MRSA共识解读ppt课件.ppt

1 2011年中国MRSA感染治疗策略 专家共识解读 2 20世纪80年代后医院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 RSA 感染逐年增多 该菌成为医院感染的主要病原菌之一 MRSA对所有 内酰胺类抗生素耐药 并对大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类等抗菌药物多数耐药 导致该菌所致感染治疗困难 病死率高长期以来 万古霉素是治疗MRSA感染的金标准 1996年日本首次报道了万古霉素不敏感株 2002年美国报道首例万古霉素耐药株 此后全球报道万古霉素不敏感株或耐药MRSA不断增多近年一些欧洲国家 美国先后制订有关MRSA专题的指南 但目前国内尚缺少基于充分临床实践 循证医学 证据的治疗MRSA感染的指南或专家共识可供参考 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 3 Enterococcusfaecium 屎肠球菌 Staphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌 Klebsiellapneumoniae 肺炎克雷伯菌 Acinetobacterbaumannii 鲍氏不动杆菌 Pseudomonasaeruginosa 铜绿假单胞菌 Enterobacterspecies 肠杆菌 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 4 全球MRSA检出率呈逐年增加趋势 ZAAPS耐药监测结果显示 MRSA检出率呈逐年上升趋势 由2006年39 8 升至2008年的41 9 1 3 MRSA占金黄色葡萄球菌百分比 1 JonesRNetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2007 59 199 209 2 JonesRNetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2009 61 191 201 3 JonesRNetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2009 65 404 413 1 2006年对16个国家4216株G 球菌进行的耐药监测结果 2 2007年对23个国家5591株G 球菌进行的耐药监测结果 3 2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G 球菌进行的耐药监测结果 5 MRSA感染危害严重 患者病死率更高 BlotSIetal ArchIntMed2002 162 2229 35 归因总增加费用 27 083 更高的死亡率更多的治疗费用更需要初始合理经验性治疗 6 万古霉素的大量应用导致金黄色葡萄球菌耐药现象日益严重 世界每年万古霉素的需求量总计约20 25吨 美国每百万张病床万古霉素使用量为8 0吨135 用于预防 32 用于经验治疗 33 用于感染症治疗我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 1 随着万古霉素的广泛应用 金黄色葡萄球菌 包括MRSA 不仅出现MIC值高漂现象 同时还出现了大量对万古霉素耐药的菌株2 4 1996年日本首次发现VISA2002年美国发现8例VISA 1例VRSA2004年一项对22例MRSA菌血症患者的研究结果显示 3例hVISA 13 6 VISA 万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌VRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 7 针对以上情况 近年来新的抗MRSA感染药物的研发已取得不少进展 如已有市售的利奈唑胺 达托霉素 替加环素 特拉万星 头孢洛林等 体外药敏试验结果显示 这些新的抗MRSA药物具有良好抗菌活性 上述新品种治疗MRSA感染疗效和安全性尚需积累更多的临床资料作出评价为此专家组一致认为针对目前MRSA感染诊治面临的困难和挑战以及应对策略和措施需要进行全面评估 并达成一定共识 以期为改善和提高MRSA感染的诊治水平提供参考 中华医学会感染与抗微生物治疗高峰论坛 甲氧西林耐药金葡菌感染的治疗策略于2011年 月17日在长沙举行 60余位来自感染科 呼吸科 血液科 重症医学 皮肤科 普外科 烧伤科 肾病科 儿科等临床学科及医学检验科的资深专家就甲氧西林耐药金葡菌感染的病原诊断和治疗的相关问题进行了广泛深入讨论 拟定了 甲氧西林耐药金葡菌感染的治疗策略 专家共识 的内容纲要专家组于7月24日在北京再次开会讨论初稿 据此形成了修改稿 并经多次交流 反复修改和相互审阅后形成本文 供各科医师在临床实践中参考 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 8 主要内容 MRSA流行病学特点MRSA感染的治疗 9 MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异 西太平洋地区 美国国家院内感染监测系统 NNISS 结果显示 MRSA检出率逐年上升 SENTRY抗微生物监测项目 1997 1999 结果显示 MRSA发病率具有较大的地域性差异 且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异 LunaCM etal CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010 23 178 184 MRSA检出率 MRSA检出率 国外 10 我国MRSA检出率较高 2010年CHINET耐药监测结果显示 MRSA检出率较高 在金黄色葡萄球菌中 其平均检出率为51 7 汪复等 中国感染与化疗杂志 2011 5 321 329 2010年1月 12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌 了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性 采用K B法按统一方案进行细菌耐药监测 按CLSI2010判断结果 共分离到13568株阳性菌 占28 4 阴性菌34282株 占71 6 国内 11 MRSA普遍存在于多个科室 检出率 