椎管内麻醉-椎管内解剖.ppt

哈医大二院麻醉科薄玉龙 Chapter10IntraspinalAnesthesia 椎管内麻醉 概念 椎管 蛛网膜下隙 硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类 蛛网膜下隙阻滞 将局麻药注入蛛网膜下隙 使脊神经前后根阻滞的麻醉方法简称脊麻硬膜外间隙阻滞 将局麻药注入硬膜外间隙 使脊神经根阻滞的麻醉方法 简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 椎管内解剖 四个生理弯曲 脊椎的结构 脊椎的结构 韧带 韧带 韧带 韧带 脊髓与脊神经 脊髓与脊神经 脊髓与脊神经 脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12 脊髓被膜及椎管内腔隙 第一节蛛网膜下隙阻滞subarachnoidspaceblock 一 局麻药液 脑脊液比重为1 003 1 0091 轻比重 用较大量 6 16ml 注射用水稀释局麻药阻滞特点接近等比重 但无其缺点 仍用2 等比重 配制麻烦 麻醉平面的不确定 很少采用3 重比重 加适当量葡萄糖 5 10 1 020效果确切 范围易于调整 最为常用 一 概述 二 分类1 高位脊麻 感觉阻滞平面超过T4者2 中位脊麻 感觉阻滞平面在T5 T9者3 低位脊麻 感觉阻滞平面在T10以下者4 鞍麻 阻滞范围局限于会阴及臀部者5 单侧腰麻 阻滞作用只限于 主要限于 一侧下肢 一 概述 一 脑脊液的生理1 脑脊液量 成人120 150ml60 70ml 脑室35 40ml 颅蛛网膜下隙25 35ml 脊蛛网膜下隙2 脑脊液性质 1 透明澄清 pH 7 4 比重1 003 1 009 2 似淋巴液 但淋巴细胞少 无红细胞 3 葡萄糖2 5 4 5mmol L 蛋白质0 10 0 25g L 二 阻滞机制及对生理的影响 一 脑脊液的生理3 脑脊液压力 1 体位 平卧 100mmH2O侧卧 70 170mmH2O坐位 200 300mmH2O 2 随静脉压上升而增高 3 老年人及脱水病人则降低 4 血液渗透压改变 PaCO2升高 脑脊膜感染或化学物质刺激时升高 二 阻滞机制及对生理的影响 二 蛛网膜下隙阻滞的作用1 直接作用 1 作用部位 脊神经前根 后根 脊髓脊神经 局麻药浓度 后根 前根 后根神经节交感 感觉Nf无髓鞘 敏感 低浓度即可阻滞运动Nf有髓鞘 敏感性较差 高浓度才能阻滞脊髓 后柱 侧柱 前柱 灰质后角 灰质前角途径 脑脊液 软膜 脊髓浓度梯度 透过软膜直达脊髓 沿Virchow Robin间隙穿过软膜达脊髓深部 二 阻滞机制及对生理的影响 2 阻滞顺序 自主Nf 感觉Nf 运动Nf 本体感觉f消退顺序与阻滞顺序则相反阻滞Nf顺序 血管舒缩 寒冷刺激 温感 对不同温度的辨别 慢痛 快痛 触觉 运动麻痹 压力感 本体感 3 阻滞平面 交感N阻滞平面比感觉消失平面高2 4N节段运动N阻滞平面比感觉消失平面低1 4N节段 4 局麻药临界浓度 阻滞不同的神经纤维需不同的浓度 二 阻滞机制及对生理的影响 2 间接作用 全身影响 自主神经麻痹所产生的生理影响 1 循环系统 BP 脊麻 交感N节前f阻滞 小A V扩张 回心血量 CO BP 感觉阻滞平面愈高 发生率 幅度愈高 周围循环变化 交感N阻滞 小A扩张 周围血管阻力 HR 中 低位脊麻 V压 右房压 V心脏反射 HR 高位脊麻 心加速神经麻痹 心动过缓 CO 脊麻 HR缓慢 SV CO 二 阻滞机制及对生理的影响 心脏功能 脊麻 周围血管扩张 左室后负荷 心脏作功 冠状动脉血流量 脊麻 MAP 冠状动脉血灌流量 2 对呼吸的影响 阻滞平面上移 肋间肌麻痹广泛 通气量不足 高位脊麻 CO 肺A压 肺血容量 肺泡无效腔 PaO2 PaCO2 脊麻平面过高 支配支气管平滑肌的交感Nf阻滞 诱发支气管痉挛 二 阻滞机制及对生理的影响 3 对胃肠道影响 脊麻 交感Nf阻滞 迷走N占优 胃蠕动增强 胃液分泌 幽门及奥狄括约肌均松弛 胆汁返流肠曲收缩力增强 肠痉挛性疼痛 恶心呕吐 胃肠蠕动增强 胆汁返流入胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉内脏奋乃静2 5 5mg或甲氧氯普胺10 20mg注射 对肝脏无直接损害 但持续性低血压 有病肝脏功能恶化 二 阻滞机制及对生理的影响 4 对生殖泌尿系统影响 脊麻 BP 至80mmHg 肾血流量 GFR 35mmHg 肾小球滤过停止 脊麻 副交感N阻滞 膀胱平滑肌松弛 尿潴留 二 阻滞机制及对生理的影响 一 适应证1 下腹及盆腔手术 阑尾切除术 疝修补术 膀胱手术 子宫及附件手术等2 肛门及会阴部手术 痔切除术 肛瘘切除术等3 下肢手术 骨折或脱臼复位术 截肢术等 二 禁忌证1 中枢神经系统疾病 脊髓或脊N根病变为绝对禁忌2 全身性严重感染 穿刺 致病菌入蛛网膜下隙 急性脑脊膜炎 三 临床应用 3 高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用4 休克病人绝对禁用脊麻5 慢性贫血病人血容量无显著减少 可考虑低位脊麻 中位以上脊麻禁用6 脊柱外伤或有严重腰背痛病史者 应禁用脊麻7 老年并存心血管疾病 