血气分析讲稿新.ppt

1 血气分析的临床应用 2 一 血气分析指标二 酸碱平衡调节三 血气分析临床应用 3 血气分析的目的 判断呼吸功能判断酸碱平衡 4 血气分析常用指标 pH H PaCO2动脉血二氧化碳分压PaO2动脉血氧分压HCO3碳酸氢根BE碱剩余SaO2动脉血氧饱和度 5 PH 概念动脉血中 H 浓度的负对数正常值7 35 7 45平均值7 4 HCO3 方程式 pH pKa log H2CO3 正常值以外 表明失代偿最大病理改变范围6 80 7 80 氧的分析 氧在血液中的形式 物理溶解氧 PaO2化学结合氧 SaO2 动脉血氧分压 PaO2 血液中物理溶解氧所产生的压力 mmHg或kpa 1kPa 7 5mmHg PaO2正常值 95 100mmHg随年龄 而 60岁以下 PaO2 80mmHg60岁以上年龄预计公式 卧位PaO2 103 5 年龄 0 42 mmHg 坐位PaO2 104 2 0 27 年龄 PaO2临床意义 2 轻度低氧血症 60mmHg 80mmHg或低于年龄预计值可不氧疗中度低氧血症 40mmHg 60mmHg应予氧疗重度低氧血症 20mmHg 40mmHg加强氧疗 化学结合氧 Hb O2HbO21gHb结合氧1 34mlSaO2 动脉血氧饱和度 HbO2占全部Hb的百分比HbO2SaO2 100 HbO2 Hb正常值 95 98 10 动脉血氧分压 PaO2 概念动脉血中物理溶解氧分子所产生的压力正常范围12 6 13 3kPa95 100mmHg即 100 0 33 年龄 5mmHg低于同年龄人正常值下线为低氧血症低于8 0kPa 60mmHg 为呼吸衰竭 1kPa 7 5mmHg 11 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 概念动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力正常值35 45mmHg平均40mmHg 4 67 6 0kPa PaCO2代表肺泡通气功能当PaCO2 45mmHg为肺泡通气不足 为呼吸性酸中毒 50mmHg为 型呼衰 当PaCO2 35mmHg为肺泡通气过度 为呼吸性碱中毒 可见于 型呼衰 换气功能差 12 动脉血氧饱和度 SaO2 概念动脉血氧与血红蛋白的结合程度 是单位血红蛋白含氧百分数 正常值95 98 P50 SaO2为50 时的PaO2 代表Hb与O2的亲和力 正常值26 6mmHg 3 55kP P50升高时 Hb与O2的亲和力下降 氧离曲线右移 P50降低时 Hb与O2的亲和力增加 氧离曲线左移 13 氧离曲线 解离曲线要点 解离曲线的3 6 9法则PaO230mmHgSaO260 60mmHg90 PaO260mmHg以下 SaO2急减PaO2提高到100mmHg以上并非有益 肺泡 动脉氧分压差 A aDO2 的临床应用 参考值 吸入空气时 FiO2 21 20mmHg随年龄增长而上升 一般 30mmHg年龄参考公式 A aDO2 2 5 0 21 年龄 mmHg意义 1 判断肺换气功能 静动脉分流 V Q 呼吸膜弥散 2 判断低氧血症的原因 a 显著增大 且PaO2明显降低 60mmHg 吸纯氧时不能纠正 考虑肺内短路 如肺不张和ARDSb 轻中度增大 吸纯氧可纠正 如慢阻肺c 正常 但PaCO2增高 考虑CNS或N M病变所致通气不足d 正常 且PaCO2正常 考虑吸入氧浓度低 如高原性低氧3 心肺复苏时 反映预后的重要指标 显著增大 反映肺淤血 肺水肿 肺功能严重减退 16 碳酸氢根 HCO3 碳酸氢根 HCO3 反应代谢方面的指标包括实际碳酸氢根 AB 和标准碳酸氢根 SB AB 是在实际条件下测得血浆的HCO3 含量 正常22 27mmol L 平均24mmol L SB 是在动脉血38 PaCO240mmHg SaO2100 条件下 所测血浆的HCO3 含量 代谢性酸碱紊乱时AB SB 呼酸时AB SB 呼碱时AB27mmol L 代谢性碱中毒 17 碱剩余BE 定义在标准条件下 血红蛋白充分氧合 温度38 PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH 7 40时 须酸或碱的量 mmol L 正常值 3 3mmol L意义不受呼吸的影响 反应代谢方面的改变 18 酸碱平衡调节 化学缓冲系统细胞内外电解质的交换肺肾的生理调节机制 19 缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系 NaHCO3 H2CO3 磷酸盐缓冲系 Na2HPO4 NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统 缓冲能力大 占全血缓冲总量50 血浆缓冲量35 通过CO2与肺 通过HCO3 与肾相关联 NaHCO3 H2CO3的比值决定pH值 20 细胞内外液电解质交换 酸中毒 细胞外液2Na 1H 进入细胞内 细胞的3k 进入细胞外 碱中毒 低血钾或高血钾原理相同 呼酸时还出现一种变化 红细胞内产生H2CO3增多 解离的HCO3 与细胞外液Cl 进行交换 缓解细胞外酸中毒 21 肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时 NaHCO3 脑脊液的H 增加 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 CO2排出增加 使NaHCO3 H2CO3比值仍在20 1 pH值保持在正常范围 肺调节到达完全代偿所需时间约3 6h 22 酸中毒 H 浓度 或PaCO2 兴奋周围和中枢化学感受器 肺通气 碱中毒 H 浓度 或PaCO2 抑制化学感受器 肺通气 23 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 呼酸时H2CO3 肾脏通过下列途径代偿 使NaHCO3 确保NaHCO3 H2CO3比值仍在20 1 pH值在正常范围 泌H 排酸泌氨中和酸HCO3 重吸收肾调节到达完全代偿所需时间3 5d 24 结果分析及治疗原则 25 血气分析报告 26 酸碱失衡的判断步骤 判断血气分析结果是否可靠 判断原发与继发 代偿 变化 判断是单纯性还是混合性酸碱失衡有无代偿 完全代偿 还是部分代偿 结合临床表现 病史综合判断 27 判断血气分析的结果是否可信 Henderson Hasselbalch公式 H 24 PaCO2 HCO3 将pH值换算成 H 由于pH是 H 的负对数 两者呈负相关 当pH在7 10 7 50范围内 两者近似于直线关系 即pH每升降0 01单位 H 则降增1nmol L如pH7 48较正常7 40升高0 08 则 H 应较正常40nmmol L降低8nmol L 即 H 应为32nmmol L 将 H HCO3 PaCO2 代入Henderson Hasselbalch公式 若等式成立则说明血气分析检查结果正确可信 28 表 H 和PH换算法 PH值6 806 907 007 107 207 307 407 507 607 70实际 H 15812610070635040322520估计 H 1 25 0 8 0 8 1 25 法1531229878635040322620有限的关系7060504030 H 24 PaCO2 HCO3 29 结果可靠性分析 24 PaCO2 HCO3 24 3 58 7 5 20 9 30pH 7 49 H 30等式成立 结果可靠 30 看pH 原发失衡决定pH值偏向pH正常 可能确实正常或代偿性改变 pH 7 4 提示原发失衡可能为碱中毒pH7 45 失代偿性碱中毒pH 7 35 失代偿性酸中毒 31 判断原发失衡类型 根据病史寻找 重要依据原发性HCO3 增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代碱 低钾低氯 代酸 1 产酸多 乳酸 酮体 2 获酸多 阿司匹林 3 排酸障碍 肾脏病 4 失碱 腹泻等导致酸中毒 原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征例 