住密度、了解人员来往等。观察的目的是了解患者发病的具体环境，继续传播的可能性和范围，以便采取相应措施。在调查的同时，根据不同病种采集不同的生物标本（血、尿、便、痰）。通过调查，拟发现可疑传染来源（传染源、传播途径）以及该病再传播的潜在发病危险，从而采取紧急措施（隔离传染源、切断传播途径、保护易感者）。措施可根据不同传染病采取以不同主导措施为主的综合防治措施。三、居民漏报调查（一）调查目的一个地区法定传染病报告虽然代表该地区传染病发病趋势和水平，但由于不同地区经济、文化、发展水平、医疗卫生服务分布配备、群众自我保健意识等因素不同，患传染病后及时就诊情况也不同，传染病或多或少都有一定数量漏报。因此，在疾病监测中定期进行漏报调查，以校正传染病报告发病率，准确掌握疫情真实动态，了解漏报的原因，区分就诊漏报与漏诊漏报，从中寻求减少各种漏报的方法，为制定传染病防治策略提供科学依据。（二）调查内容首先确定漏报调查所要调查的传染病种类，可以调查某一种、某几种或全部法定传染病。按照调查制定的诊断标准和所规定的调查时间范围，对确定的调查对象患某种、某几种或全部传染病的发病日期、就诊日期、主要症状、就诊诊断、未就诊原因等进行询问调查，区分就诊漏报与漏诊漏报。（三）调查方法我国居民传染病漏报调查一般采取两阶段整群抽样的方法。把调查地区划分为东、西、南、北、中5片，每片抽查若干地段（乡），每个地段（乡）抽查若干个居委会（村）。抽样人数与当地传染病总发病率有关，要求能查出100例以上法定传染病。例如某地传染病总发病率为200010万，我们希望查出100例传染病患者，用100除以发病率，即需要调查5000人。（四）调查指标确定在漏报调查中的统计指标，计算某病漏报率、估计发病率、总漏报率、漏诊率、迟报率。（五）调查表设计可设计为集体调查表。表中应注明被调查区、县、街、乡，调查日期等一般项目。调查表中应包括编号、户主姓名、患者姓名、出生年、月、日、所患疾病名称、发病日期、主要症状、就诊日期、就诊单位、未就诊原因、备注。每张调查表应记录调查者、调查日期。（六）调查步骤完成调查设计后，确定调查地区，了解该地区总人口数、法定传染病报告情况包括所调查病种的报告发病率；对调查进行质量控制，统一标准（如疾病诊断标准等）；培训调查员；进行预调查，根据预调查情况修订调查计划；调查过程中注意质量控制；统计分析写出调查报告。（七）资料分析方法和统计分析指标在现场流行病学调查中，常用两阶段整群抽样的方法。由于抽样误差的存在，对这种抽样调查所得的数据进行统计分析时，应进行参数估计和假设检验。（八）报告提纲撰写和主要内容调查报告应包括调查目的、调查时间、调查内容、调查对象、选用的调查方法、调查结果、对调查结果的分析讨论、对今后此项工作的建议。四、感染率调查为了解某地、某传染病或寄生虫病不同年龄组、不同地区及总人口感染情况，并与既往调查结果进行对比，可对现行防治措施进行评价，并对今后防治策略和措施提供依据。地区范围较小或进行寄生虫病感染率调查时可选用普查；一般传染病及地区范围大可采取分层随机抽样调查。样本大小取决于预期感染率和对调查结果精确性的要求，预期感染率高，样本可以小一些，要求精确性高则样本要大一些。简便计算公式N400QP。感染率调查一般需要采血 （同其他血液采集要求）。寄生虫病则根据不同虫种进行血液涂片（疟疾）或粪便检查等。同时还需调查所调查疾病的患病史、患病时间、预防接种史、接种时间、针次。五、其他调查如携带率调查（如乙肝携带率调查）；病原型别、毒力及耐药性调查；对某病相关知识、态度和行为调查（如艾滋病）；动物宿主和媒介昆虫种类及病原体携带情况调查；评价防疫措施效果；研究流行因素和流行规律预测疫情等。