循环储备差 不耐受BP波动 仅选低位脊麻8 腹腔巨大肿瘤 大量腹水或中期以上妊娠9 精神病 严重神经官能症以及小儿等不合作病人 三 临床应用 三 麻醉前准备和麻醉前用药1 术前访视病人 1 是否适宜 有无禁忌 2 确定 何种脊麻 局麻药种类 剂量 浓度 配制病人体位和穿刺点 3 麻醉过程可能出现的问题 如何防治2 麻醉前用药 用量不宜过大 病人应清醒 调节阻滞平面 三 临床应用 四 常用局部麻醉药1 普鲁卡因 1 剂量 成人100 150mg 鞍麻50 100mg小儿可按年龄和脊柱长度酌减 2 浓度 5 最低2 5 最高浓度为6 3 作用 1 5min起效 持续45 90min 短小手术5min内调平面 否则平面固定 无法调 4 配制 5 重比重液 三 临床应用 2 丁卡因 1 剂量 10 15mg 最高20mg 2 浓度 0 33 最低0 1 3 作用 起效慢5 10min 持续2 3h20min平面固定 不易调控 4 配制 1 1 1重比重液 三 临床应用 3 利多卡因 1 剂量 100mg 最高120mg 2 浓度 2 3 3 作用 1 3min起效 维持75 150min易弥散 平面不易有效控制 4 配制 重比重液 三 临床应用 4 布比卡因 1 剂量 8 12mg 最多不超过20mg 2 浓度 0 5 0 75 3 作用 5 10min起效 维持2 2 5h平面调节不可过急 以免过高 4 配制 重比重液 三 临床应用 麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效维持药 mg 浓度时间时间 min min 普鲁100 15050 100重150mg晶粉5 61 545 90卡因 5 G2 75ml 0 1 肾0 25ml丁5 104 6重1 丁卡因1ml0 335 10120 180卡因 10 G1ml 3 麻黄1ml布比6 123 6重0 5 0 75 布2ml0 33 0 510 15180 240卡因 10 G0 8ml 0 1 肾0 2ml 常用局部麻醉药 五 蛛网膜下隙穿刺术1 体位 重比重液 侧卧 术侧向下轻比重液 侧卧 术侧向上鞍区麻醉 坐位2 穿刺部位 L3 4或L2 33 穿刺方法 1 直入法 穿刺针与病人背部垂直 落空 感 2 侧入法 中点旁开1 5cm 与皮肤成75 角 韧带钙化老年人 脊椎畸形 间隙不清楚的肥胖病人 三 临床应用 五 蛛网膜下隙穿刺术1 体位 重比重液 侧卧 术侧向下轻比重液 侧卧 术侧向上鞍区麻醉 坐位2 穿刺部位 L3 4或L2 33 穿刺方法 1 直入法 穿刺针与病人背部垂直 落空 感 2 侧入法 中点旁开1 5cm 与皮肤成75 角 韧带钙化老年人 脊椎畸形 间隙不清楚的肥胖病人 三 临床应用 五 蛛网膜下隙穿刺术1 体位 重比重液 侧卧 术侧向下轻比重液 侧卧 术侧向上鞍区麻醉 坐位2 穿刺部位 L3 4或L2 33 穿刺方法 1 直入法 穿刺针与病人背部垂直 落空 感 2 侧入法 中点旁开1 5cm 与皮肤成75 角 韧带钙化老年人 脊椎畸形 间隙不清楚的肥胖病人 三 临床应用 六 阻滞平面的调节1 判断 针刺皮肤测痛2 影响因素 间隙 体位 身长 剂量 浓度 比重速度 针尖斜口方向 1 穿刺部位 脊柱生理曲度 仰卧时 L3最高 T6最低 L2 3穿刺注药 仰卧药液向胸段移动 麻醉平面偏高 L3 4或L4 5穿刺注药 仰卧药液向骶段方向移动 麻醉平面偏低 三 临床应用 体表解剖标志及脊神经支配体表部位脊N支配甲状软骨C2胸骨柄上缘T2两乳头两线T4剑突下T6肋弓下缘T8平脐T10耻骨联合T12 六 阻滞平面的调节1 判断 针刺皮肤测痛2 影响因素 间隙 体位 身长 剂量 浓度 比重速度 针尖斜口方向 1 穿刺部位 脊柱生理曲度 仰卧时 L3最高 T6最低 L2 3穿刺注药 仰卧药液向胸段移动 麻醉平面偏高 L3 4或L4 5穿刺注药 仰卧药液向骶段方向移动 麻醉平面偏低 三 临床应用 六 阻滞平面的调节 腹部手术 易选L2 3 下肢及会阴肛门手术 L3 4以下 2 体位和比重 是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5 10min之内调节体位重比重向低处流 轻比重液向高处流 3 注药速度 速度愈快 范围愈广速度愈慢 药物愈集中 麻醉范围愈小注射速度lml 5秒 4 穿刺针斜口方向 向头侧 麻醉平面易升高反之 麻醉平面不易上升 三 临床应用 七 麻醉中管理1 血压下降和心率缓慢 1 补充血容量 快速输液200 300ml 2 缩血管药物 麻黄碱5 10mgiv可重复或间羟胺 3 心率缓慢 阿托品0 25 0 3mgiv2 呼吸抑制 迅速吸氧 行扶助呼吸3 恶心 呕吐 控制麻醉平面过高及血压下降 三 临床应用 四 蛛网膜下腔阻滞并发症低血压平面过高恶心呕吐尿潴留穿刺损伤 脊麻后头痛 背痛 颅神经受累神经并发症 穿刺损伤 化学或细菌性污染 马尾综合征 蛛网膜下腔出血 脊髓缺血 脊髓炎 一 低血压 脊麻最常见并发症1 原因 脊麻 交感N广泛 静脉回流 CO BP 静脉回流 的程度同交感N 的范围及体位相关2 危险 BP 心肌 脑缺血 尤合并心脑血管疾病的病人 3 处理 1 麻醉前扩容 输注500 1000ml晶体或胶体液 2 如BP仍不能维持 