综合医院心身障碍识别与诊疗.ppt

综合医院心身障碍的识别与诊疗PsychosomaticDisorder PSD inGH 吴爱勤苏大附属第一医院精神心理科主任教授中华医学会心身医学专业委员会副主任委员国际心身医学研究学会委员江苏医学会心身 行为医学专委会主任委员 综合医院心理卫生 Emai aqwu Tel患者A总是抱怨神经衰弱 反复联想 经常头痛 失眠 注意力不能集中 患者B常常唉声叹气 恐惧担心疑虑患癌 对诊治病甚至其它一切事物悲观绝望 多项检查无异常 真的有那么严重吗 患者C今天来看头痛 昨天来看背痛 上周来看胸痛 但所有的检查都证明他没有器质性病变 难道漏诊 误诊 疏忽了什么 患者D的胃肠胀痛不适 嗳气 咽梗塞感 为什么服用多种消化系统药物 疗效不显 久治不愈 患者E慢性发作性的心慌 气急 胸闷 惊恐频死感 阴性体征 ECG正常 冠脉造影无异常 是否冠心病 您是否也常被烦杂的病情纠缠的病人所困扰 综合医院心理卫生 您是否遇到过的患者共有如下特征 同时伴有如下心理症状表现 反复多次就诊 全身不适 多系统主诉 症状与体症不符各项检查阴性 常规治疗效果往往不佳 疲乏 无精力 睡眠障碍 情绪障碍 烦忧疑恐纠缠三好病员逛医 临床上 常被诊断为 神经衰弱 植物神经功能紊乱 以及某某 官能症 综合征 等等 综合医院心理障碍 心理症状 躯体症状 检查阴性 PSD 通常伴发各种慢性躯体疾病如中风 心血管病 恶性肿瘤等 躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群 PSD患者的不同就诊途径 MAD的躯体化表现 主要表现为各种躯体症状 另外 许多患者表现出明显的 躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群 通常被诊断为神经衰弱 各类神经官能症 植物神经功能紊乱等 通常就诊于 综合性医院各科门诊 躯体疾病伴发的MAD 主要表现为情绪低落 持续性疲乏 动力缺乏等 典型的抑郁表现 通常就诊于 精神专科医院综合性医院精神科综合性医院心理咨询科 通常就诊于 综合性医院各科病房 1 消化科 2 心血管 3 神经内科 4 妇科 5 骨科 6 风湿科 7 五官科 8 泌尿科 9 外科 嗳气腹痛 腹胀 反酸 恶心 纳差 腹泻或便秘 排便不尽感 粘液便 肛门口不适 B超 肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎胃镜 慢性胃炎或HP 肠镜 慢性结肠炎全消化道造影 胆汁返流 心慌 心跳 胸闷 心前区闷痛 头晕 频死感 多汗 ECG 缺血型改变 早搏 隐性冠心病 头晕 头痛 失眠 肢体麻木等 脑电图脑血流图TCD头颅CT 脑血管痉挛缺血脑萎缩腔隙性脑梗 妇科相关检查 慢性盆腔炎 颈项痛 腰背痛 脊柱X光CT 颈椎病 腰椎骨质增生椎间盘突出 全身不定位不定时疼痛 相关检查ASO ESR等 风湿性关节炎类风湿性关节炎 咽部异物感咽部不适 相关检查喉镜等 慢性咽炎 小便不适 尿痛 尿频 尿常规B超前列腺检查 慢性前列腺炎前列腺肥大等 腹痛 腹胀 腰背疼 相关检查 阑尾炎 胆囊炎等 腹痛 下腹痛 月经不调 综合科室医师诊疗PSD疾患的捷径 你诊治过这些 三好病员 吗 纠缠性 三好 病员律师样的病人看病 取证 辩论 拿着多种检查报告书面材料看病拿着自我病情记录 自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊患者的困惑与医生的无奈反复求医的主诊医生 这家伙又来了 全身不适 查无据实的病痛 心身障碍PSD 功能性躯体症状 FSS MUS 思想病 偏见精神病 歧视装病 无情这本身就是一种病 心身障碍PSD无处不在 无时不在求医无门 相逢不相识在什么医院 哪科看最合适 这就是各科医师要看的病 今天我们要讨论的识别困难的一大类病 心身障碍临床识别与治疗选择 WHO 心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30 A 躯体疾病38 B 心身疾病32 C 心身障碍问题30 综合医院心身障碍问题 要善于从功能性躯体症状中 发现心理行为问题的线索 继发于躯体疾病的心身障碍 内科住院者16 外科住院者16 癌症住院者42 中风后PSD47 心肌梗塞后45 帕金森症39 糖尿病住院者40 终末期肾功能衰竭透析74 血液病住院者35 心身医学模式的疾病分类 心身障碍 躯体疾病 身心症转化症失情感症体象障碍躯体形式障碍植物神经紊乱焦虑抑郁状态 心身疾病 神经症精神病 精神疾病 临床心身障碍谱系分类 心身反应以情绪为主的心理生理正常反应 