消化系统影像学征象归纳.ppt

消化系统 胃肠细绳征 影像表现 在小肠钡剂检查中 小肠形成类似于粗糙棉线一样的细钡线 征象解析 胃肠道严重狭窄 导致内腔呈线样改变 胃肠细绳征经常作为内腔狭窄的一个术语 但它最初用于描述克罗恩病的可逆性狭窄 狭窄原因是由于严重溃疡引起易激和痉挛所致的不完全性梗阻 且可以发现狭窄与扩张交替口当狭窄主要由水肿和痉挛引起时 狭窄程度不是一致的 如果小肠壁因纤维化而增厚 肠腔的内径就一致变窄 黏膜被纤维坏死组织所替代 偶尔黏膜岛仍可被发现 讨论 胃肠细绳征己被证实为克罗恩病的特征性表现 最常出现在末段回肠 早期克罗恩病的肠道异常包括粗绒毛征 皱襞增厚和阿弗他溃疡 这些征象不是特异性的 也能在其他疾病中发现 但它们的出现能提供克罗恩病的坚实的证据 沿着肠系膜缘的线样溃疡成为小肠克罗恩病最重要的诊断特征之一 溃疡平行于短缩的 凹入的或者僵直的肠系膜缘 相邻的肠系膜增厚和回缩 特别在与有受侵肠段的连接处 双管征 影像表现 在磁共振胰胆管成像 MRCP 时 胆总管和胰管同时扩张 称为双管征 此征象在MRCP CT 特别是曲面重建 及超声检查中亦可见 征象解析 通常为胰头肿瘤对胆总管和主胰管阻塞和包埋所致 胆总管和胰管发生双管性狭窄 引起双管同时扩张 讨论 双管征首先在ERCP检查中报道 其后MRCP CT 特别是曲面重建 及超声检查中亦可见 起初被认为是胰腺癌的特有征象 双管征的2个最主要的原因是胰头癌和壶腹癌 其他的恶性病变包括胆总管远端的胆管痛 淋巴瘤或转移瘤 良性病变包括慢性胰腺炎和壶腹部狭窄 原发性腹膜后纤维化和Kapo si肉瘤为罕见原因 仅有个别病例报道 珠链征 又称串珠征 影像表现 珠链征可见于小肠梗阻患者的立位或侧卧位腹部X线平片 由一些斜行或水平走向的小气泡排列构成 形似一串珍珠 因此称为珠链征 征象解释 串状排列的气泡代表显著扩张积液的小肠闭撵内嵌在钻膜皱壁之间的气体影 X线摄影的半月效应使被液体围绕的气泡呈卵圆形或圆形 珠链征的形成取决于气休 积液的小肠撵和小肠蠕动亢进同时并存 讨论 肠梗阻是肠内容物的运行发生障碍的疾患 是一种常见的外科急腹症 按其发生原因可分为机械性 动力性和血运性肠梗阻三类 其中以机械性肠梗阻较为多见 常见病因有肠粘连 肠扭转 肠肿瘤 肠套叠和腹内汕等 肠梗阻又可按有无血运障碍分为单纯性和绞窄性两类 按梗阻的部位分为高位和低位两种 根据梗阻程度 还可分为完全性和不完全性肠梗阻 双泡征 影像表现 腹部X线平片上表现为上腹部出现2个含气囊腔样结构 分别位于左上和中线右侧略偏下 立位可见液气平面 远端无充气或仅有少量充气口该征象还可见于卜消化道钡剂或超声检查 征象解释 双泡征是新生儿或婴儿十二指肠梗阻的特异性表现 十二指肠梗阻时 梗阻近端的十二指肠和胃呈进行性积气 积液并扩张 形成所谓的双泡征 讨论 双泡征多见于十二指肠闭锁 也可见于十二指肠狭窄 环状胰腺或肠旋转不良等 根据双泡征及其伴随征象可大体判断梗阻的程度及梗阻原因 若双泡较大且远端尤充气 则提示十二指肠完全梗阻 十二指肠闭锁 双泡较小且远端有或多或少的充气 则多为不全性梗阻 肠旋转不良 十二指肠狭窄 环状胰腺等 足球征又名橄榄球征 气顶征 影像表现 在仰卧位腹部X线平片上 可见一个大的卵圆形的透光影像 形似足球 