可头低位5 10 的以改善静脉回流 3 BP仍不升 血管加压药 麻黄碱5 10mg 4 注意 1 MAP不低于基础值的20 2 胎盘供血依赖于母体血压 孕妇收缩压不能 100mmHg 二 平面过高1 表现 恶心呕吐 低BP 心动过缓 呼吸困难或暂停 意识不清2 原因 注药过快 平面升至上胸段或颈段 1ml 5s3 处置 1 给氧 辅助呼吸 必要时行气管内插管控制呼吸如果局麻药用量不大 此情况较短暂 呼吸功能很快可恢复 2 恢复血压 输液 调节体位 升压药 阿托品 三 恶心呕吐 发生率高达13 42 1 原因 1 脊麻 BP过低 脑缺氧 呕吐中枢 恶心呕吐低BP 2 术中牵拉 迷走 迷走反射 恶心呕吐2 处置 纠正低BP 静注氟哌啶 恩丹西酮 静注阿托品 四 尿潴留1 原因 脊麻 S2 4 膀胱张力丧失 膀胱过度充盈2 影响 膀胱过度充盈 刺激腹膜 BP HR 3 处置 导尿 可自行恢复 五 穿刺损伤引起的并发症 背痛 发生率2 5 1 原因 1 穿刺 韧带及骨膜损伤 肌肉血肿 反射性肌痉挛 背痛 2 脊麻 肌肉松弛 长时间平卧 腰背部肌肉 韧带劳损 腰背痛 3 注意 慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛 应尽量避免脊麻 脊柱手术史 再行腰穿 更易反射性肌紧张 亦应避免 2 预防 穿刺轻柔 避免粗暴体位 头 腰背 蝈窝垫薄枕 正常生理弯曲 肌肉松弛 避免牵拉引起软组织损伤3 处置 休息 局部理疗及口服止痛药肌肉痉挛所致 可行痛点局麻药注射封闭通常保守治疗后48h可缓解须排除神经损伤的可能性 脊麻后头痛 最常见脊麻并发症 发生率3 30 1 表现 搏动性疼痛 1 部位 多枕部 顶部或额部 2 特点 受体位影响 直立位 抬头 坐起 加重 平卧则好转 3 常于第一次抬头 直立 离床活动时突然出现 4 伴有 眼痛 畏光 昏眩 耳鸣 5 穿刺后6 12h内发生 多持续4天 也有1周 个别1 5个月 2 影响因素 1 性别 女性14 男性7 2 年龄 20 40岁多见 50岁 痛阈 脑血管弹性 3 精神因素 过分紧张发生率高 故事先避免提及或暗示有头痛 偏头痛史者更易出现 应尽量避免 4 穿刺针口径 针越粗发生率越高 应选细针 25 26G 5 操作 斜面与硬膜纤维平行 损伤少 脑脊液漏出最少垂直则切断纤维多 穿刺孔大 漏出增多背过度弯曲 硬膜绷紧 穿刺孔大 应自然弯曲 6 局麻药中加入辅助剂 加葡萄糖发生率 加芬太尼 3 原因 1 低压性头痛 硬膜血管少 血供差 针孔不易愈合 约需2W 脑脊液不断流出 丢失 生成 颅内压 颅内血管扩张 血管性头痛血管扩张在小脑幕以上 第5对颅神经传递 头前部痛小脑幕以下 第9 10对颅神经 头后部痛 颈1 3脊神经 颈部痛 2 高压性头痛 穿刺时致热源 消毒液 滑石粉 穿刺出血 蛛网膜下腔 化学刺激 假性脑脊膜炎 脑脊液生成增快 颅内压 头痛 伴喷射状呕吐 颈项强直 4 预防 1 病人准备 麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性麻醉后仰卧位 减少脑脊液漏出补液 麻醉前口服 必要时静脉补液术中及时纠正低BP术日进液 2500ml术后数天口服或静点2500 4000ml d 2 操作注意 自然侧卧位 脊背略弯曲 不过度屈背消毒后应擦净 避免消毒液与麻药相混穿刺 注药时严格无菌操作选用25 26G穿刺针 斜面与硬膜纤维平行 5 治疗 1 轻度头痛 静卧2 3天可自愈 针灸 2 中度头痛 平卧 补液 2500 4000ml d 镇静药 安定 咪唑安定 镇痛药 度冷丁 静脉 口服咖啡因 收缩脑血管 口服300mg或静滴500mg 1000ml林格液 3 重度头痛 上述措施硬膜外输注生理盐水 10 15ml 次 15 25ml h 滴注24h硬膜外充填血 硬膜外充填血 封住穿刺孔注入无菌自体血10 20ml 24h后未减轻头痛可重复使用90 95 有效 可引起背痛等不适 颅神经受累 外展神经 听神经多见1 原因 脊麻 脑脊液外漏 脑脊液量 减弱脑脊液对脑组织的衬垫作用 直立或坐起时 脑组织因重力下垂 颅神经受牵拉 缺血 神经功能损害2 外展神经麻痹 1 最长 易受累 斜视 模糊 复视及不易聚焦 2 常单侧 右 6 8d出现 持续1 3m 少数1y恢复3 听神经障碍 脊麻后8d出现听力减退甚耳聋 持续6m或更久4 其他颅神经受累 动眼神经 滑车神经 面神经及失明 少见 六 神经并发症 是脊麻后严重的并发症1 穿刺损伤 少见 同一部位多次腰穿容易损伤尤其当进针方向偏外侧时 可刺伤脊N根表现为一或两根脊神经根炎的症状2 化学或细菌性污染 1 原因 细菌 清洁剂或其它化学物质污染局麻药 神经损伤 清洁剂或消毒液清洗脊麻针头 无菌性脑膜炎 2 预防 使用一次性脊麻用具可避免无菌性 细菌性脑膜炎 3 马尾综合征 1 原因 局麻药防腐剂二硫化钠误入蛛网膜下腔 N损伤高浓度 5 利多卡因 神经损害 2 表现 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复N系统 鞍骶N受累 大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢 3 预防 二硫化钠禁用于防腐剂脊麻时利多卡因浓度不应 