第二节鼠疫一、概述鼠疫是由鼠疫杆菌引起的一种自然疫源性烈性传染病，是中华人民共和国传染病防治法中规定的甲类传染病。根据临床表现，常见的鼠疫有腺鼠疫、肺鼠疫、败血症鼠疫，另外还有皮肤鼠疫、眼鼠疫、肠鼠疫和脑膜炎型鼠疫，其中肺鼠疫具有传染性强、传播迅速、病死率高的特点。各型鼠疫患者共同临床症状表现为突然发病、高热、剧烈头痛、恶心呕吐、呼吸急促、心率增快，腺鼠疫可在腹股沟和腋下、颈部等部位出现淋巴结肿大、疼痛；肺鼠疫可出现咳嗽、胸痛、血痰、粉红色泡沫痰。二、流行病学鼠疫传染源主要为感染鼠疫的动物，包括啮齿动物、野牛食肉类动物和肺鼠疫患者。鼠疫的传播途径主要有三种：经鼠蚤媒介传播：鼠蚤叮咬是主要的传播途径，啮齿动物蚤人的传播是腺鼠疫的主要传播方式。主要的媒介是印度客蚤等10余种蚤类。经皮肤接触传播：剥食患病啮齿动物的皮、肉或直接接触患者的脓血或痰，经皮肤伤口而感染。经呼吸道飞沫传播：肺鼠疫患者通过呼吸、淡话、咳嗽等，借飞沫形成“人-人”的方式传播，并可造成人间鼠疫的大流行。一般情况下，腺鼠疫并不造成对周围的威胁。人类对鼠疫菌普遍易感，病例在年龄、职业警方面的差别是由于感染机会不同造成的。鼠疫病例主要以青壮年为主，职业上以农民牧民为多。鼠疫暴发疫情是指以村、居委会或学校或其他集体为单位，7天内发现2例或2例以上鼠疫病例；或在1个乡镇14天内发现3例或3例以上鼠疫病例；或在1个县1个月内发现5例或5例以上鼠疫病例疫情。根据国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范，发现1例及以上鼠疫病例即应按照突发公共卫生事件进行疫情处置，主要针对传染源、传播途径、易感人群采取控制措施。发生人间或动物间鼠疫疫情时，疫情发生地的县级、市（地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，做出相应级别应急反应。同时，根据鼠疫疫情发展趋势和防控工作的需要，及时调整反应级别，以有效控制鼠疫疫情和减少危害，维护正常的生产、生活秩序。八、预防鼠疫的预防控制措施主要采取灭鼠、灭蚤和早发现、早报告、早隔离、早治疗、早控制为主的综合性防制措施。对鼠疫疫源地及其毗邻地区的群众和专业人员以及进入疫源地的人群要开展健康教育，重点是“三报”和“三不”制度。制订鼠疫应急控制预案等，对鼠疫防控专业人员加强培训和演练，开展必要的监测。第三节霍乱霍乱是由O1血清群或O139血清群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，典型病例以剧烈水样腹泻为主要症状，可在短时间内导致脱水、电解质平衡失调、代谢性酸中毒，严重者可迅速发展为循环衰竭，并导致死亡。一、流行病学霍乱（包括O1群的古典型、埃尔托型和O139群）的流行环节和流行特征基本相同，但O139群霍乱和埃尔托型霍乱常有更多的轻型患者和带菌者。（一）传染源1.患者 急性期患者的排泄物中含有大量病菌，由于频繁的腹泻和呕吐，极易污染周围环境，因而是重要的传染源。轻型患者由于及时就诊的少，临床上又易误诊和漏诊，不易被发现，而这些患者不仅可排菌，且可自由活动，易广为传播，其流行病学意义可能更大。2.带菌者 指虽无临床表现但粪便中却能排出霍乱弧菌的人，包括潜伏期带菌者、病后带菌者（分恢复期带菌者和慢性带菌者）和健康带菌者等多种情况。（二）传播途径1.经水传播 在一般情况下，经水传播是最重要的传播方式，也是霍乱多分布在沿海、江河、入海口和内陆盐碱水源地区的重要原因。2.经食物传播 各种食品，尤以水（海）产品、肉类等动物性食品最为常见，因聚餐而引起食物型暴发，是近年国内特别是某些内陆地区霍乱流行的重要形式之一。3.