HCO3 H2CO3 pH值正常 若病史中有上述4种原发性获酸情况 则HCO3 为原发性变化 而H2CO3 为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性代谢性酸中毒 如病史中有原发性H2CO3 变化 HCO3 则为继发性或代偿性改变 即诊断为代偿性呼吸性碱中毒 根据血气指标判断 辅助依据 32 酸碱平衡的判断 二大规律 三大推论 第一大规律 HCO3 PaCO2同向代偿 由于机体通过调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标HCO3 PaCO2任何一方的改变 机体必然通过代偿引起另一方发生相应代偿变化 其变化具有规律性 即PaCO2 HCO3 代偿的同向性 这种代偿具有极限性HCO3 原发性变化所产生的PaCO2继发性代偿有其极限 如最大代偿后的PaCO2在10 55mmHgPaCO2原发性变化所产生的HCO3 继发性代偿极限为12 45mmol L 33 根据HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性规律可得出二个推论 推论1 HCO3 和PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 和PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 34 第二大规律 原发失衡的变化 代偿变化 HCO3 PaCO2任何一方的原发性变化所产生的另一方继发性代偿 其原发性因素变化程度必大于继发性代偿因素的程度 根据原发失衡的变化 代偿变化规律可得出如下推论 推论3 原发失衡的变化决定PH偏向 35 例1 血气pH7 32 PaCO230mmHg HCO3 15mmol L 请判断原发失衡因素 分析 PaCO2 40mmHg 30mmHg 提示可能为呼吸性碱中毒 而HCO3 24mmol L 15mmol L 提示可能为代谢性酸中毒 根据原发失衡的变化 代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论 pH 7 4 7 32偏酸 故代谢性酸中毒是原发失衡 而PaCO2的降低为继发性代偿 36 例2 血气pH7 45 PaCO248mmHg HCO3 32mmol L 请判断原发失衡因素 分析 PaCO2 40mmHg 48mmHg 提示可能为呼吸性酸中毒 而HCO3 24mmol L 32mmol L 提示可能为代谢性碱中毒 根据原发失衡的变化 代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论 pH 7 4 7 45偏碱 故代谢性碱中毒是原发失衡 而PaCO2的升高为继发性代偿 37 例3 血气pH7 42 PaCO229mmHg HCO3 19mMol L 请判断原发失衡因素 分析 PaCO2 40mmHg 29mmHg 提示可能为呼吸性碱中毒 而HCO3 24mmol L 19mmol L 提示可能为代谢性酸中毒 根据原发失衡的变化 代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论 pH 7 4 7 42偏碱 故呼吸碱中毒是原发失衡 而HCO3 的降低为继发性代偿 38 例4 血气pH7 35 PaCO260mmHg HCO3 32mMol L 请判断原发失衡因素 分析 PaCO2 40mmHg 60mmHg 提示可能为呼吸性酸中毒 而HCO3 24mmol L 32mmol L 提示可能为代谢性碱中毒 根据原发失衡的变化 代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论 pH 7 4 7 35偏碱 故呼吸性酸中毒是原发失衡 而HCO3 的升高为继发性代偿 39 代偿公式单纯性酸碱紊乱代偿预计公式 原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3 