有创动脉压监测及护理.ppt

有创血压监测及护理 一定义 经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法和临床常见的无创血压监测相比 有创血压可以提供连续 可靠 准确的监测数据 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法 能连续 准确地提供动脉收缩压 舒张压以及平均动脉压的数据 同时能绘制动脉压力曲线 可随时发现动脉压力变化 还可取动脉血做动脉血气分析 不受人工加压减压 袖带宽度及松紧度的影响 是危重患者监测的首选方法 1冲洗装置 2传感器 3连接管道 文本 文本 文本 文本 套管针穿刺成功后 连接冲洗装置 用肝素盐水以2 4mL h的速度连续冲洗管道 以防血细胞凝集阻管 冲洗液中肝素的浓度成人为2 4U mL 儿童为1 2U mL为抵制动脉血反流 应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg 1mmHg 0 133kPa 而且由于整个管道内充满肝素液 心动周期血液反流的机会更少 虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg 由于注速甚慢 与动脉导管尖端的压力相差不超过2 故不会影响血压的测量值 冲洗装置 文本 文本 文本 文本 为保证测量过程的动态精确性 真实地描记出动脉压力波形和记录压力数值 传感器的性能极为重要 大多数临床应用的传感器具有良好的放大或频率效应 有创血压的传感器是由流量控制器 传感器芯片和三通组成 流量控制器有2种工作状态 在准备阶段 可以快速冲刷管内的气泡 在正常工作时 它可以保持冲洗液低速注入血管内 传感器芯片是压力信号测量装置 通过采集血压信号 然后将血压压力信号转化为电信号 三通可以选择液体的流通方向 包括排气 系统校零和血液取样的功能 为了提高传感器的精度及动态特性 采用一次性传感器 装置封装成一个整体 避免泄漏和其他连接上的缺陷 医用传感器的测压范围为 50mmHg 300mmHg 有资料表明其可耐受10000mmHg高压而不损坏 传感器 文本 文本 文本 文本 连接从病人到传感器之间的管道水力学传递通道 可显著改变整个测压系统的效能 有研究表明最理想的连接是用大口径尽可能短的硬质导管 不用三通开关直接与传感器相连便可产生良好的频率效应 但这种连接法临床应用很少 Paulsen通过动物实验研究发现长6英寸 1英寸 2 54cm 的连接管和84英寸的相比 可以使血压升高10mmHg 25mmHg 但是在临床中用6英寸的连接管将传感器与动脉插管的末端连接时 会给系统校零 动脉采血带来一系列的问题 故在临床应用中应选择高频效应的传感器 用内径为2 0mm 3 0mm 长约60cm的硬质连接管为宜 至多不超过120cm 并保证测压系统内不能有气泡 连接管道 测压装置校验 测量部位 系统校零 导管口方向 文本 arterialbloodpressure 影响因素 二适应症 各类危重病人 循环功能不全 体外循环下心内直视手术 大血管外科 脏器移植等可能术中大失血的手术 严重低血压 休克 和其他血流动力学不稳的疾病 或者无创血压难以监测者 严重高血压 创伤 心梗 心衰 MODS 手术中需要控制性降压 低温麻醉 血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时 需要反复抽血动脉血气分析时 选择性造影 动脉插管化疗时 三禁忌症 穿刺部位或其附近存在感染 凝血功能障碍 对已用使抗凝剂患者 最好选用浅表且处于肌体远端血管 患有血管疾病的病人 如脉管炎等 手术操作涉及同一部位 ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压 临床应用之临床操作 动脉穿刺置管术 动脉的选择 桡动脉为首选 此外股 肱 颞浅 足背 腋 尺动脉均可 但前提是不会其血供远端出现缺血性损害 具体比较如下 1 股动脉 搏动清晰 易于穿刺 不便管理 潜在感染保留时间短 2 肱动脉 并发症少 数值可靠 临床少用 但出血几率大 3 颞浅动脉 血管扭曲 置管困难 多用于小儿置管 4 腋动脉 易于定位 并发症少 可长期使用 5 尺动脉 人类90 的手是由尺动脉供给 6 足背动脉 极少栓塞 常做为备用血管 足背动脉保留方便 不易随患者的活动而使留置针脱出 7 桡动脉 首选 常用左侧 短时测压 1 3天 易定位 侧支丰富 穿刺前必须做ALLEN试验 注意 有创血压随距离心脏的位置变化数值变化 越远则收缩压越高而舒张压越低 2 器械准备 完整测压器械 用物准备 24G留置导管静脉帽压力套组无菌贴膜加压输液袋压力传感线监护仪 3 操作方法 术前准备 一 ALLEN试验 清醒患者可嘱其握拳 观察两手指尖 同时压迫桡 尺动脉 然后在放松压迫尺动脉的同时 让病人松拳 观察手指的颜色 如5s内手掌由苍白变红 则表明挠动脉侧支循环良好 Allen试验阴性 5s 10s 15s期间为可疑 如果长于以上时间则禁忌穿刺置管 二 改良ALLEN试验 对于昏迷者Castella 1993年 利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断 举高穿刺手 双手同时按压尺 桡动脉显示平线和数字消失 放低手 松开尺动脉 屏幕出现波形和数字 即为正常 表明尺动脉供血良好 如不显示即为异常 