橄榄球 征象解释 此征象多见于婴儿自发性或医源性胃肠道穿孔所致的气腹 名为橄榄球征似更为妥当 球的长轴从头侧向尾侧 由横幅及盆底构成球的两端 呈钝圆形 卵圆形的透光影代表了腹膜腔内的大量气体 这些气体使得腹膜腔扩大膨胀 在仰卧位时 这些游离的气体聚集在腹腔内脏的前方与前腹联的壁腹膜之间而产生一个形似橄榄球的外观 由于这些气体的出现 可能勾勒出镰状韧带的外观 表现为一个长的模糊线状影呈纵向位于右上腹 故有学者将其命名为镰状韧带征 同样 大量气体时也可衬托出脐韧带或脐外侧韧带的形态 表现为中腹部或中下腹部的模糊纵向线状影 有些学者认为这些前腹壁的结构是足球征的必要组成部分 并将其描述为橄榄球的缝线或带子 讨论 聚集在腹腔内的游离气体足够多时 才能在仰卧位腹平片上出现足球征 而能够出现足量多游离气体的气腹多见于婴儿或新生儿 成年人或青少年则较少见 这可能由于成年人出现胃肠道穿孔的症状时能够及时自觉就诊 得到早期治疗所致 在一部分成年人 出现气腹时可能不足以表现出足球征 但同样多的气体量如果发生在婴儿则可以表现出来 据文献报道 在X线发现有气腹的成年患者中 仅有2 出现足球征 而在婴儿出现足球征的情况文献中尚无确切统计 双壁征 影像表现 在仰卧位腹部X线平片上 胃肠道腔内气体显示内壁的同时 气腹可将胃肠道外壁显示出来 征象解释 正常情况下气体仅显示肠壁内腔表面的轮廓而不显示浆膜表面 胃肠道外壁的密度类似邻近腹腔的内容物 然而 当腹腔内有适量的自由气体存在时 这些自由气体更可能集中在肠撵间 因此可以见到肠管的外壁 这就是双壁征的典型表现 当肠腔充满液体 内璧不可见 只有外侧壁是可见时 表现为不典型的双壁征 讨论 气腹的出现常常提示病变的严重性 是急诊外科观察中应引起注意的征象 因而认识其在常规的腹部X线平片表现非常重要 气腹常见的病因学有4种 医源性 自发性 外伤性和其他各种原因 医源性原因包括手术 腹膜透析 饲养管的放置 近期的内镜检查 使用妇科器械和强有力的呼吸复苏 自发性原因有消化道穿孔 缺血 肠道梗阻 良性或者恶性 中毒性巨结肠和炎性病变 阑尾炎 结核 坏死性小肠结肠炎 外伤的原因包括钝性或者穿通伤 导致肠道穿孔 其他多种原因包括药品 类固醇和非类固醇类的抗炎药物 和肠道积气或肠缺血 也可以是女性生殖道相关行为 冲洗 性交和注气 引起 气腹临床表现不特异 有的根本没有症状 也有的有明显的腹膜刺激征 因此详细的病史对探明原因很重要 十二指肠风向袋征又名晕轮征 影像表现 十二指肠肠风向袋征见于口服钡剂上消化道造影 该征象包含一个充满钡剂的囊袋及其周围一圈边界光整的窄的透光线 充钡的囊袋完全位于十二指肠内 钡剂越过该囊袋到达十二指肠远端 征象解释 十二指肠风向袋征被认为是十二指肠腔内憩室的典型表现 窄的透光圈代表腔内猫膜形成的隔或蹼 它是由于胚胎期第7周时前肠腔上皮细胞吸收后正常十二指肠再通时发生异构而不完全再通所形成的口随着时间的推移 在肠管持续不断的蠕动下 该隔膜被动地逐渐延长 形成腔内憩室 并形成风向袋状结构 由于在上消化道造影时形成憩室周围的薄透光带 因此也有人称其为晕轮征 讨论 十二指肠腔内憩室是少见的发育异常 通常见于十二指肠降部 绝大多数起源于靠近肝胰壶腹附近并且与肠蠕动方向一致 少数情况下起源于十二指肠水平部或向肠蠕动相反方向延伸 