经生活接触传播 因接触了霍乱病人、带菌者的粪便或呕吐物以及接触其他一些被霍乱弧菌污染的物品而造成大范围传播的事件较为少见，这种传播主要是因为经手-口途径造成个别人员的感染。（三）人群易感性人群对霍乱弧菌普遍易感。但受胃酸及免疫能力等个体因素影响，感染后并非人人都发病。人体感染霍乱弧菌后可在肠道局部产生分泌性抗体IgA，在血清中产生凝集素、杀弧菌抗体（抗菌免疫）和抗毒抗体（抗毒免疫）。该肠道局部免疫和体液免疫的联合作用，可使病后获得良好的免疫保护，但并不排除少数人病后再次感染的可能性。第四节艾滋病一、概 述艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的致死性慢性传染病，主要通过性接触、血液和母婴传播。五、预防预防HIVAIDS唯一有效策略，是依靠全社会及政策改变和（或）减少高危行为。（一）健康教育公众和学校的健康教育必须强调，多性伴，特别是同时多性伴以及共用针具吸毒，都会增加感染HIV的危险性。禁欲、忠诚和安全套，均能减少性传播危险。（二）安全针具交换项目增加静脉吸毒者治疗设施，指导其消毒方法，开展安全针具交换项目，减少HIV传播。（三）HIV检测和咨询服务HIV检测和咨询服务是一项重要的干预措施，可了解HIV感染现状、促进行为改变和HIV感染的诊断。可针对下列人群：病人，或有过高危行为的人；产前检查的孕妇；夫妻咨询服务（婚前或已婚）；健康但担心感染的匿名和（或）保密性HIV咨询和检测。（四）孕期抗病毒治疗，减少母婴传播（五）安全用血管理所有捐献血液成分必须检测HIV抗体，阴性者才能使用。临床严格界定输血适应证。器官移植时亦然。使用凝血因子及其产品时，必须筛查HIV和灭活HIV。（六）普遍防护措施处理、使用和废弃针头等锐器时必须小心，医务人员应戴手套、护目镜及其他个人防护工具，避免接触血液和体液，不小心溅到的血液应立即用肥皂和水冲洗干净。护理病人和实验操作均需普遍防护。（七）HIV感染儿童的预防接种WHO建议，无症状的HIV感染儿童按照免疫规划进行常规预防接种，有症状者不能接种卡介菌。所有HIV感染儿童均可接种麻腮风三联减毒活疫苗和脊髓灰质炎减毒活疫苗。第五节病毒性肝炎病毒性肝炎是影响我国人民健康的严重公共卫生问题，是传染病防治的重点疾病，被列为乙类传染病管理。病毒性肝炎是由几种不同病原体引起的一组疾病，都有基本的肝脏病变和相似的临床表现，但在病原学及流行病学、免疫学、临床和病理特征等方面不同，预防和控制也有很大差别，将分别阐述。一、甲型病毒性肝炎甲肝通过粪口途径在人与人之间传播。病原体存在于粪便中，症状出现前12周达高峰，出现肝功能障碍或症状后，粪便中病原体迅速减少，此时血液中HAV抗体出现。已知同源暴发与下列因素有关：污染水；感染的食品加工者引起食物污染，包括未烹饪食物或烹饪后食物；从污染水中捕获的生的或未熟透的贝类；以及被污染的产品，如莴苣、草莓等。传染源包括急性临床病例和亚临床型感染者。急性患者由于排毒量大，尤其在黄疸出现之前传染性最强；亚临床型感染虽然排毒量不及临床患者，但活动自如，反而作为传染源作用更甚，亚临床型感染者的比例远远大于临床患者，两者有时可呈3：110：1。4.疫情报告根据传染病信息报告管理规范的要求，个案要在24小时内、暴发疫情要在2小时内进行疫情的网络直报。根据国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范规定，如在1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑T地等集体单位发生5例及以上甲肝病例，即视为暴发疫情或突发公共卫生事件相关信息。6.预防（1）健康教育：对公众进行公共卫生和个人卫生教育，重点强调仔细洗手和粪便的卫生处理。