腹主动脉瘤手术麻醉.ppt

腹主动脉瘤切除人工血管移植手术麻醉 简介 腹主动脉瘤是威胁病人生命的常见疾病 在50岁以上病人中 直径大于5cm者占1 5 腹主动脉瘤直径小于7cm增长较快的病人急性破裂近年发生率为10 而直径大于7cm者发生率高达70 虽然对腹主动脉瘤早有认识 但是直至1951年才由Dubort首次成功切除腹主动脉瘤 应用同种异体主动脉移植术 1956年董方中以同样方法成功治疗了一例外伤性腹主动脉瘤 近30年来 由于血管外科治疗技术不断发展 手术方法不断改进 麻醉技术不断提高及检测手段日趋完善使许多腹主动脉瘤病人 甚至伴有较严重的心肺功能低下的病人通过手术切除或介入治疗等方法获得了治愈机会 围术期死亡率已从50年代的15 降至目前的5 左右 有报道仅为2 3 5年生存率72 年龄在70岁以下者达79 大多数的病人因合并动脉粥样硬化有关的并发症死于心梗 高血压或脑血管意外等 腹主动脉瘤的病理生理 腹主动脉瘤病因95 是动脉硬化造成的 其它为创伤 感染 动脉壁中层退行性改变 先天性 非感染性主动脉炎及梅毒等 动脉硬化动脉壁结构失去正常完整性 管腔狭窄血流形成漩涡及血流增速对管壁冲击力增大促使血管扩张形成动脉瘤 血管直径增大血管壁上所承受的增加血管壁薄弱部分越来越膨胀最终导致动脉破裂急性大出血而死亡 病理分类 一 真性动脉瘤瘤壁各层完整 二 假性动脉瘤无完整动脉瘤壁结构 瘤壁由动脉内膜或纤维组织构成 瘤腔与动脉管腔相通 临床多见于创伤性动脉瘤 三 夹层动脉瘤动脉内膜破裂后 动脉血流经动脉内膜及中层间穿行 使动脉壁分离膨出 瘤体远端可与血管腔再相通 呈夹层双腔状 动脉瘤内可形成血栓 可继发感染 瘤壁薄处可破裂引起大出血 腹主动脉瘤病人临床表现 多数病人为体检或无意中发现腹部有搏动性肿物 无其他症状 部分病人有腹痛 多位于脐周及中上腹部 突发性疼痛要警惕有夹层动脉瘤形成及动脉瘤破裂的可能 侵犯腰椎可有腰骶部痛下肢急性或慢性缺血症状 瘤体增大突入十二指肠或空肠可发生消化道出血 瘤体压迫胆总管可出现黄疸 压迫十二指肠可引起肠梗阻 腹腔动脉和肠系膜上动脉缺血时可引起餐后疼痛 压迫输尿管可引起肾盂积水 肾绞痛或血尿 压迫膀胱可引起尿频尿急 尿流呈波动状等 最危险的是瘤壁越来越薄由于血压增高或是外伤因素引起瘤体破裂导致大出血危及生命 腹主动脉瘤的体征 最主要的体征是脐周围或上中腹部扪及膨胀性搏动的肿块 瘤体直径在4cm 20cm大小不等 瘤体增大到一定程度时可有不同程度的压痛 并可听到收缩期血管杂音和触及震颤感 下肢血压降低 胫后动脉和足背动脉搏动减弱或消失 瘤体髂动脉 可引起下肢肿胀 压迫精索静脉可引起精索静脉曲张 60 病人伴有高血压 腹主动脉瘤的诊断方法 腹部平片 在腰椎一侧或两侧可见到钙化的弧形阴影 似蛋壳 超声波 B超彩色多普勒检查 了解瘤体大小 范围以及瘤体内通道的口径大小 瘤体搏动的幅度 了解腹主动脉腔径大小 规则及钙化程度了解肾动脉上的腹主动脉上端与膈肌关系了解腹主动脉和动脉壁夹层之间的渗漏情况 电子计算机断层技术 CT 可得到胸腹段的各个横切面的图像 以便了解瘤体与脏器的关系 多普勒血管超声检查 可以明确双下肢供血情况 了解髂动脉及双下肢动脉有无狭窄及阻塞 磁共振检查 MRA 能清晰显示主动脉瘤的形态 除断面外可以得到矢状面的图像 对诊断夹层动脉瘤等极有帮助 腹主动脉造影 了解病变范围和累及的血管以决定手术方案 外科治疗方法简介 一 手术适应症1 腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者 2 动脉瘤在继续增大者 3 动脉瘤伴疼痛和压迫 4 动脉瘤有引起远端血管栓塞者 5 动脉瘤压迫胃肠或有其它症状 