憩室与肠壁的附着处通常小于肠壁周径的1 2 只有少数报道憩室附着于肠壁全周 此时位于隔膜中央或周边的缝隙或小孔能允许肠内容物通过 与胃肠道其他部位的憩室不同 十二指肠腔内憩室的两面均为乱膜层 上皮细胞层上只有很薄的纤维肌层组织 血管结构很少 苹果核征又名餐巾环征 影像表现 苹果核征是指在钡剂灌肠检查时出现结直肠的局部狭窄 这个狭窄表现为两端呈肩状 中央的管腔狭窄 并有乳膜破坏 边缘不规整 形似被吃剩的苹果核 影像解释 癌肿沿肠壁环周浸润超过肠管周径的2 3时 可产生本征象口其两端为环堤形成的隆起边界 中央的管腔狭窄段为癌性渡疡所形成的癌性隧道 讨论 结直肠癌在双对比造影中可表现为斑块状 息肉状 半环状 或鞍状 环状及毯状 53 的结直肠癌为环状或半环状 38 为息肉状 9 为斑块状或毯状 苹果核征最常见于环状结直肠癌 环状结直肠癌最常位于乙状结肠 在降结肠 横结肠和升结肠也可见 在钡剂灌肠造影中环状结直肠癌表现为肠管的圆周状狭窄 与相对正常的肠段交界部界限清楚 形态僵硬 狭窄长度一般以3 6cm为多见 但也可很短或长至10cm左右 并有黏膜破坏 边缘呈大陆架状悬垂状 即苹果核征口有时病变段高度狭窄引起梗阻 使钡剂不能通过 有时可见少许钡剂进人高度狭窄段呈细线状 咖啡豆征又名莱豆征 弯管征 影像表现 仰卧位腹部平片上表现为肠管透亮区形成类似咖啡豆样的形态 征象解释 咖啡豆征是乙状结肠扭转的经典X线表现 是因为乙状结肠闭撵积气扩张 肠管的内侧壁并列形成咖啡豆征的裂隙 而扩张肠管的侧壁形成咖啡豆征的外侧壁 讨论 咖啡豆征可以用来描述小肠闭撵型梗阻 但更多用于描述乙状结肠的闭禅型梗阻 接近80 的乙状结肠梗阻的患者可单独通过卧位腹部平片诊断口因为肠扭转位于乙状结肠 所以咖啡豆征起源于盆腔 可以占据整个腹部 它的上缘常达T10水平 并固定位于中线的左侧或右侧 若直肠内肠内缺乏气体 则更有助于诊断 朝北征 影像表现 仰卧位腹部X线平片明显扩张的乙状结肠上升至腹部最上缘 位于横结肠的上方 征象解释 当患者是仰卧的 肠腔内的气体聚集在横结肠 是结肠最靠近腹侧的一段 横结肠穿过正中线 把腹膜腔分为结肠系膜上 下半球 因此 横结肠被认为是腹部的赤道 正常情况下 乙状结肠被限制在南半球 尾部朝向横结肠 结肠系膜下 在乙状结肠扭转时 可见乙状结肠的顶部向头侧移位或到赤道以北 结肠系膜上 称为朝北征 讨论 肠扭转是一段肠禅沿其系膜长轴旋转而造成的闭襻性肠梗阻 肠系膜过长 系膜根部附着处过窄 过松或粘连 挛缩等为肠扭转发病的解剖因素 肠内容物重量骤增 肠蠕动亢进以及突然改变体位等 常为诱发因素 常见的肠扭转为回肠 全部小肠 乙状结肠及盲肠扭转 肠扭转临床表现为急性机械性梗阻 壁内轨道征又名壁内通道征 影像表现 食管钡剂造影发现囊袋状憩室自腔内向外突出 憩室一般表现为食管壁内泪滴状或细颈瓶状钡剂积聚 直径0 5 2cm 征象解释 食管壁内假性憩室只是指食管黏膜下层腺体呈囊性扩张 并通过排泄管与食管腔内相通 食管黏膜下腺体在人类进化过程中处于逐渐退化的阶段 从理沦上推测 这种退化组织极其脆弱 某些内外因素可能使其呈囊状变性或继发感染 因此不需要特殊治疗 壁内轨道征是X线诊断食怜壁内憩室的特征性表现 提示炎症的扩散 讨论 食管壁内假性憩室 EIP 