（2）安全饮用水：提供合理的水处理和供水管网系统，以及污水的处理。（3）免疫预防：WHO建立了甲肝疫苗使用指南。低流行工业化国家，高危人群有较高发病率，推荐人群免疫接种以预防甲肝。高危人群包括：病毒感染高危人群或与其相关者（慢性肝病或凝血因子异常、男性同性恋者、注射吸毒者、在甲肝地方性流行的国家旅行或工作的所有易感者、工作涉及感染甲肝病毒的灵长类，或在实验研究甲肝病毒人员）。生活在甲肝发病率持续上升的社区儿童。甲肝疫苗的接种对象是所有年龄在1周岁以上的甲肝易感者。我国现已上市使用的甲肝疫苗有两种，一种是减毒的甲肝疫苗，一般只需接种1针次即可，可有效预防35年；另一种是灭活的甲肝疫苗，常需接种2针次，两针之间间隔6个月。接种疫苗的有效预防时间为530年。现行的国家扩大免疫规划实施方案中免疫程序规定，凡达到1.5岁的儿童均可免费接种甲肝疫苗。密切接触者（如家庭，性）应采取暴露后预防措施，最后一次接触的2周内注射免疫球蛋白，最好同时在不同部位注射甲肝疫苗。所有易感旅行者到甲肝中度或高度流行的地区，如非洲、中东、亚洲、东欧和美洲的中部和南部，都应该在出发前注射甲肝疫苗。如果距离出发时间不满2周，也可同时注射免疫球蛋白。（4）食品卫生：来自污染地区的牡蛎、蚌和其他贝壳类产品，在食用前应加热到8590，持续4分钟，或蒸汽加热90秒。在甲肝流行地区，旅行者应食用加热或瓶装的饮料，以及热的和煮熟的食物。传染源包括急性肝炎、慢性肝炎和带毒者。其传染性取决HBsAg持续状态和HBeAg阳性情况。传播途径以经血传播为主，不洁注射，输入污染HBV的血液和血制品，使用未经充分消毒的医疗器械（拔牙器具、采血针、内镜以及肾透析等）；其次是长期密切接触（合用牙刷、胡须刀等）；第三是母婴传播，HBsAg阳性尤其HBeAg阳性的母亲通过妊娠、分娩等感染新生儿。人群对HBV普遍易感。自20世纪90年代以来，我国实施了新生儿乙肝疫苗的常规免疫，近年资料显示，04岁组和59岁组儿童的乙肝发病率均在1.010万以下，较以往有了大幅度下降，但成人乙肝发病率仍然维持在较高水平。6.预防（1）免疫预防：常规婴儿免疫是预防HBV感染的基本策略。成功免疫之后，针对HBV的免疫力可持续至少15年。（2）所有注射器、针头及手指刺血针都要彻底消毒，尽可能使用一次性器械。（3）任何捐献的血液都必须用敏感试验进行HBsAg检测。针对所有输血后肝炎病例持续监测；为每一病例保存所有献血者的登记。将潜在的病毒携带者通知血站，以便在以后的献血中能被迅速发现。不输入未经严格检验的血液和血制品；献血员必须做到每次献血前检查HBsAg和血清转氨酶（ALT），两项中任何一项阳性者均不得献血。三、丙型病毒性肝炎传染源为急性丙型肝炎（HCV）患者、慢性丙型肝炎患者和丙型肝炎携带者。传播途径有：1）血液传播：是HCV的主要传播途径，主要有：经输血和血制品传播（包括卖血浆后血细胞回输术）；经破损的皮肤和黏膜传播。在某些地区，因共用注射器静脉注射毒品导致HCV传播占60%90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、透析器侵袭性操作和针刺等也是HCV传播的重要途径。共用剃须刀、牙刷，文身和穿耳环孔等也是HCV潜在传播方式。2）性传播：与HCV感染者性交及有性乱行为者，其感染率高于一般健康人群。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。3）母婴传播：抗-HCV阳性母亲HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV-RNA阳性，则传播的危险性可高达4%7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。