6 动脉瘤直径虽小于6cm 但有破裂趋向 二 腹主动脉瘤切除手术步骤 肾下型 1 仰卧位 腹部正中或旁正中切口 延剑突至耻骨联合的经腹途径 2 游离瘤体近端的腹主动脉瘤及动脉瘤远端及双髂总动脉以备置阻断钳 阻断前静注肝素20 40 次 3 将瘤体前壁剖开 取出瘤体内淤血 血栓 机化物和胆固醇等 结扎腰动脉及骶 动脉开口 4 切断主动脉 髂动脉前壁 选择尺寸合适的人工血管进行移植 瘤体未累及髂总动脉时选择直型血管 已累及髂总动脉时应用分叉 Y 型人工血管 分别进行主动脉和人工血管 左右髂总动脉与人工血管端端吻合 如髂总动脉 髂动脉因病变无法进行吻合时 可将人工血管的两壁经腹膜后途径与腹主动脉做端侧吻合 腹主动脉人工血管移植完成后 用原动脉瘤壁连续缝合包绕人工血管 缝合后腹膜使瘤体及其缝线 吻合口与十二指肠及空肠完全隔开 关腹手术结束 腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉 麻醉原则1 控制 性高血压 心动过速 以免加重出血 心肌缺血及瘤体破裂 2 利用调节液体量和药物作用 预防和纠正腹主动脉阻断 开放造成的血流动力学波动及并发症 麻醉前评估与准备 进行全面检查 除常规外要进行超声心动及肺功能检查 了解心肺功能 同位素肾图 了解肾功能冠心病患者做心肌核素显像 必要时行冠造 了解心肌供血情况 术前使用 受体阻滞药 减少缺血引起的心率增快 对稳定血流动力学有一定作用 高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水平 降压药物服至术晨 术前禁烟 将有利于术后减轻肺部并发症 麻醉方法 全身麻醉1 术前用药 消除焦虑紧张 减少应激反应 吗啡0 1mg Kg 哌替啶1 2mg Kg安定0 15mg Kg 东莨菪碱0 2 0 3mg 次 2 术中监测 心电图 有创动静脉压 动脉血气 末梢血氧饱和度 重症可放置肺动脉漂浮导管 经食道二维超声心动图 3 麻醉诱导 注意减少气管插管时的应激性高血压及快速心律失常 同时也要避免过度心血管抑制 诱导药物 咪唑安定0 1 0 2mg Kg异丙酚0 5 1 5mg Kg依托咪酯0 3mg Kg芬太尼2 5 g Kg 肌松药 避免大剂量使用潘库溴胺 引起心率增快 宜使用哌库溴胺或维库溴胺 4 麻醉维持 静脉复合 静吸复合均可采用 据病人年龄 全身状况选择 因人而异 避免心肌抑制 心肌缺血 维持心肌氧供氧耗平衡 对心功能底下病人适当使用保护心肌药物及强心药 增加心肌收缩力 预防心功能衰竭 全身麻醉 连硬外麻醉 对合并冠心病 高血压病患者采用联合方法比单纯全身麻醉更加安全 硬膜外穿刺点 T10 12间隙局麻药物 1 2 利多卡因1 6 利多卡因 0 2 丁卡因2 利多卡因 0 25 布比卡因 优点 1 硬膜外麻醉可扩张冠状动脉 改善心肌 降低氧耗 从而避免术中心肌缺血 2 扩张血管 使血液相对滞留在阻断以下部位 血管 降低CVP和左室舒张末压 从而减少心脏前负荷的增加程度 维持循环相对稳定 3 两种方法联合应用 可减少全麻用药 降低全麻药对身体生理功能的影响 可使病人早清醒 早拔管 利于术后恢复 减少并发症 连硬外麻醉 1 适用于病情较轻 合并症少 全身情况较好及体型较瘦的病人 2 腹主动脉瘤手术复杂精细 时间较长 常需辅助小量安定类和阿片等药物 减轻术中不适及消除紧张焦虑 安定5 10mg Kg咪唑安定2 5mg 次氟哌啶2 5mg 次芬太尼0 05 0 1mg 次 3 术中防止呼吸抑制 保持呼吸道通畅 避免缺氧 术后留置硬膜外导管用于术后镇痛 利于康复 麻醉管理重点 腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能及血流动力学急剧变化及其它一些并发症 故麻醉管理重点也是这一环节的处理 腹主动脉阻断引起的病理生理变化1 心血管功能变化动脉阻断动脉循环 减少体循环阻力增加左室后负荷增加心排血量及EF减少左室收缩末期容积增加 处理动脉阻断前 压宁定10 25mg 次硝甘0 5 5 0 g Kg min硝普纳0 5 8 g Kg min 血压控制在90 110mmHg或比基础血压低20 30 有利于心血管稳定 血压急性升高 硝甘0 5 5 0 g Kg min急性左心衰 氨力农负荷量0 75 1 5mg Kg维持0 5 1 5 g Kg min多巴胺2 8 g Kg min氯化钙0 25 1 0g 次 急性心肌缺血 硝甘0 25 7 5 g Kg min维拉帕米2 5mg 次 总量可达10mg降低左室舒张末压和室壁张力 增加心内膜灌注 2 组织代谢变化阻断远端的脏器组织缺血 酸性代谢产物聚积引起酸碱平衡紊乱碳酸氢钠纠酸 3 对肾脏的影响肾下型的动脉瘤阻断后也会引起肾血流减少肾小球滤过率减低尿量减少 术中保持尿量大于50ml h减轻肾损伤方法 根据CVP补充血容量 适当应用利尿剂 速尿5 20mg 次 小剂量多巴胺0 5 2 g Kg min扩张肾动脉 4 对脊髓的影响脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重 临床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪 此类手术发生率为0 25 据报道 静注或硬膜外给硫酸镁能减轻损害 腹主动脉开放后的病理生理变化 1 开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻断相反 开放后外周阻力下降 而且缺血组织的血管处于麻醉舒张状 更加重其下降程度 回心血量减少 左右心室充盈压下降 心排血量和动脉压大幅度降低 严重时可发生难治性休克而死亡 2 处理方法在准备开放时提前纠正控制性降压 快速适当输血补液 提高血容量 升高动脉压及中心静脉压 使心功能处于最佳状态 最 的做法是要求动脉缓慢逐步开放 使其自身有适应代偿过程 如部分开放后心血管反应仍很强烈 血压剧降 可重新阻断动脉 加快输血补液 保证重要脏器血液供应 尤其是心肌供血 防治恶性心律失常 经处理仍不能维持循环者 则需要使用适当多巴胺1 2mg 次或2 8 g Kg min 加强心肌收缩力 维持心血管功能正常 腹主动脉瘤急性破裂的麻醉处理 腹主动脉瘤破裂有两种情况1 破裂在腹腔内 出血速度快 死亡率极高 基本是100 2 破裂在腹膜后间隙 出血后形成腹膜后血肿 压迫出血口 暂时闭塞或减少出血 为抢救提供时间 麻醉处理要点 瘤体破裂 来势凶猛 一旦确诊要争分夺秒 立即送入手术室 小心搬动病人 避免病人用力和紧张 抢救与麻醉手术同时进行 开放较粗的外周静脉 输入胶体液提高血压 收缩压在80 100mmHg 不应过高 以免增加出血 选用全身麻醉 待腹部消毒铺巾后再进行麻醉诱导插管 尽量减少诱导后腹部肌肉松弛引起出血增多 药物 安定 OH 芬太尼加适量的非去极化肌松药 备好洗血球机 以便将腹腔内大量血液处理后回输 开腹后 一旦将动脉瘤破口近端夹闭 经快速输血补液 纠酸等综合抢救治疗 血流动力稳定后 按择期手术麻醉原则处理 腹主动脉瘤术后处理 1 手术结束后回ICU进行监护治疗 继续监测心电图 血压 脉搏和末梢血氧饱和度外 还要注意伤口渗血情况 2 对于已清醒病人 带管吸氧 复查动脉血气 正常后可拔除气管导管 鼻导管吸氧 未清醒病人 继续进行机械通气 待清醒