2 总量不应 60 100mg 4 粘连性蛛网膜炎 1 急性脑脊膜炎刺激严重 续发性出现增生性改变及纤维化 粘连性蛛网膜炎 2 脊麻后数周或数月出现症状 3 症状 逐渐出现感觉 疼痛 感觉异常 渐重 感觉丧失运动 无力 最后完全性松弛性瘫痪尸检 脑脊膜慢性增生性反应脊髓纤维束及脊N前根退化性改变硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘连闭锁 4 不一定由麻醉药引起 穿刺带入的具有刺激性异物及化学品 高渗G 蛛网膜下隙出血均可引起 5 蛛网膜下腔出血 1 服抗凝剂可出现自发性蛛网膜下腔出血 2 反复腰穿损伤血管也可导致持续性出血 3 服用抗凝药物禁忌脊麻6 脊髓缺血 非常罕见 脊髓前动脉损伤或严重低血压 脊髓供血不足7 脊髓炎 局麻药对含髓磷脂组织的影响注意 一旦出现神经系统并发症 应对神经系统全面检查并请专科医师进行会诊最好的预防是操作谨慎 一旦腰穿困难 最好放弃 1 蛛网膜下隙阻滞起效快 效果确切 但作用时间受限 常不能满足较长时间手术要求2 以往针内导管 脑脊液自针孔大量漏出 腰麻后头疼 马尾综合征发生率 没能在临床广泛应用 五 连续蛛网膜下隙阻滞 ContinuousSpinalAnesthesia CSA 3 导管技术改进 新型CSA导管 管内针芯 1 确认导针进入硬膜外腔 便将该导管通过导针穿刺进入蛛网膜下隙 2 导管与硬脊膜间不存在间隙 脑脊液外漏 PDPH发生率 3 导管相对较粗 局麻药迅速通过并与脑脊液充分混合 局部局麻药浓度过高所致马尾综合征的发生 五 连续蛛网膜下隙阻滞 ContinuousSpinalAnesthesia CSA 4 根据药代动力学特点 在首次给药后60 90min追加一次 首次剂量的1 2 1 3 术中根据需要追加维持量 直至手术结束5 优点 病人平卧位后通过蛛网膜下隙导管分次给予小剂量局麻药 准确调节阻滞平面 体位变动和麻醉平面过高对循环的影响 局麻药用量不足 平面过低 五 连续蛛网膜下隙阻滞 ContinuousSpinalAnesthesia CSA 6 适于 老年病人和循环状况不稳定的病人7 虽然CSA具有麻醉效果确切 血流动力学平稳 副作用少等优点 但对操作技术和无菌条件要求相对较高 否则容易出现蛛网膜下隙出血和感染等严重并发症 五 连续蛛网膜下隙阻滞 ContinuousSpinalAnesthesia CSA 第二节硬脊膜外阻滞EpiduralAnesthesia 一 概念 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙 阻滞脊N根部 使其支配的区域产生暂时性麻痹简称硬膜外阻滞1 单次法 穿刺后将预定的局麻药全部注入硬膜外间隙缺乏可控性 易发生严重并发症 已罕用2 连续法 硬膜外间隙置入塑料导管 根据病情 手术范围和时间 分次给药 麻醉时间 并发症 目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞分次给药 一 概述 二 分类1 高位硬膜外阻滞 C5 T6 甲状腺 上肢或胸壁手术2 中位硬膜外阻滞 T6 12 腹部手术3 低位硬膜外阻滞 腰部各间隙 下肢及盆腔手术4 骶管阻滞 骶裂孔穿刺 阻滞骶N 肛门 会阴部 一 概述 一 局麻药作用的部位EA时 局麻药作用途径 椎旁阻滞 根蛛网膜绒毛阻滞脊N根弥散过硬膜入蛛网膜下隙 延迟 的脊麻 二 阻滞机制及生理影响 局麻药在硬膜外间隙的散布途径局麻药注入硬膜外隙 沿硬膜外隙上下散布 经毛细血管入V渗出椎间孔在根硬膜墨汁套囊处透过硬脊膜及蛛网膜 透过蛛网膜绒毛 椎旁神经阻滞根蛛网膜下隙 神经束膜下散布神经根阻滞 软膜下散布进入脑脊液 周围神经阻滞 二 局麻药在硬膜外间隙的扩散1 局麻药的容量和浓度 1 容量 EA 量 因素 大容量 阻滞范围广 2 浓度 EA 质 因素 高浓度 阻滞更完全高浓度 范围较广 3 阻滞质量 浓度 容量 既要有足够范围 又要阻滞完全 二 阻滞机制及生理影响 2 局麻药注射的速度 1 快速推注 利于药扩散 较宽广的阻滞平面 2 注射过快 增加血管对局麻药吸收量阻滞的神经节段增加有限 3 注射过快 眩晕不适 故不可取 4 注射速度 0 3 0 75ml s3 体位 很少采用体位来控制阻滞平面侧卧时体位低的一侧麻醉范围较宽广 二 阻滞机制及生理影响 4 身高 1 膜外间隙容积与硬膜囊长度 身高 成正比 高身材的病人应相应增加局麻药量 2 身高与局麻药量相关系数很小 r 0 34 除非过高或过矮 一般用药量无多大差异5 年龄 用量与年龄相关 1 4岁椎管增长 18 20岁停止 此后年龄 药量 2 原因 硬膜外间隙基质成分改变胶原纤维 粘多糖比例 N元减少 分散 硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也 利于扩散 二 阻滞机制及生理影响 6 妊娠 足月孕妇用量仅为1 3 1 足月子宫压迫下腔V 部分下肢盆腔器官V血分流到椎管内V丛 V怒张 硬膜外间隙有效容积 扩散平面 2 内分泌改变的影响 局麻药在硬膜外间隙基质内扩散 有赖于基质中的自由液体及胶体的比例含量 也赖于基质中蛋白质与粘多糖间的比例 孕激素 雌激素 基质中的胶原纤维 粘多糖的比值 