郭靓等 中华医院感染学杂志 2009 19 9 1151 4 从华西医院2003 2007年住院患者中分离1478株MRSA 分析其临床分布及耐药情况 研究结果显示 MRSA普遍存在于所有相关科室 其中在ICU检出率最高 达29 8 12 CA MRSA在全球广泛传播 1 ChambersHF NEnglJMed 2005 352 14 1485 1487 2 FridkinSK EtalNEnglJMed 2005 352 14 1436 14443 WeberJT ClinInfectDis 2005 41 suppl4 S269 S272 4 R Leclercqetal ClinMicrobiolInfect2009 15 224 231 使用多位基因序列分析法 ST 对MRSA进行分型 点状线代表可能的传播途径 表示PVL阳性 表示PVL阴性 近十年 新的MRSA菌株出现 CA MRSA特异性克隆 不同于在医院通常所见SCCmec类型IV 对许多抗生素易感产毒 Panton Valentine 杀白细胞素 无患MRSA风险的健康人群中暴发通常会引起化脓性皮肤感染通过亲密的身体接触传输 CA MRSA 原本许多非 内酰胺抗生素易感基因上有别于HA MRSA包括SCCmec IV 和PVL进入医院传播的CA MRSA会选择成MDR耐药株 社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染 以 内酰胺为经验性处方已不再是审慎的 需要进行临床试验 以评估治疗方案 才可以在指南中推荐 13 众多因素导致患者易发生MRSA感染 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 14 MRSA对常见抗菌药物耐药严重 MRSA对目前已经上市的所有 内酰胺类抗菌药物耐药研究显示 MRSA对庆大霉素 大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在80 以上 1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会 中华实验和临床感染病杂志 2011 5 3 372 3842 郭靓等 中华医院感染学杂志 2009 19 9 1151 4 耐药率 从华西医院2003 2007年住院患者中分离1478株MRSA 分析其临床分布及耐药情况 15 主要内容 MRSA流行病学特点MRSA感染的治疗 16 初始合理用药可显著降低MRSA感染患者病死率 尽管MRSA的难治性使是否初始合理用药存在争论 但有其他研究发现 初始合理用药治疗VAP可使死亡率由90 降至38 28天患者死亡率 LunaCM etal CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010 23 178 184 17 早期有效的抗生素治疗 6h黄金时间 有效提高患者生存率 低血压发生后第1h H1 内接受有效抗生素治疗者 存活率79 9 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h 存活率平均降低7 6 生存率 死亡风险 时间 小时 CritCareMed2006 34 1589 1596 18 常用于治疗MRSA的抗菌药物特点 1 VISA 万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 TMP SMZ 甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 SSTI 皮肤软组织感染 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 19 常用于治疗MRSA的抗菌药物特点 2 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 20 常用于MRSA治疗的抗菌药物特点 3 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 21 常用于MRSA治疗的抗菌药物特点 4 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 22 MRSA所致各种感染性疾病的治疗 1 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 23 MRSA所致各种感染性疾病的治疗 2 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 24 MRSA感染治疗策略专家共识 近年来有报道万古霉素对MRSA的MIC值在敏感范围内有逐渐上升趋势 MIC的漂移现象 万古霉素MIC 2mg L时应改用其他有效抗菌药 对于万古霉素MIC为1 2mg L或以上的患者增加万古霉素的剂量并不能增加疗效 而肾毒性和耳毒性的发生率均显著增高一些欧洲国家治疗MRSA感染指南的推荐意见 万古霉素应限用于严重MRSA感染的患者 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 25 MRSA对万古霉素的MIC值呈增高趋势 SteinkrausGetal JAntimicrobChemother 2007 60 788 94 MRSA对万古霉素的MIC值出现高漂现象 26 万古霉素对金葡菌MIC 1 g mL比例日益增加 WangGetal JClinMicrobiol 2006 44 3883 3886 年 近年来 万古霉素对70 金黄色葡萄球菌的MIC值 1 g mL 分离菌株的百分比 一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果 2000 n 945 2001 n 1026 2002 n 1317 2003 n 1297 2004 n 1418 27 万古霉素MIC值越高 治疗失败率越高 死亡率 平均时间 天 24 66 4 26 12 66 3 26 P 0 049 P 0 5 P 0 02 万古霉素MIC值升高显著延长患者住院时间 同时亦显著增加患者死亡率 一项对自2005年至2007年接受万古霉素治疗的MRSA菌血症患者进行的回顾性队列研究 目的在于评价万古霉素MIC值与其疗效之前的关系 LodiseTPetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2008 52 9 3315 3320 