又称食管壁内憩室 因其未突出于食管壁外 故又有部分性食管憩室之称 食管壁内假性憩室只是指食管翻膜下层腺体呈囊性扩张 并通过排泄管与食管腔内相通 因发生腐蚀 破坏 糜烂 溃疡等病变在壁内形成的空腔 不管有无管道通向食管腔内 都不是壁内憩室 而只作为食管其他疾病的并发症 拔塞钻征又名螺纹征 螺旋征 表现 在中肠扭转患者 上消化道造影检查的正位和侧位图像上 十二指肠升部及与其相邻的空肠呈螺旋状走行 形似拔塞钻 解释 小肠系膜为附着于腹后壁较大的腹膜反折 空肠和同肠均由小肠系膜连于腹后壁 小肠系膜依次沿十二指肠空肠曲 腹部左上象限脊柱左侧 腹部右下象限回盲部呈斜行走行 在前后位腹部X线图像上正常十二指肠水平部和升部越过脊柱至左侧 然后向上达十二指肠壶腹水平面 在侧位腹部X线图像上十二指肠壶腹向后走行 降部向下走行 水平部向前走行 升部向上走行 肠旋转不良合并肠扭转时 十二指肠水平部 升部以及邻近空肠没有跨越中线而是向下走行 从而此段肠撵呈螺旋形 形成拔塞钻样表现 其近端十二指肠常常扩张 近来观点认为 十二指肠空肠曲未延伸至脊柱后方时也能形成拔塞钻样表现 除了十二指肠上部和降部外 中肠扭转可以累及整个小肠 讨沦 肠旋转不良时 肠系膜根部变细 十二指肠空肠曲 Treitz 韧带处 几乎总是发生异位 最典型的部位是卜二指肠空肠曲下降而异位至中线右前方 肠旋转不良的最严重并发症是肠扭转 山于小肠系膜仅在肠系膜上动脉根部有很狭窄的附着 当固定不良的十二指肠与上部空肠环绕肠系膜根部发生顺时针方向扭曲时 形成中肠扭转 肠扭转多发生于新生儿 也可发生于婴幼儿和儿童 肠旋转不良的典型临床表现是胆汁性呕吐 因此出现胆汁性呕吐的婴幼儿均应考虑到肠旋转不良的可能 且应立即进行影像学检查 新生儿肠旋转不良合并中肠扭转时 患儿旱期多表现为胆汁性呕吐 少便或无便 晚期甚至有血便 检查时多表现为脱水 营养不良 脐剑之间有固定性压痛 腹部不胀 初期往往无腹膜炎表现 所以部分患儿就诊在新生儿内科 而当出现腹膜炎体征时大多已经发生肠坏死 所以早期诊断尤为重要 中央箭头征 影像表现 化脓性胆管炎CT征象甲肝内胆管一 二级分支扩张 而周围性胆管一般不扩张 扩张的肝内胆管呈聚集状 末梢呈箭头状 征象解释 化脓性胆管炎 不对称性或局限性扩张胆管常表现在肝内胆管一 气级分支 胆管内积气和 或 积脓 而周围胆钟丧失扩一张能力 表现为中央箭头征 讨论 化脓性胆管炎又称复发性化脓性胆管炎 东方性胆管炎或东方性胆管性肝炎 多发生在东南亚国家 在我国也较常 见口化脓性胆管炎常因胆管梗阻和胆道感染而引起 梗阻最常见为胆管结石 月以节炎性狭窄也是引起该病的重要因素口感染的细菌种类主要为革兰阴性杆菌 最常见的是大肠杆菌 其他有变形杆菌 铜绿假单胞菌口临床上多数患者有反复发作病史 急性发作者表现为上腹疼痛 寒战 高热 黄疽 甚至出现昏迷及死亡 中心点征 影像表现 Caroli病的CT征象之一 表现为在囊状扩张的胆管区内有小圆点状影 其密度平扫低于或等于周围的肝实质 增强后高于周围的肝实质 称为中心点征 征象解释 中心点征形成的病理捷础是门睁脉分支被先天异常发育的扩张肝内胆管所包绕 并内卷到扩张的肝内胆管之中所形成的轴位投影 讨论 Caroli病为肝内小胆管的先天性囊状扩张 又称交通性海绵状胆管扩张症 