人群普遍易感，在流行地区抗-HCV水平随年龄而增加，男女之间无差异。7.监测（1）健全全国肝炎监测系统：我国现有的传染病监测网已包括丙型肝炎的监测，医疗机构要加强急性丙型肝炎的分型检测，并做好网络直报工作。（2）定期开展对各种年龄组人群HCV血清流行病学调查，对高危人群（血友病、静脉吸毒者、透析患者、移植者等）进行监测。（3）加强HCV在人群和肝炎患者中分子流行病学监测，及时掌握基因型的变化，为提高防治工作质量提供参考。四、戊型病毒性肝炎戊肝的平均潜伏期2642天，依靠临床表现和流行病学特征进行诊断，同时进行血清学检测排除其他原因引起的肝炎，尤其是甲肝。急性戊肝是依据戊肝抗体IgM的出现进行诊断。2.流行特征 HEV在世界范围内是经肠道传播非甲非乙型肝炎的主要病原体。传染源包括急性期患者、亚临床型感染者。传染源一般潜伏期末即有病毒排出，至黄疸出现后10天左右传染性最强，传染期大约持续2周。主要通过粪口途径，粪便污染的饮用水是最常见的传播载体。6.预防（1）健康教育：强调粪便的卫生处理，提供适当的洗手设施，特别是对食品从业人员、看护病人和儿童的人员，便后和处理食物之前仔细洗手。（2）做好病人粪便处理和厕所防蝇措施。（3）对公共饮用水进行保护、净化和氯化消毒，提供安全用水，对个人和小范围人群（如旅行或在野外）的防护，可采用化学或煮沸方法对水进行处理。（4）及时收集和处理垃圾，进行厕所防蝇，减少苍蝇滋生地。（5）食品安全措施：制备食品时，要特别注意清洁，适当冷藏，特别注意色拉和冷食的贮存。家庭和公共餐饮场所都应采取以上措施。对卫生状况不清时，选择煮熟和加热食品，吃水果要削皮。（6）戊肝携带者不能从事食品制作和病人护理工作。及时发现和管理戊肝携带者。第六节脊髓灰质炎脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊灰病毒引起的急性传染病，主要影响年幼的儿童。病毒通过受污染的食物和水传播，经口腔进入体内并在肠道内繁殖。一、流行病学（一）传染源脊灰的传染源为病人、隐性感染者和病毒携带者。由于病毒携带者、无症状的隐性感染者和无麻痹型患者不易被发现，因此在传播该病上起重要作用。本病的潜伏期为335天，一般为514天。患者自潜伏期末至发病后34周都有传染性，发病12周排毒率最高，可从70%以上的患者大便中分离出病毒，退热后传染性减小。病毒主要存在于患者的脊髓和脑部，在鼻咽部、肠道黏膜与淋巴结内亦可查到。（二）传播途径感染者一般通过大便排出病毒，数量多且持续时间长，可达数周至数月；粪-口途径是本病的主要传播途径，在发病的早期咽部排毒可经飞沫传播。（三）易感人群人对脊灰病毒普遍易感，4个月婴儿有来自母体的抗体，故很少发病，以后发病率逐渐增高，至5岁以后又降低。机体感染脊灰病毒后，血清中最早出现特异性IgM抗体，2周后出现IgG、IgA及保护性中和抗体。感染后能产生对同型病毒的持久免疫力。（二）病例发现与报告1.高危AFP病例 医疗机构发现怀疑为脊灰的高危AFP病例，应在1个工作日内报告辖区县级疾病预防控制机构。县（区）级疾病预防控制机构接到报告后，应根据高危AFP病例的定义对报告的AFP病例进行审核和流行病学调查，确定是否为高危AFP病例。并在1个工作日内报告同级的卫生行政部门和上级疾病预防控制机构。2.脊灰临床符合病例 按照监测方案的病例分类标准，由省级AFP病例分类专家诊断小组对已报告的AFP病例进行分类，并确定脊灰临床符合病例。省级疾病预防控制机构收到中国疾病预防控制中心跨省份的聚集性脊灰临床符合病例通报后，要在1个工作日内报告省级卫生行政部门。3.