在基质中成网状结构 其间自由液体 利于局麻药扩散 二 阻滞机制及生理影响 二 阻滞机制及生理影响 7 动脉硬化 1 硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少 2 等量局麻药 被阻滞的N节段增加40 50 3 起效时间却延缓35 4 原因 N元 基质 吸收局麻药N组织较分散 局麻药扩散缓慢 5 相对大剂量 扩散广 累及颅N 脑N阻滞或昏迷8 其他 脱水 休克 恶液质 N阻滞需要量 三 硬膜外间隙的压力 1 硬膜外间隙呈现负压 1 出现率 颈部 胸部最高 腰部次之 骶管无 2 负压大小 C 2 6cmH2OT 2 9cmH2OL 2 6cmH2O 3 颈胸部负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来 4 腰部负压可能是穿刺过程硬膜被推开的结果 5 影响因素 咳嗽 屏气 妊娠 负压变小 消失 甚至正压 侧卧 硬膜外间隙压力升高1 2cmH2O 二 阻滞机制及生理影响 四 硬膜外阻滞的影响1 中枢神经系统 1 注药后有一过性的脑脊液压 快注 短时间头晕 2 局麻药过量或注入V丛 大量局麻药进入循环 惊厥 3 连续EA 较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易耐受 无惊厥 低BP 4 间接影响 阻滞后低血压引起的 二 阻滞机制及生理影响 2 心血管系统 1 神经性因素 节段性阻滞交感N传出纤维 阻力血管 容量血管扩张 平面 T4 心交感N纤维麻痹 HR 射血力量 2 药理性因素 硬膜外局麻药吸收 平滑肌抑制 受体 CO 酸血症时此抑制作用更严重 肾上腺素吸收 受体 CO 周围阻力 3 局部因素 注药过快 脑脊液压 反射性短暂血管张力 CO 二 阻滞机制及生理影响 3 呼吸系统 取决于阻滞平面的高度 运动N阻滞范围 1 阻滞平面的影响 愈高影响愈大 感觉阻滞平面利多卡因 布比卡因 浓度 2 通气功能 1 5 影响小0 8 1 对运动N影响最小 二 阻滞机制及生理影响 3 呼吸系统 3 老年 体弱 久病 过度肥胖 阻滞平面过高 原通气储备不足进一步低落 甚至呼吸困难 4 其他因素 术前用药 辅助用药 呼吸中枢 手术操作 开腹 脏器牵引 填塞 手术体位 干扰肺通气 加重EA对呼吸功能影响 二 阻滞机制及生理影响 4 内脏 1 对肝 肾无直接影响 低BP 功能暂时减退 2 BP 60 70mmHg 肝血流 26 BP恢复后 肝血流也恢复正常 3 持续低BP 肝硬化病人肝功能恶化 术后肝功衰竭 4 EA 轻微GFR 肾血流量 无临床意义 二 阻滞机制及生理影响 5 肌肉张力 1 EA是一种不完全性阻滞 运动N大多阻滞不全但仍有一定肌松作用 2 传入Nf 反射性肌肉松弛 3 局麻药吸收 选择性阻滞运动N末梢 一定肌松作用 二 阻滞机制及生理影响 一 适应证与禁忌证1 适应证 1 主要适用于腹部手术 2 颈部 上肢及胸部手术在管理上稍复杂 3 下腹及下肢手术 4 术后镇痛或复合全麻 以减少全麻药用量2 禁忌证 1 严重贫血 高血压 心脏代偿功能不良 慎用 2 严重休克 穿刺部位感染 禁用 3 呼吸困难 不宜选用颈 胸段EA 三 临床应用 二 麻醉前访视和麻醉前用药1 麻醉前访视 1 病情和手术 穿刺部位 局麻药浓度和剂量 2 检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉 3 检查脊柱有否畸形 穿刺部位有否感染 4 既往有无麻醉药过敏史 5 凝血功能是否正常 6 有水和电解质紊乱 术前应予以纠正 三 临床应用 二 麻醉前访视和麻醉前用药2 麻醉前用药 1 EA局麻药用量较大 为预防中毒反应 术前巴比妥类或苯二氮卓类药 2 阻滞平面高 范围大或迷走神经兴奋性高 加用阿托品 防止HR 3 术前有剧烈疼痛 适量镇痛药 4 精神紧张 做好解释 酌情增加镇静药用量必要时加用神经安定药 三 临床应用 三 常用局麻药1 利多卡因 1 起效快 5 12min 持续1 5h 2 穿透弥散力强 阻滞完善 常用1 2 溶液 3 极量400mg 4 久用后易出现快速耐药性2 丁卡因 1 10 15min痛觉减退 20 30min麻醉完全维持3 4h 2 一次最大用量为60mg 3 常用浓度为0 25 0 33 三 临床应用 三 常用局麻药3 布比卡因 1 4 10min起效 15 30min麻醉完全可维持麻醉4 7h 2 常用浓度为0 5 0 75 肌肉松弛效果只有在使用0 75 溶液时才满意4 左旋布比卡因 1 布比卡因纯S镜像体 剂量和药代学与之相似 2 心脏毒性更小5 罗哌卡因 0 5 0 75 必要时可达l 三 临床应用 EA常用局麻药药物常用浓度起效时间维持时间 min min 利多卡因1 25 1290布比卡因0 5 0 755 10240 360丁卡因0 25 0 3310 15180 240罗哌卡因0 5 0 7515 20240 360 四 应用局麻药的注意事项1 局麻药中加用肾上腺素 1 目的 减缓局麻药吸收速度 延长作用时间 2 原则 局部轻度血管收缩而无明显全身反应 3 浓度 1 20万 高血压病人应免加2 局麻药浓度的选择 决定阻滞深度和作用时间 1 穿刺部位 手术要求 选择适当浓度 2 