28 万古霉素MIC值有效预测MRSA死亡率 0 512510 SorianoAetal ClinInfectDis2008 46 193 200 不适当的治疗定义为经验性治疗耐药MRSA 29 增加万古霉素剂量不能改善其临床疗效 大剂量万古霉素治疗医院获得性MRSA感染 MIC 2ug mL仍导致高治疗失败率 HidayatLKetal ArchIntMed 2006 166 2138 2144 一项单中心 前瞻性研究 对95例罹患医院MRSA感染的住院或住护理院的老年患者静脉滴注万古霉素 对临床疗效 死亡率 肾毒性进行评价 到达目标 万古霉素血浆谷浓度达到15 20 g mL 治疗反应 患者发热 白细胞增多症状部分或完全缓解 治疗反应 P 0 02 85 62 总体 MIC 1 MIC 2 30 万古霉素治疗组肾毒性发生率较高 众多前瞻性研究结果显示 使用万古霉素治疗的患者比对照组的肾毒性发生率更高 肾毒性发生率 P 0 005 P 0 04 HazlewoodKAetal AmJMed 2010Feb 123 2 182 e1 7 31 MRSA感染治疗策略专家共识 利奈唑胺组织穿透性好 尤其在肺泡衬液内药物浓度高 对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好推荐用于各种MRSA所致感染性疾病的治疗 包括 SSTI 肺炎 骨关节感染和中枢神经系统感染 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 32 利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率 组织浓度 33 肽类产物 起始因子 mRNA 30S mRNA fMet tRNA 70S起始合成物 延长因子 嘌呤霉素 50S 30S 夫西地酸 林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类普那霉素 噁唑烷酮类 终点 延伸循环 斯沃 NorrbyR ExpertOpinPharmacother 2001 2 293 302 利奈唑胺独特的抗菌作用机制 不易与其它药物发生交叉耐药其它耐药机制不易导致利奈唑胺耐药 抗菌活性 34 利奈唑胺对MRSA保持高的抗菌活性 耐药率 徐修礼等 中国抗生素杂志 2010 35 7 536 542 2008年Mohnarin耐药监测从89家医院共分离葡萄球菌32378株 其中MRSA占67 6 按照CLSI标准分析耐药情况 2008年Mohnarin耐药监测结果显示 未发现对利奈唑胺耐药的MRSA菌株 抗菌活性 35 利奈唑胺对MRSA的MIC值更为稳定 抗菌活性 SteinkrausGetal JAntimicrobChemother 2007 60 788 94 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 125 0 19 0 25 0 38 0 5 0 75 1 1 5 2 3 4 斯沃MIC mg L 百分比 36 利奈唑胺治疗MRSA感染细菌学疗效显著 0 1 0 001 10 1000 1 万古霉素 利奈唑胺 对发表的9项利奈唑胺与万古霉素治疗G 菌感染的随机对照研究进行荟萃分析 目的在于评价利奈唑胺与万古霉素在治疗G 菌感染时的临床疗效及安全性 BeibeiLetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 35 3 12 临床疗效 37 最新AI级别证据 ZEPHyR研究介绍及核心结果 利奈唑胺vs万古霉素治疗MRSAHAP VAP 临床疗效 38 期 双盲 随机 对照 多中心研究利奈唑胺与万古霉素相比较治疗培养确诊的MRSA院内肺炎 包括HCAP 万古霉素剂量基于体重 肌酐清除率非劣效性研究嵌套优效性检验 ZEPHyR研究简介 临床疗效 39 研究设计 利奈唑胺IV600mgq12h 万古霉素IV15mg kgq12h 7 14天 治疗结束5天内 治疗结束随访 研究结束随访 治疗结束后7 30天 1 1随机化 万古霉素剂量根据患者肾功能及谷浓度调整 非双盲的药剂师 初始可使用头孢吡肟或其他抗G 药物 无MRSA活性 KunkelM ChastreJ KollefMetal Oralpresentation48thIDSA October21 24 2010 Vancouver Canada 临床疗效 40 利奈唑胺治疗MRSA院内肺炎的临床成功率显著高于万古霉素 临床成功率 95 165 102 186 81 174 92 205 130 186 145 214 150 180 161 201 KunkelM ChastreJ KollefMetal Oralpresentationat48thIDSA October21 24 2010 Vancouver Canada MITT 微生物学意向性治疗PP 可评估人群EOS 研究结束EOT 治疗结束 研究结束后评估 治疗结束后评估 临床疗效 41 PP人群亚组患者研究结束时 利奈唑胺的临床成功率始终优于万古霉素 58 95 165 56 61 110 44 4 9 50 25 50 59 60 102 56 35 63 63 10 16 62 80 130 52 30 58 47 81 174 44 57 129 32 6 19 41 20 49 49 53 109 43 28 65 50 7 14 48 71 147 43 31 72 0 10 20 30 40 50 60 70 整体 MV YES 菌血症 APACHEII评分 20 仅MRSA MRSA 其他病原体 万古霉素MIC 1ug mL 万古霉素MIC 1ug mL SQ培养诊断 临床成功率 利奈唑胺 万古霉素 PfizerDataonFile 临床疗效 42 次要研究终点分别为 研究结束时符合方案人群的徽生物学成功率 研究结束时MITT人群的临床治愈率 治疗结束时MITT人群的临床治愈及改善率 治疗结束时PP人群的临床治愈及改善率 KunkelM ChastreJE KollefM etal Abstractpresentedat48thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica Vancouver Canada October23 2010 次要研究终点 结果表明 利奈唑胺微生物学及临床成功率均优于万古霉素 利奈唑胺微生物学及临床成功率均优于万古霉素 ITT人群 n 1184 包括所有随机筛选的患者 存