脊灰疫苗高变异株病例 省级疾病预防控制机构接到中国疾病预防控制中心检测结果后24小时内报告省级卫生行政部门。4.VDPVs病例或携带者、在环境或健康人群中发现脊灰野病毒 省级疾病预防控制机构在接到中国疾病预防控制中心关于VDPVs病例或携带者、在环境或健康人群中发现脊灰野病毒相关检测通报后应于2小时内立即报告省级卫生行政部门。5.cVDPVs病例或脊灰野病毒病例 省级疾病预防控制机构在接到中国疾病预防控制中心关于cVDPVs病例或脊灰野病毒感染病例相关检测通报后应于2小时内立即报告省级卫生行政部门。6.报告内容 包括事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。六、应急处置措施发生脊灰野病毒输入和脊灰疫苗衍生病毒循环的疫情，即为突发公共卫生事件，必须按照突发公共卫生事件应急条例的要求处理。要立即开展流行病学调查与AFP病例主动搜索工作，根据疫情可能波及的范围和人群免疫状况，开展脊灰疫苗应急强化免疫活动。（一）病例管理、消毒和密切接触者管理1.隔离治疗 做好VDPVs病例、cVDPVs病例或脊灰野病毒病例以及携带者的隔离、医院内感染控制工作。隔离期原则上至发病后40天。隔离后应连续采集患者合格大便标本（各间隔1015天），如连续2次检验结果脊灰野病毒或VDPV均为阴性，可解除隔离。2.消毒 对污染物进行消毒处理，必要时，应对脊灰野病毒病例和VDPV病例的居住地进行环境污水的排泄物的消毒。3.病人或带毒者接触者 对脊灰野病毒病例或健康带毒者周围存在感染风险的人，如家庭成员、托幼机构或学校的同学等应进行医学观察35天。周围人群一旦出现麻痹表现，应及时隔离治疗。（二）开展接种率评估1.利用现有资料，初步估算相关县（区）的脊灰疫苗接种率。2.根据发现病例的情况，流行病学调查结果判断最可能的感染地点，选择不同的地区范围开展脊灰疫苗接种率快速调查评估（如有必要，可扩大评估范围）：（1）发现高危AFP病例、临床符合脊灰病例或脊灰疫苗高变异株病例及其聚集情况，需评估病例感染地所在乡（镇、街道）及邻乡的脊灰疫苗接种率。每个乡至少调查30名5岁以下儿童。（2）发现VDPVs病例或携带者以及在环境或健康人群中发现脊灰野病毒，需评估病例感染地所在县（区）及邻县（区）的脊灰疫苗接种率。在病例感染地所在县级采取容量比例概率抽样法（PPS）抽取30个行政村或居委会，在所抽中的行政村或居委会调查7名5岁以下儿童，共调查210名儿童。而邻县乡（镇、街道）至少调查30名5岁以下儿童。（3）发现cVDPVs病例或脊灰野病毒病例，需评估病例感染地和旅行地所在地市及相邻地区所属所有县区脊灰疫苗接种率（参照发现VDPVs病例或携带者在县级开展的接种率调查方法），如有必要，可扩大评估范围。3.必要时，开展脊灰血清学抗体调查，了解人群免疫力，评估免疫屏障情况。（三）AFP病例主动搜索1.医疗机构的AFP主动搜索 查阅近1年（根据需要可适当延长）医疗机构相关科室的门诊日志、出入院记录或病案等，调查有无漏报AFP病例，并记录主动搜索结果，跟踪病例诊断情况。（1）发现高危AFP病例、临床符合脊灰病例或脊灰疫苗高变异株病例及其聚集情况，对病例所在县开展AFP病例的主动搜索。（2）发现VDPVs病例或携带者以及在环境或健康人群中发现脊灰野病毒，对所在县及邻县的各级各类医疗机构开展AFP病例主动搜索。（3）发现cVDPVs病例或脊灰野病毒病例，对所在县、邻县以及所在地市的各级各类医疗机构开展AFP病例主动搜索。（4）如有必要，可根据情况，进一步扩大主动搜索范围。2.社区AFP病例入户主动搜索（1）发现VDPVs病例或携带者以及在环境或健康人群中发现脊灰野病毒，在所在的乡或社区内开展AFP病例搜索工作。