病人情况 健壮病人所需浓度宜偏高虚弱或年老病人浓度要偏低婴幼儿应用l 以内 三 临床应用 四 应用局麻药的注意事项3 混合使用 长效 短效 起效快 起效慢 1 目的 达到潜伏期短而维持时间长 2 常用配伍 利多卡因 丁卡因 肾上腺素4 注药方法 1 试验剂量 3ml 误入蛛网膜下隙 5min 下肢痛觉和运动消失 BP 下降 严重时全脊麻 阻滞范围 BP波动幅度 药物耐受性 指导用药 三 临床应用 四 应用局麻药的注意事项4 注药方法 2 试验剂量5 10min 无蛛网膜下隙阻滞征象3 5ml 5min 阻滞范围满足手术要求或根据临床经验一次注入预定量 3 术中无痛 痛感 肌肉松弛 紧张 阻滞作用开始减退 追加维持量 首次总量的1 2 1 3 4 随手术时间的延长 用药总量增大 病人耐受性将降低 应慎重给药 三 临床应用 五 硬膜外间隙穿刺术1 体位 侧卧位 坐位2 穿刺点的选择 根据手术部位 1 取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙 2 连续EA可比单次法者低1 2个棘突间隙 三 临床应用 五 硬膜外间隙穿刺术 3 体表解剖标志 颈部最大突起的棘突 C7棘突 两侧肩胛冈连线 T3棘突 肩胛角联线 T7棘突 两侧髂嵴最高点的联线 L4棘突或L3 4间隙C7棘突向尾侧顺数 或L4棘突向头倒数 反复核实 三 临床应用 各手术部位穿刺点的选择及导管方向手术部位手术穿刺间隙导管方向颈部甲状腺C4 5或C5 6头上肢上肢各种手术C7 T1头胸壁乳癌T2 3头上腹部胃 肝 胆 脾 胰T8 9头中下腹部小肠 结肠T9 10头乙状结肠 回盲部 T11 12或T12 LI头阑尾腹壁疝气L2 3头泌尿系统肾 肾上腺 输尿管T10 11 T11 12头膀胱 前列腺L2 3盆腔子宫T11 12 L2 3 L1 2头会阴肛门 会阴 尿道L3 4或骶管尾下肢大 小腿L2 3或L3 4头或尾 五 硬膜外间隙穿刺术3 穿刺术 直入法和旁 侧 入法 1 直入法 颈椎 胸椎上段及腰椎棘突相互平行 局麻 下棘突的上缘处作皮丘 然后再作深层浸润完善 疼痛 反射性背肌紧张 穿刺困难 锐针开皮 韧带 硬膜外穿刺针沿针眼刺入 进针位置必须在脊柱的正中矢状线上 穿透黄韧带阻力骤然消失感 进入硬膜外间隙 三 临床应用 五 硬膜外间隙穿刺术3 穿刺术 直入法和旁 侧 入法 2 侧入法 胸椎中下段 棘突叠瓦状 间隙狭窄老年人棘上韧带钙化 脊柱弯曲受限 间隙中点旁开1 5cm处作皮丘 皮下及肌肉浸润 穿刺针与皮肤成75 角对准棘突间孔刺入 避开棘上韧带和棘间韧带 经黄韧带进入硬膜外 三 临床应用 五 硬膜外间隙穿刺术4 硬膜外间隙确定 阻力突然消失 负压出现无脑脊液流出 1 阻力突然消失 落空感 气泡压缩注气阻力消失 2 负压现象 悬滴试验玻管法颈胸段比腰段清楚 三 临床应用 六 连续硬膜外阻滞置管方法1 插管操作步骤 1 先测量皮肤到硬膜外间隙的距离 2 固定针蒂 插入导管3 5cm 3 退针时固定好导管 以防将导管带出 4 不改变针尖斜口方向 以防斜口割断导管 5 调整好导管在硬膜外的长度 6 接注射器 注少许生理盐水 应无阻力 回吸无血或脑脊液 导管通畅 位置正确 7 固定导管 三 临床应用 六 连续硬膜外阻滞置管方法2 插管注意事项 1 插管前先注3 5ml局麻药 避免插管不适但情况差的病人 插管后再注药更为安全 2 导管太软 插入导管芯引导不越过斜口 误穿硬脊膜进入蛛网膜下隙 3 导管越过斜口遇阻力 导管与针一并拔出 4 插管时肢体异常或弹跳 偏一侧刺激脊N根 5 导管流出全血 入静脉丛 生理盐水作冲洗 6 插入3 4cm 太短易带出 太长易扭折 盘旋 偏一侧 穿过椎间孔 麻醉不完全或失败 7 胶布固定注射器芯 防药液回流入注射器 三 临床应用 七 阻滞平面与范围的调节1 导管的位置和方向 1 头侧置管时 药物易向头侧扩散 2 尾侧置管时 药液多向尾侧扩散 3 偏于一侧 可出现单侧阻滞2 药物容量和注药速度 1 容量愈大 注速愈快 阻滞范围愈广 2 快注 血管吸收率 作用于N药物相应 3 快注 阻滞不全发生率 麻醉作用缩短 三 临床应用 七 阻滞平面与范围的调节3 体位 影响小4 病人情况 1 婴幼儿间隙窄小 所需药物量小 2 老年人缩小 药物外泄 减少 用药须减量 3 妊娠后期间隙相对变小 用药量减半 4 病理因素 全身情况差 脱水 血容量不足腹内压增高 加速药物扩散 用药量格外慎重 三 临床应用 八 硬膜外阻滞失败1 阻滞范围达不到手术要求 1 穿刺点离手术部位太远 阻滞不全 牵拉痛 2 多次阻滞 粘连 局麻药扩散受阻2 阻滞不完全 1 麻醉药浓度和容量不足 2 硬膜外导管进入椎间孔 阻滞范围有限 3 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 三 临床应用 3 完全无效 1 导管脱出或误入静脉 2 导管扭折或被血块堵塞 无法注药 3 硬膜外穿刺失败 4 硬膜外穿刺失败 1 体位不当 脊柱畸形 过分肥胖 定位困难 2 穿刺针误入椎旁肌群或其他组织5 放弃硬膜外阻滞 1 多次穿破硬脊膜 2 误伤血管 流血多 或误伤脊髓 脊N 3 导管被割断而残留于硬膜外间隙 三 临床应用 九 硬膜外阻滞术中病人的管理1 血压下降 多胸段 1 内脏大小N麻痹 