1958年 Caroli对其特征性表现加以详细描述 因此命名为Caroli病 本病属常染色体隐性遗传性疾病 可发生于任何年龄 主要 见于儿或和青年 以男性为多 本病临床上无并发症发生时一般无任何异常表现 常不被发现或因其他原因被偶然发现 临床汾诊常误诊为胆囊炎 胆石症 因此凭其临床表现及体征常不能确诊 除依据影像学诊断外 最终仍需病理确诊 肝脏血管周围晕环征 影像表现 主要是在肝内门静脉分支周围的CT低密度 MRT2WI表现为门静脉周围高信号 增强T1WI为低信号带影像表现 与血管长轴平行则呈条带状 车轨线 垂直横断面则为环状 月晕征或衣领征 低密度 异常信号区 征象解释 各种病因造成肝脏内淋巴液产生过多和 或淋巴回流受阻都会出现淋巴液循环的异常 肝脏血管周围晕环征主要与以下两大因素有关 各种原因所致血管周围的淋巴组织水肿淋巴回流受阻或淋巴液产生过多导致肝内淋巴淤滞 外伤后所致格里森氏鞘 Glissonsheath 周围疏松的结缔组织中存留的血液 各种病因造成肝脏内淋巴液产生过多和 或淋巴回流受阻都会出现淋巴液循环的异常 常见疾病 AIDS病肝血管病变 肝小静脉闭塞症 酗酒导致的肝损害等 软藤征 影像表现 软藤征指肝内胆管扩张 其走行柔和 在CT MRI MRCP以及ERCP图像上表现形似藤蔓 故称软藤征 在恶性胆道梗阻中出现率最高 征象解释 正常CT MRI MRCP以及ERCP图像上 在以肝门为中心的内2 3区域可清晰显示肝内胆管 外1 3区域的胆管一般不显示或显示模糊 当有肿瘤在短期内引起胆管完全梗阻时 由于胆汁淤积 梗阻以上胆管会均匀性重度扩张 可达肝被膜下 因其管壁尚较柔和 故呈软藤状 软藤状胆管扩张提示较急性的梗阻 病因一般以生长较快的肿瘤为多见 如胰腺癌 生长速度较快 胆管癌等 但其他的病变亦可造成类似的改变 讨论 胆道梗阻的现代影像学检查主要应用超声 CT或MRI 但PTC和ERCP仍然为可靠的检查手段 无论采用何种检查方法 诊断都要明确以下间题 1 有无胆道梗阻 即胆道梗阻诊断的确定 2 胆道梗阻的部位 3 胆道梗阻的病因 即定性 定位 定因 肾周晕征又名肾周晕轮征 影像表现 CT上肾前筋膜增厚 肾前旁间隙渗出 积液 肾周间隙内脂肪密度被月晕状低密度影代替 低密度影CT值较高 可 25Hu 征象解释 肾周晕征是急性坏死性胰腺炎 ANP 并发症的CT征象之一 急性坏死性胰腺炎疏松结缔组织炎由含蛋自酶的胰液外滋引起 常发生在胰尾 表现为肾前筋膜增厚 穿破肾筋膜累及肾周脂肪层 形成肾周晕征 讨论 急性胰腺炎病理学上分为2型 1 急性水肿型 间质型 较为常见 约占90 胰腺呈弥漫性或局限性水肿 体积增大 间质水肿 充血和炎性细胞浸润 可有胰腺周围脂肪坏死 但无胰实质坏死改变 2 急性坏死型 出血型 胰实质内腺泡和胰腺周围脂肪组织大片坏死 伴血管坏死出血 是本症的特点 腹腔内大量血性渗液 由于渗透液中含有大量胰脂酶 因而使网膜 腹膜及其他脂肪组织也大片坏死 此型病死率达50 直线征 影像表现 经动脉门脉造影CT CTAP 肝实质内出现三角形或楔形低密度区 其与增强肝实质之间出现的直线样分界线 此线从肿块延伸至肝脏边缘 称为直线征 征象解释 直线征是肝脏肿瘤直接侵犯或血凝块阻塞门静脉分支的CTAP表现 以肝癌多见 