需改右手用同样方法试验 或改足背动脉穿刺监测 三 冲洗装置的连接 1 肝素盐水压力 大于300毫米汞柱 可以达到2 4毫升的自动冲洗效果 2 连接管道 大口径尽可能短的硬质导管 最好大于3mm 一般2 3mm内径 60cm最佳 最多不超过100cm 120cm 3 必须彻底排空管道内的空气 否则导致收缩压偏低 舒张压偏高和波形失真 4 凝血机制正常的患者 应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管 对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素 8u ml 溶液冲洗动脉留置导管 4经皮桡动脉穿刺置管术 2 体位准备 通常选用左手 将病人的手和前臂固定在木板上 手腕下垫纱布卷 将手指固定在托手板上 患者手臂伸直 抬高 略向外展 手指掌面向下压 手掌背曲呈反弓状 手腕背屈60 使穿刺部位皮肤自然绷紧 桡动脉血管亦相应拉直固定 行穿刺时不易滚动 此时桡动脉也更接近体表 易把握进针深度 3 穿刺点定位 常规法 手掌横纹上1 2cm的动脉搏动处 十字定位法 从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线 再以此水平线的中点作一垂直平分线 垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点 对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法 解剖定位 桡骨茎突 腕横纹 穿刺点 桡动脉穿刺部位 桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处 即搏动最明显处进针 4 操作步骤 a 固定位置 b 消毒麻醉 建议对于清醒病人最好麻醉 采用细针 1ml注射器 麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润 c 定位 确定穿刺点 左手中指触摸波动处 食指远端轻亲牵拉皮肤 穿刺点在波动最清楚远端0 5cm处 d 穿刺 穿透法 见血后继续进针 拔出针芯 缓慢退套管 见血后放低角度置入针芯 置入套管 d 穿刺 浅入法 见血后压低角度 再进1 2mm e 置管 抽出针芯 捻转同时推进外套管 注意 不能有阻力 必须套管尾端有血畅流出 f 连接 拔出针芯前压迫血管原断 松开后见血畅流出则边冲连接 g 固定 局部再次消毒后无菌敷料贴覆 胶布固定 调试监护仪 四临床应用之临床监测 动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系 反应心脏后负荷 心肌耗氧和做工以及周围组织和器官的灌注 正常人血压受多种因素影响 年龄 性别 体位等 小儿SBP 80 年龄 2 1岁SBP 68 月龄 2单位按mmHg 1 正常人动脉波形 2 动脉波形解读 心室收缩期左室快速射血 血压迅速升高 形成动脉压波形的上升支 峰值和下降支的前部 位于重搏切迹后面的下降部分 直到最低点是心室舒张期的动脉压波形 跟随在ECG的T波之后 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭 在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中 也可以产生第二波峰 它因测压部位不同而变化 在桡动脉压力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰 而股动脉压力波通常只显示一个压力波峰 桡动脉压力波的上升支出现较ECG的R波慢120 180ms 这段时间代表了心室肌去极化 左室等容收缩 主动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管压力向压力传感器传导的过程 2 动脉波形解读 压力向外周动脉的传导比血流快 压力传播速率为10m s 而血流速率为0 5m s 故身体各部的动脉波形有差别 越远端的动脉压力脉冲到达越迟 上升支越陡 收缩压越高 舒张压越低 但重搏切迹越不明显 2 动脉波形解读 上升支的斜度 上升速度和高度与血流加速度相关 反映左室的收缩功能 心功能正常病人的dp dt为1200mmHg 上升支斜度和高度降低见于缺血性疾病 心肌病 血容量不足和某些药物作用 相反 在高动力循环病人 上升支的斜度和高度会增加 如贫血 甲亢和主动脉瓣返流等 2 动脉波形解读之异常波形 2 动脉波形解读之呼吸机影响 在机械通气中 存在最高和最低收缩压差 SPV up是收缩压最大值与呼气末血压差 down是呼气末血压与最低压差 正常情况下 up down 为4 5mmHg 临床意义为反映了前负荷 低血容时SPV和 down升高 CHF时SPV down减少 up升高 因此机械通气使静脉回心血量减少 前负荷下降 对于左心衰病人有利 四 临床应用之注意事项 直接测压所得数值较无创血压为高 5 20mmHg 预先定标零点 换能器水平在第四肋间平腋中线 换能器和放大器频率 协频率和阻尼系数适当 仪器定时校正 Q4H 保证数据准确 测压通路保持通畅 不能有任何气泡和凝血块 最好持续冲洗 条件不行则2小时冲洗一次 测压装置的要求 五并发症与处理1血栓形成 取决于置管时间 导管粗细 材料 是否反复穿刺 导管固定 穿刺部位有关 