腹内血管扩张 回心血量 副交感N功能相对亢 脉缓 2 多于注药后20min内出现 3 补液扩容 必要时麻黄碱5 l0mg 4 黄疸 血容量不足 酸中毒和水电解质失衡 麻药耐量小 平面往往偏高 BP波动大 术前适当纠正 酌减药量 三 临床应用 九 硬膜外阻滞术中病人的管理2 呼吸抑制 1 颈部及上胸部 肋间肌和膈肌麻痹 2 仔细观察 并作好对呼吸急救准备 3 颈部及上胸部小剂量 低浓度3 恶心呕吐 1 牵拉胃 胆囊等内脏 牵拉痛或牵拉反射 2 及时静注辅助药 哌替啶 异丙嗪或氟哌啶 3 仍无效 迷走神经和腹腔神经丛封闭 4 必要时 改用全麻 或静注小剂量氯胺酮 三 临床应用 硬膜外阻滞并发症穿刺置管引起的并发症 穿破硬膜 穿破胸膜 穿刺针或导管误入血管 空气栓塞 导管折断广泛硬膜外阻滞及全脊麻 全脊麻 异常广泛阻滞误注药液入硬膜外腔硬膜外阻滞后神经并发症 损伤 硬膜外血肿 感染 化学性损害 脊髓前动脉综合征 一 穿刺置管引起的并发症 一 穿破硬膜 硬膜外阻滞最常见的并发症 发生率高达1 1 原因 1 操作因素 初学者 不熟悉解剖 进针感觉体会不深 麻痹大意 图快 进针过猛难免失误 用具不当 穿刺针斜面过长 导管质地过硬 2 病人因素 多次硬膜外阻滞史 反复创伤 出血 药物刺激 粘连 间隙变窄 闭锁 穿破黄韧带时亦穿破硬膜 脊柱畸形 腹腔巨大肿物 腹水 穿刺困难 反复试穿 老年人韧带钙化 穿刺用力过大 易穿破 是年轻人的2倍 小儿硬膜外间隙窄 如哭闹更易穿破 须行基础麻醉 先天性硬膜菲薄2 后果 阻滞平面过高全脊麻 未及时发现 大量局麻药误入蛛网膜下腔头痛 穿刺针孔较大 穿刺后头痛的发生率较高 3 预防 挑选用具 谨慎小心 操作轻柔 准确判断 严格要求初学者4 处理 1 改换麻醉方法 如全麻 神经阻滞 2 下腹 下肢 会阴部手术可慎行脊麻 3 改换间隙 注意药量 4 头痛 最有效方法是硬膜外注入自体血充填治疗 越早越好一经诊断 尽快抽取自体血10 15ml注入硬膜外腔 血凝块堵塞穿刺孔 防止脑脊液继续流出 提高脑脊液压力 迅速缓解头痛操作时注意无菌技术 二 穿破胸膜 穿刺针偏向一侧 进针过深 穿破胸膜 气胸 纵隔气肿 三 穿刺针或导管误入血管1 原因 1 硬膜外间隙有丰富的血管丛 尤足月妊娠时更易刺破血管 2 穿刺针或硬膜外导管开口处被凝血块堵住而不见出血 当注药后小凝血块被推开 局麻药直接注入血管内 局麻药毒性反应2 严重后果 硬膜外阻滞通常需大剂量局麻药 如误入血管 容易导致全身中毒反应3 预防 1 导管应从背正中入路置入 导管前端不要过于尖锐 2 注药前一定要回抽 验证有无血液 3 常规先给予试验剂量局麻药 四 空气栓塞1 原因 注气试验判断是否达硬膜外腔 气体进入循环硬膜外血管损伤尤妊娠期 腹腔巨大肿物者 硬膜外血管更易损伤注气速度2ml kg min或注气量 10ml 致死2 表现 1 空气 椎静脉丛 静脉系 右心房 心脏收缩搅拌空气成泡沫 舒张期入右室 气栓量大 气团阻塞肺动脉出口 右室排空受阻 肺动脉气栓 气体交换障碍 缺氧 紫绀 继而喘息性呼吸 迅速意识丧失 呼吸停止 随后血压剧降 心跳停止 2 并存房缺 室缺 肺静脉异常交通 气栓入动脉系 阻塞左心室 心脏无输出 心跳骤停 阻塞冠状动脉 心绞痛 继而血压下降 意识丧失 心跳停止 阻塞脑动脉 全身强直 阵挛性惊厥 视网膜血管内气珠 3 处理 1 静脉气栓 头低左侧卧位 气栓停留在右心房被心搏击碎 避免 防气栓上行入脑形成气团阻塞 2 房 室缺 左侧半俯卧位左右冠脉开口处最低位 防冠脉气栓 3 心脏骤停 胸外心脏按压2 3min 无效开胸按压 心室穿刺抽气同时进行复苏 五 导管折断 发生率0 057 0 2 1 原因 1 穿刺针割断 导管尖端越过穿刺针斜面后不能继续进入 错误地拔出导管 已进入的部分被锐利的穿刺针斜面切断正确方法 穿刺针连同导管一并拔出 然后再穿刺 2 导管质地不良 多次使用后易变硬变脆 使用一次性导管需留置导管 不宜 72h需继续保留 更换导管 3d 导管穿出皮肤部位 应用棉纤维衬垫 避免呈锐角弯曲 3 拔出困难 骨关节炎病人椎板或韧带夹住导管 拔管困难 强力拔出会拉断导管措施 使病人再处于原穿刺时相同的体位 慢慢拔出 椎肌群强直者 热敷或在导管周围注射局麻药 再插入钢丝管芯至皮下 在钢丝衬托下慢慢拔出 4 置管过深 在硬膜外腔置管过长 易于围绕成结 强拔拉断措施 切开各层组织直至圈结部位 取出导管 留置导管3天 导管周围形成管道 利于拔出导管 硬膜外腔留置2 3cm为宜 避免打结2 处理 原则是尽可能取出 无需手术 但导管残端不易定位 X线很难与骨质分辨 残留导管多不引起并发症 取管时创伤较大 应向病人及家属解释清楚 同时继续观察 如术毕时断管且断端在皮下 可在局麻下作小切口取出 二 广泛硬膜外阻滞及全脊麻 一 全脊麻 发生率平均为0 24 1 原因 穿刺针斜面部分进入蛛网膜下腔 脑脊液不易流出 误注入硬膜外阻滞量的局麻药 全脊麻2 表现 1 主要特征是注药后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞 2 低血压 最常见 因交感神经被阻滞所致 3 呼吸衰竭 C3 C4 C5受累 膈肌麻痹 甚至呼吸停止肋间肌也麻痹 4 低血压 缺氧 很快意识不清 昏迷 5 用药量较少却出现异常高平面阻滞 