急性 HCO3 PaCO2 0 1 1 5数min30mmol L慢性 HCO3 PaCO2 0 4 33 5d45mmol L呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3 急性 HCO3 PaCO2 0 2 2 5数min18mmol L慢性 HCO3 PaCO2 0 5 2 53 5d12 15mmol L代谢性酸中毒HCO3 PaCO2 PaCO2 HCO3 1 5 8 212 24h10mmHg PaCO2 HCO3 1 2 2代谢性碱中毒HCO3 PaCO2 PaCO2 HCO3 0 7 512 24h55mmHg 40 例1 脓毒症并发感染性休克患者的血气指标为 pH7 32 PaO280mmHg PaCO216mmHg HCO3 10mmol L 原发因素为代谢性酸中毒预计PaCO2 HCO3 1 5 8 2 23 2实测PaCO2 预计PaCO2诊断 代酸合并呼碱 41 例2 肺心病合并心衰者 其血气为 pH7 52 PaCO2 68 3mmHg HCO3 46mmol L 原发因素 代谢性碱中毒代偿是有极限的代谢性酸中毒PaCO2代偿的极限是55mmHg实测PaCO2 68 3mmHg 55mmHg PaCO2 HCO3 0 7 5 15 4 5预计PaCO2 55 4 5 实测PaCO268 3mmHg诊断 代碱合并呼酸 42 例3 过度换气8天者 不能进食 每日输葡萄糖和盐水 血气为 pH7 59 PaCO220mmHg HCO3 23mmol L 原发因素 呼吸性碱中毒按慢性 HCO3 PaCO2 0 5 2 5 10 2 5预计HCO3 11 5 16 5 mmHg预计HCO3 实测HCO3 诊断 呼碱合并代碱 43 乳酸 Lac 糖无氧酵解的代谢产物产生于肌肉 脑 红细胞经肝脏代谢由肾脏排泌反应组织氧供和代谢状态高乳酸提示组织灌注不足Lac 4mmol L死亡率 80 44 氧合指数 PaO2 FiO2 100 正常值为400 500反映机体的氧合情况急性肺损伤200 PaO2 FiO2 300急性呼吸窘迫综合征PaO2 FiO2 200 45 治疗原则 46 呼吸性酸中毒 凡因呼吸功能障碍致肺泡换气减少 PCO2增高 血中H2CO3浓度上升 PH下降均可发生呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足呼吸肌麻痹急性气管 支气管阻塞急性广泛性肺组织病变急性胸膜病变慢性肺病 支气管病 胸廓病变 47 呼吸性酸中毒 处理原则保持气道通畅原发病的治疗 解痉 平喘 抗炎 化痰 补液 吸痰 插管改善肺泡通气呼吸兴奋剂的使用必要时应用机械通气单纯呼酸一般不使用碱性药物pH 7 15时 如不能很快降低PCO2 可小剂量使用5 NaHCO3 50 100ml补碱的原则 宁酸勿碱 碱血症会加重组织缺氧 呼酸时肾回收HCO3 增加 补碱将加重肾负担 48 呼吸性酸中毒 处理原则单纯呼酸一般不使用碱性药物pH 7 15时 如不能很快降低PCO2 可小剂量使用5 NaHCO3 50 100ml补碱的原则 宁酸勿碱 碱血症会加重组织缺氧 呼酸时肾回收HCO3 增加 补碱将加重肾负担 49 呼吸性碱中毒 各种原因引起换气过度 体内失去CO2太多而使血碳酸浓度降低 PH升高者可发生呼碱 癔病使通气过度高热昏迷 特别是脑炎 脑膜炎 肺炎 败血症引起者 颅脑损伤 基底神经节病变全麻辅助呼吸时 呼吸过频水杨酸 三聚乙醛等中毒高温 高空缺氧 肝硬化等 50 呼吸性碱中毒 处理原则 原发病治疗给氧增加死腔通气或吸5 10 CO2必要时使用镇静剂 51 代谢性酸中毒 为临床上最常见的一种酸碱平衡紊乱 酸产生过多 分解代谢亢进 高热 感染 惊厥 抽搐 酮酸血症 糖尿病 饥饿 酒精中毒 乳酸性中毒 组织缺氧 肾病 休克 糖尿病 酸排泄困难 肾功能衰竭肾小管酸中毒 近曲管 远曲小管功能低下 高钾饮食 排K 抑制排H 碱缺少 重度腹泻 肠吸引术 失HCO3 大面积烧伤 失K Na 同时失HCO3 输尿管乙状结肠移植术后