（2）发现cVDPVs病例或脊灰野病毒病例，在所在的县及邻县的社区内开展AFP病例搜索工作。3.对于漏报的AFP病例（通常为当年度病例）应按照监测方案要求完成个案调查，并对发生麻痹45天内的漏报病例按相关要求采集其双份便标本，送达至省级脊灰实验室。4.发现cVDPVs病例或脊灰野病毒病例时，省级脊灰专家诊断小组应对病例发生地区及相邻地区近2年AFP病例，特别是残留麻痹病例进行复核。5.发现cVDPVs病例或脊灰野病毒病例时，省级卫生行政部门可根据疫情播散范围、人员流动等信息要求在事发地所在市及相关市开展15岁以下儿童AFP病例日报告，必要时可扩展至成人AFP病例。（四）开展强化免疫1.省级卫生行政部门根据风险评估的结果，决定是否开展脊灰疫苗强化免疫（或查漏补种）活动。2.开展脊灰疫苗强化免疫（或查漏补种）的地区、目标人群、时间应根据实际情况决定。发现VDPVs病例或携带者，需要开展强化免疫（或查漏补种）时，至少以县为单位，开展两轮，时间间隔一个月。接种对象为5岁以下儿童或结合实际适当扩大年龄组。在环境或健康人群中发现脊灰野病毒，以及发现cVDPVs病例或脊灰野病毒病例，需要开展强化免疫（或查漏补种）时，至少以市（设区的市）为单位，开展两轮，时间间隔一个月。接种对象为5岁以下儿童或结合实际适当扩大年龄组。3.强化免疫活动期间要做好督导和接种率快速评估，对于强化免疫接种率未达到95%的地区应进行查漏补种工作。（五）健康教育1.专业人员在采集标本，开展脊灰疫苗接种率调查和AFP病例社区（乡）内的主动搜索时，应同时开展健康教育，引导公众养成良好个人卫生习惯，告知儿童家长出现肌肉麻痹症状要主动就医、及时报告。2.在发现VDPVs、cVDPVs、脊灰野病毒疫情时，由省级卫生行政部门按照相关要求，负责发布疫情及防控进展信息，其他部门将不得发布相关信息。各级卫生行政部门要通过媒体开展脊灰预防等知识的宣传普及活动，提高公众对预防接种的认知水平和参与意识。第七节人感染高致病性禽流感一、概述人感染高致病性禽流感（以下称“人禽流感”）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。其初始症状与其他人类流感感染相同，发热（持续39以上）、流涕、咳嗽、咽痛、肌肉和关节痛、头痛、厌食；恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；少数重症患者可出现谵语、躁动等神经精神异常；直至ARDS、肺出血、多器官衰竭、休克等。在我国传染病防治法中将人感染高致病性禽流感列为乙类传染病，但实行甲类管理，即一旦发生疫情，采取甲类传染病的预防控制措施。二、流行病学人禽流感的流行病学主要特点为：突然暴发，病死率高，季节性不强，来源常不明。（一）传染源至今已分离到禽H5N1流感病毒的宿主有：禽类，包括鸭（野鸭）、鸡、火鸡、鹌鹑、鹅、麻雀等；哺乳类，如虎、豹、猫、猪和人等。因此，被H5N1感染的禽类和哺乳类动物，包括感染的人群在内，均可成为A（H5N1）潜在的传染源使人感染，甚或成为导致人间传播的传染源。目前而言，最主要的传染源仍为A（H5N1）感染的禽类动物，尤其是散养家禽。从家庭聚集现象来看，人禽流感患者也可能具有一定传染性。（二）传播途径主要是吸入具有传染性的飞沫或飞沫核、直接接触或通过污染物的间接接触，将病毒接种到病人的上呼吸道或结膜的黏膜上。不同传播途径的相对传播效率尚未确定。目前的多数证据表明存在禽-人传播、环境-人传播和母-婴间垂直传播，少数和非持续证据支持人际间的有限传播。（三）易感人群一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但人感染A（H5N1）亚型禽流感病例多数为年轻人和儿童，这点与季节性流感大不相同。