常提示误入蛛网膜下腔3 处理 原则是维持循环及呼吸功能稳定 1 神志消失 呼吸停止 气管插管人工通气 2 低血压 加速输液 血管收缩药 升高血压 3 循环稳定 30min后可清醒 4 全脊麻持续时间与使用的局麻药有关 lidocaine 1 1 5hbupivacaine 1 5 3 0h 5 尽管来势凶猛 但只要诊断 处理及时 多能恢复4 预防 1 预防穿破硬膜 2 强调试验剂量 给全量前先注入试验剂量3 5ml 观察5 10min改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量 有报道开始时为正常的节段性阻滞 术中病人躁动使导管移位 刺入蛛网膜下腔 再次注药时出现全脊麻 经导管抽出脑脊液 二 异常广泛阻滞 注入常规剂量局麻药后 出现异常广泛阻滞但不是全脊麻 阻滞范围虽广 但仍为节段性 骶神经支配区域 甚至低腰部仍正常 1 临床特点 1 高平面阻滞延缓发生 多在注完首量后20 30min出现 2 前驱症状 胸闷 呼吸困难 说话无声及烦躁不安 3 继而通气严重不足 甚至呼吸停止 血压大幅度下降或变化不大 4 脊神经阻滞常达12 15节段 但仍为节段性2 异常的硬膜外间隙广泛阻滞 1 常见因素 足月妊娠 腹部巨大肿物 下腔V回流不畅 硬膜外腔V丛怒张 硬膜外有效容积 常用量阻滞平面扩大 扩大约30 老年 动脉硬化 退行性变 椎间孔闭锁 硬膜外有效容积 常用量局麻药阻滞平面扩大 扩大约25 42 2 预防 此类病人应相应减少用药量 有时减至正常的1 3 1 2 3 硬膜下间隙阻滞 发生率较低0 17 1 局麻药误入硬膜和蛛网膜之间的间隙 硬膜下间隙阻滞 2 为一潜在间隙 小量局麻药可广泛弥散 引起异常高平面阻滞 3 硬膜下间隙阻滞出现比脊麻慢 颈部硬膜外阻滞时误入机会多 4 与颅内蛛网膜下腔不通 除非严重缺氧 一般不引起意识消失 5 临床特点 出现延迟的广泛阻滞 但阻滞范围是节段性的 局麻药在硬膜下间隙背部扩散 动脉压变化较小 无引起硬膜外广泛阻滞的诱因 如足月妊娠 老年 糖尿病及严重动脉硬化症 6 处理原则 同全脊麻 采取各种措施维持呼吸和循环功能稳三 误注药液入硬膜外腔 1 原因 粗心大意 工作忙乱 药品标记不清 用药时不查对2 损害 神经纤维脱髓鞘 硬膜外腔阻闭 小动脉炎 静脉栓塞 增生或粘连性蛛网膜炎 四 硬膜外阻滞后神经并发症 一 损伤 由穿刺针及硬膜外导管所致1 神经根损伤 主要在后根 1 表现 根痛 受损神经根分布区疼痛 有感觉减退 消失胸根 束带样疼痛 四肢 条形分布典型伴发脑脊液冲击征 咳嗽 喷嚏 用力憋气时疼痛 麻木加重 2 预后 损伤后3d内疼痛最剧 之后渐轻 2W内多缓解 消失 遗留片状麻木区数月以上 3 处理 采用对症治疗 预后较好 2 脊髓损伤 1 表现 截瘫 剧痛 循环不稳定 胸 颈段脊髓损伤后果最严重 2 预后 脊髓损伤后果严重 早期积极治疗 可不出现截瘫 即使有截瘫 恰当治疗也可以使大部分功能恢复 3 治疗 脱水治疗 减轻水肿对脊髓内血管的压迫 减少神经元的损害 尽早用皮质类固醇 防止溶酶体破坏 减轻脊髓损伤后自体溶解 4 预防 后果严重 重在预防 L2以上穿刺应小心 遇异感或疼痛应退针观察 切忌给药 置管 及时鉴别神经根与脊髓损伤 难区分则按脊髓损伤处理3 脊髓损伤早期与神经根损伤鉴别 损伤时 神经根 触电感或痛感 脊髓 剧痛 偶一过性意识障碍 神经根损伤以感觉障碍为主 有典型根痛症状 少有运动障碍 感觉障碍 神经根 限于1 2根脊N支配皮区 与穿刺点平面一致脊髓 与穿刺点不在同一平面 颈部低一节段上胸部低二节段下胸部低三节段 二 硬膜外血肿 罕见 但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位1 原因 硬膜外间隙有丰富的静脉丛直接原因 穿刺针 尤其是置入导管的损伤促因 病人凝血机制障碍 抗凝血治疗2 表现 先背痛 随后肌无力 括约肌功能障碍 最后完全性截瘫3 诊断 脊髓受压迫症状及体征 椎管造影 CT或磁共振4 预后 取决于早期诊断和及时手术 手术延迟者常致永久残废争取时机尽快手术减压为治疗的关键5 处理 椎板切开减压6 预防 凝血障碍 正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉穿刺 置管时应轻柔 切忌反复穿刺万一硬膜外腔出血 生理盐水多次冲洗 待回血变淡后 改用其他麻醉方法 三 感染 1 硬膜外脓肿 1 原因 麻醉用具 局麻药被污染穿刺针经过感染组织其他部位有感染灶 细菌经血行播散至硬膜外间隙 2 表现 潜伏期1 3天或更长 全身征象 头痛 畏寒及白细胞增多 局部症状 背痛 其部位常与脓肿发生的部位一致 疼痛剧烈 咳嗽 弯颈 屈腿时加剧 并有叩击痛 神经症状 4 7天出现神经根刺激症状 放射状疼痛 继而肌无力 最终截瘫 3 诊断 典型表现 椎管内造影 诊断性穿刺有脓液溢出应重视早期出现运动无力 感觉减退 括约肌障碍 4 预后 取决于手术的早晚 凡手术延迟者可致终身瘫痪有感染或有全身性感染 败血症 应禁行硬膜外阻滞 5 处理 切开减压 脓肿清除 6 预防 因治疗效果较差 应强调预防为主麻醉用具 药品应严格无菌 遵守无菌操作规程局部2 蛛网膜下腔脓肿 1 多在硬膜外阻滞后4h出现 2 表现 脑脊膜炎症状