与穿刺方式无关 桡动脉20 50 留置20小时为25 20 40小时为50 尺动脉供血良好则对患者无影响 而且绝大多数可以再通 防治措施 ALLEN试验 熟练穿刺 排尽空气 固定良好 冲洗良好 发现缺血尽早拔出导管 必要时手术取栓或20 硫酸镁局部湿敷 4 5次 d 或用神灯照射 3次 d 每次15min 加用改善微循环的药物如罂粟碱等 有微血管病变的患者 如糖尿病患者易发生缺血坏死 应仔细观察等 栓子来源于导管尖端的血块 误入气泡或颗粒 桡动脉 肱动脉发生率分为17 44 颞动脉 足背动脉较低 栓塞可出现动脉供血远端坏死 故应引起重视 防治措施 减少血栓形成 肝素加压冲洗 排尽空气 发现血凝快或导管不通禁止推注等 2栓塞 穿刺 监护 拔管后均可发生 大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉 凝血功能障碍 动脉硬化增加出血几率 严重凝血功能障碍患者禁止穿刺 防治措施 提高穿刺技巧 固定妥切 拔管后压迫并举高上肢10分钟 凝血功能障碍者延长至20分钟 然后加压包扎30分钟 3出血 感染是最多见的并发症 与留管时间 无菌操作 护理 穿刺部位等密切相关 感染分局部和全身 局部感染最常见为表皮葡萄球菌 超过一周的留管感染率可上升至14 故留管一般不超过3 4天 最长一周 研究发现局部抗生素使用导致G 感染 推荐使用碘仿软膏 防治措施 强化无菌操作 加强局部无菌护理 发现以下情况立即拔管并行导管培养 1 局部变色 疼痛 脓液形成 2 败血症表现 4感染 肢体远端坏死 微血管病变 栓塞发现不及时 术前不行Allen试验等 肢体筋膜间隔综合症 多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时 与穿刺针过粗 凝血障碍和高血压导致出血量较大有关 发生后立即处理 保守无效早期切开减压 局部神经坏死 血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经 上肢肿胀伴感觉运动减退 可能与留置导管的局部刺激 手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹 体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关 脑栓塞 冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏 5其他少见恶性并发症 六护理要点 密切观察 穿刺点变化 末梢血运 大鱼际是桡动脉终末动脉供血 妥切固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管 拔管时不必压迫 待血流冲出局部微小血栓后压迫 加压止血 监测护理 1保持动脉测压管通畅患者术后将动脉穿刺管接三通 整个测压管道连接应紧密 无漏液 漏气 并充满肝素盐水 每24h更换肝素液 每小时以及每次抽血后用注射器抽吸2 3肝素盐水冲洗管道 保证管道 三通内无回血 防止血液凝固 若冲管时阻力大 回抽时无回血 不可强行冲管 必须立刻将动脉置管拔除 若出现冲管通畅 回抽无回血时 可能在三通与测压管连接处形成了凝血块 引起活瓣样作用 需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置 监测护理 2密切观察监护仪血压波形变化动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上升速率 可反映心肌收缩力 血管阻力 血管内容量 心脏每搏输出量等 正常血压波形呈正弦波 波形平滑 匀称 压力波形的降支上有一不明显切迹 在监测有创血压时 应定时进行无创监测血压进行对照 若发现波形异常 应考虑管道是否堵塞或折叠 是否使用了升压药或心搏输出量减少等 及时解决 若测压导管 压力换能器及肢体发生变化时 必须重新进行零点校正 结合无创连续心排量监测 更加直观地反映出心脏做功情况 有效指导用药 监测护理 3系统归零归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标准 避免因周围温度 元件新旧 电压改变和大气压力造成的数据不准确 每次监测之前或患者更换体位 更换管道都要常规进行系统校零 如发现监测结果与预期值差别较大 也要先校零然后寻找其他原因 校零后所得的监测数据是最原始的 最基础的 也是判断病情变化的依据 校零方法 按监护器上校零键 旋转 之前的三通旋钮 关闭动脉通道 使传感器压力通道和大气相通 当屏幕上压力线变为直线并与基线重合 同时压力数字包括动脉收缩压 舒张压 平均压均为 时表示零点校正完毕 此时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通 监护仪上会立即出现压力曲线和数字 表示校零成功 监测护理 4管路的维护在非压力袋冲洗管道时 会不断有血液压入测压管内 此时应可以观察到血流的搏动情况 若无血柱搏动要及时检查是否引起阻塞 如阻塞可用肝素盐水试冲洗 即提起或挤压传感器前的橡皮通道同时试挤冲洗肝素盐水墨菲管 一般稍加压力即可挤入血管 如果挤压有阻力 可用注射器通过三通回抽 将血块吸出 若仍不能恢复通畅 则应拔出套管 为减少管道阻塞的发生应做到 肝素稀释液一般为2 4u ml 并保持压力袋压力在300mmHg 以2 4ml h的速度持续冲洗 对于