（四）高危人群从事家禽养殖业者及其同地居住的家属、在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员、与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。（二）疫情报告医疗机构的临床医务人员发现不明原因肺炎病例后，应立即报告医院相关部门，由医院组织本院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”）进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在2小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构应立即进行网络直报。乡镇、社区基层医疗机构发现病例，必须立即转至县级以上医院诊治。县级卫生行政部门接到报告后，应尽快组织本辖区内的专家进行会诊。县级专家会诊后，仍不能明确诊断的，应立即报请地市级专家组进行会诊。作出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。地市级专家组无法排除人禽流感的，应作出预警病例诊断，由原报告医院在2小时内进行订正报告。可以排除人禽流感的，由报告单位予以订正。发现预警病例后，县级疾病预防控制机构要立即开展流行病学调查，并按照禽流感实验室检室技术方案采集临床标本送符合条件的地市疾病预防控制机构、省级疾病预防控制机构（必要时，送国家疾控中心）进行相关检测。省级卫生行政部门接到预警病例报告后，立即组织省级专家诊断小组按照卫生部下发的人禽流感诊疗方案进行人禽流感鉴别诊断。六、预防控制措施对禽流感至今尚无特效的防治手段，关键是要控制禽流感在禽类中的传播，因此预防人禽流感一般采取以消灭传染源为主的综合性防制措施。（一）病例隔离与治疗原则1.对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。目前虽然没有确凿证据证实禽流感存在人传人传播，但对人禽流感患者还是应该早期隔离，对患者排泄物进行消毒，并做好密切接触者的个人防护，对密切接触者进行医学随访，并加强周围环境的消毒，患者隔离应至退热和临床症状消失。2.对症治疗可应用解热药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。3.抗病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物：主要药物有神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦等）、离子通道M2阻滞剂（如金刚烷胺和金刚乙胺等）。4.中医治疗 辨证治疗；中成药应用。5.支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时使用。6.重症患者的治疗 重症患者应当送入ICU病房救治。（二）针对传播途径的控制措施1.做好禽类的管理 禽类暴发了高致病性禽流感疫情，立即就地扑杀病禽（疫情发生地3km范围内的禽予以扑杀，5km内强制性免疫），进行疫源地封锁并彻底消毒，限制发生禽流感地区可能被病毒污染的禽类制品在市场上流通。2.尽量避免与禽类接触 避免直接接触病禽及其排泄物、分泌物等。经常与活禽密切接触的饲养员、屠宰工人等，必须做好防护工作，及时接种流感疫苗等。3.加强鸡场的粪便管理 养禽者应加强污染粪便的管理，垫料和粪便可采用掩埋、塑料薄膜覆盖进行堆肥或旋转粉碎等方法处理。4.加强病死动物的管理 病死动物需经消毒后送卫生处理厂处理或就