三角形或楔形低密度区代表受累门静脉分支远侧低灌注区 增强肝实质代表门静脉分支血流量正常灌注区 讨论 在CTPA上直线征主要是由肿瘤或血栓阻塞门静脉引起 对于中心性肝细胞癌 此征具有非常重要的意义 因为出现此征即意味着肿瘤不可切除 而对于转移瘤患者 出现此征员然井不表示不能行手术治疗甲但至少可以提示外科医师肿瘤与门静脉关系密切 珍珠项链征又名珍珠项圈征 影像表现 在CT或MRCP及T2WI上增厚的胆囊壁中多发 微小圆点状的高信号囊腔 大小2 7mm 一般为4mm 形似珍珠项圈 征象解释 胆囊肌层及上皮增生 肥大 粘膜外翻进入肌层形成罗 阿氏窦 因为罗 阿氏窦内充满胆汁 在MRCP或T2WI增厚的胆囊壁内可呈显著高信号点 讨论 胆囊腺肌瘤病是胆囊上皮及肌层增生 粘膜向增厚的肌层内突出或穿过肌层形成罗 阿氏窦 是胆囊的一种常见疾病 发病率为2 8 5 或更高 常表现为胆囊壁的局限性或弥漫性增厚 因此必须与胆囊癌鉴别 囊中囊征又名子囊征 表现 肝细粒棘球蚴病在B超和CT检查时 母囊内出现大小不一 数目不等的子囊 形成多发或蜂窝状 有时呈车轮状 解释 囊中囊征为囊型肝棘球蚴病的特征性表现 母囊即为棘球蚴囊本身 子囊山母囊生发层产生的生发囊或头节 生发囊脱落于囊中 形成子囊 漂浮于母囊中 形成特征性的囊中囊征 肝棘球蚴病即包虫病 是由棘球锄寄生于肝脏引起的 其发生率居人体棘球蚴病首位 占人休棘球蚴病的53 75 主要流行于牧区 患 者有牧认生活史或与犬 羊及其皮毛接触史 肝棘球蚴病分为两型 山细粒棘球蚴虫卵感染引起的细粒棘球蚴病和山泡状棘球蚴虫卵感染引起的多房棘球蚴病 细粒棘球蚴病约占98 泡型棘球蚴病少见 两型棘球蝴病的感染途径相同 虫卵被吞食后在小肠内孵出六钩蚴 黝经肠壁血管随血流经门静脉入肝 逐渐发育成肝棘球蚴囊 但其在肝内发生病理改变不同 囊中囊征可见于细粒棘球蚴病 靶征肠套叠 肠套叠是指一段肠管及与其相连的肠系膜 套入部 被套如其相连的一段长管内 鞘部 导致肠内容物通过阻碍 靶征是肠套叠最常见的特征性CT征像 为肠套叠长轴与CT扫描层面垂直时的表现 反映了套叠的各层肠壁 肠腔及肠系膜间的关系 典型排列为自外向内分别代表鞘部外层肠壁 鞘部肠腔内造影剂 鞘部内层肠壁 偏心性套入部肠系膜 套入部肠壁 套入部肠腔内造影剂 靶征 肠壁 主要见于腹部增强扫描 增后的肠壁表现为三层结构 内层和外层是高密度强化层 两者之间是低密度的中间层 靶征出现于可导致长鼻粘膜水肿 炎症或两者同时存在的多种肠管病变 其内层代表粘膜层 外层代表固有层和浆膜层 由于对比剂的强化而成高密度 中层的低密度被认为是由于粘膜下层水肿所致 靶征的出现提示粘膜和固有层 浆膜层的充血并伴有粘膜下水肿和炎症 不成比例脂肪绞缠征 不成比例脂肪绞缠主要指的是增厚肠壁和周围脂肪在数量方面比例的严重失衡 在少数急性胃肠道疾病中 以肠壁相邻的肠系膜为中心而不是以肠壁为中心 因此肠壁周围脂肪增厚明显高于肠壁厚度 和这一征像相关的疾病主要包括4类 憩室炎 肠脂垂炎 网膜梗死和阑尾炎 胃肠道的大多数炎性疾病包括感染性的 非感染性的和局部缺血性的病变 都是以肠道为中心 这些疾病的肠壁增厚程度往往超过相邻脂肪条索的厚度 但是对于少数以肠壁临近系膜为中心的疾病 脂肪增生明显超过肠壁的厚度 脂肪晕征 脂肪晕 征的C