心身障碍心理因素引起植物神经功能紊乱 心身疾病持续的病理结构 器质病变 躯体化症状 MAD的核心症状 躯体化表现 掩盖焦虑抑郁核心症状 失眠 早醒 头晕 头痛各种不明原因疼痛 癔球 吞咽梗阻感 返流 胸骨后烧灼痛 过度换气 不明原因胸痛 胸闷 心悸 早博 腹帐 食欲差 腹痛无固定点 便秘 腹泻 血糖波动 经前期紧张更年期症状 皮肤瘙痒症 性功能障碍 综合医院心理卫生 躯体化概念 躯体化 Somatization 指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向 但无相应的躯体患病的证据 患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病 并以此向内 外各科求助 个体心理社会应激的一种独特的反应形式 一种临床心理病理现象 心理生理过程 但不是诊断名称 这种现象可见于许多疾病和精神障碍 躯体化障碍 Somatizationdisorder 一个临床诊断名称 神经症 躯体形式障碍 躯体化障碍 这种障碍临床多见 不应和 躯体化 混为一谈 躯体化概念 躯体化是以躯体的痛苦和医学难以解释的症状形式体验 表达个人和人际关系困扰问题的先占观念 下列中的一种情况 1 医学无法解释的症状 躯体化症状不能用适当的医学和精神科评估来解释 2 精神障碍的躯体表现 患有精神障碍的病人 尤其是患有心境障碍和焦虑障碍 3 躯体形式障碍 身体不适感的病人总认为自己患了某种疾病 可是没有一种疾病能合理解释其全部症状 4 做作性障碍或诈病 病人有意识的制造或夸大自己并没有的躯体症状 病感和疾病 心身障碍 概念 综合医院临床医生常常碰到这些病人 有一种或多种主观躯体不适体验 但体检时缺乏相应的体征 现代技术手段检查无相应的阳性发现 一类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症状 称为心身障碍 心身障碍 临床特征 描述模糊 常有波动 主观色彩 情绪色彩浓厚 反复求医的倾向 具有暗示与自我暗示性 功能性躯体症状病前心理社会刺激伴随心理学症状 焦虑症状 恐怖症状 抑郁症状 疑病症状 其他症状等 心身障碍 临床表现 常见躯体化表现的心身障碍 1 临床各科躯体疾病 心理生理反应 身心障碍 心身疾病医学难以解释的症状 FSS CFS躯体化症状表现的精神障碍心境障碍 抑郁症焦虑障碍 广泛焦虑障碍 惊恐发作精神病性障碍 妄想性躯体变形障碍与活性物质有关精神障碍 成瘾戒断综合征分离转换精神障碍 癔症适应障碍 学校恐惧 考试焦虑 青少年体像障碍心理因紊相关的生理障碍 失眠 进食障碍 性功能痴呆和其他认知障碍 常见躯体化心身障碍 2 神经症 躯体形式障碍躯体化障碍躯体形式植物神经紊乱疑病症慢性疼痛其他躯体形式障碍做作性障碍诈病赔偿综合征 临床专科至少有一种PSD 专科消化风湿神经心血管妇科感染呼吸牙科耳鼻喉过敏 PSDIBS 非溃疡性消化不良纤维肌痛紧张性头痛不典型 非心源性胸痛PMS 慢性骨盆痛慢性疲劳综合症过度呼吸综合症TJD 非典型面痛耳鸣多种化学物质过敏 IBS 肠易激综合症PMS 经前期综合症TJD 颞下颌关节功能失调 综合医院各科心身障碍 FSS系统分类 1 1 循环系统 心血管神经官能症 冠脉痉挛 X综合征 受体高敏症 情绪性心率失常 情绪性低血压 心脏性偏头痛 白大衣性高血压 医源性心脏病 其他 2 消化系统 功能性消化不良 肠道激惹综合征 习惯性便秘 功能性腹胀 功能性排便失禁 功能性肛直肠疼痛 弥漫性食管痉挛 胆囊功能障碍 Oddi括约肌功能障碍 神经性嗳气 神经性厌食 贪食症等 常见心身障碍 FSD功能性疾病分类 2 3 呼吸系统 神经性咳嗽 功能性呃逆 喉痉挛 过度通气综合征等 4 内分泌系统 摄食障碍 神经性厌食 贪食症 神经性呕吐 单纯性肥胖 特发性水肿 心因性多饮 心因性多尿 其他 5 神经系统 睡眠与觉醒障碍 失眠症 嗜睡症 睡行症 发作性嗜睡贪食综合征 偏头痛 丛集性头痛肌 紧张性头痛 震颤 反射性晕厥 自主神经功能紊乱 肌张力障碍 脑损伤后综合征 僵人综合征 其他 常见心身障碍 功能性疾病分类 3 6 运动系统 不宁腿综合征 纤维肌痛症 幻肢痛 痉挛性斜颈 书写痉挛 慢性疼痛等7 泌尿生殖系统 尿道综合征 前列腺炎综合征 性功能障碍 性欲减退 阳瘘 早泄 性乐高潮缺乏 阴道痉挛 性交疼痛 其他 8 妇产科 功能失调性子宫出血 经前综合征 原发性闭经 心因性不孕症 原发性外阴瘙痒症 其他 躯体化不适症状是情感障碍表现 情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁 躯体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题 DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 综合医院心理障碍 肌肉张力增加 导致局部疼痛 强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干 吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木 麻刺感昏厥 焦虑障碍的躯体化症状 植物神经功能紊乱的躯体化表现 内科广泛存在焦虑抑郁的躯体化 心血管症状 胸闷 胸痛 气急 头晕 恶心 失眠急性心脏病症状 突发强烈的惊恐感 濒死感 伴有呼吸困难 心悸 胸闷 气急 出汗 发抖情绪症状 疲劳 精力减退 丧失兴趣 失眠 紧张和惊恐伴有尿频 尿急求医行为 反复主诉其症状 反复求医 1 LangkafelM SenifW Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthepsychosomaticviewpoint JHerz 2000 25 2 107 1132 MeyersHF MilesRE Lifeeventsstress subjectiveappraisalandsomati2zationinhypertension JHumanStress 2000 26 2 17 273 上海预防医学杂志2002年第14卷第1期46 47 主要表现为躯体症状 1 2 3 3 惊恐障碍 PanicDisorder 焦虑障碍的一种 典型症状常表现为胸闷 呼吸困难 出汗 气急 濒死感等 抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感 激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人 疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍 抑郁的主要症状三低症状 情绪低落思维迟缓活动减少三无症状 无助 无望 无价值三自症状 自责 自罪 自杀 综合医院心理障碍 抑郁症状群 三大主要症状 情绪低落 思维迟缓 运动抑制躯体症状 容易误诊 涉及多个系统 器官 往往是就诊主诉的主要内容自杀 最危险的症状 实施自杀的成功率较高 自杀率比一般人群高33 4倍 抑郁障碍的分类 按症状分类 轻度 心境恶劣亚临床抑郁症 阈下抑郁 混合性焦虑抑郁障碍MAD反应性抑郁中度 抑郁症多种抑郁发作状态重度 精神病性抑郁抑郁性木僵危机状态 抑郁症的类型 按病因分类 心因性抑郁反应性抑郁神经症性抑郁 恶劣心境 内源性抑郁迟滞性抑郁激越性抑郁症状性抑郁伴有躯体疾病伴有其它精神障碍 Adaptedfrom WPA PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders GavardJA etal DiabetesCare 1993 16 8 1167 1178 躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率 抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率高 14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据 BairMJ etal ArchInternMed 2003 163 2433 2445 抑郁症不伴疼痛症状35 抑郁症伴疼痛症状65 精神科与通科的科室差别对患病率没有影响 抑郁患者 研究探寻抑郁症与下列疼痛症状 头痛背痛颈痛肢端 关节痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 多躯体化症状预示抑郁 躯体症状的数量 心身障碍生物心理社会发病模式 遗传易感性 早期负性生活事件 易损性表型 CRH系统功能过高NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用 抑郁焦虑PSD 内分泌功能紊乱 免疫功能紊乱 中枢神经系统神经递质改变 LifeEvents 生命早期 成年 生物性心理性社会性 心理中介 生理中介 神经 内分泌 免疫系统 认知评价应对方式社会支持个性特征 心理反应行为反应生理反应 应激源 适应 健康 心身障碍 应激中介机制 应激反应 干预 思维上的刻板性 进亦忧 退亦忧 评价上的缺陷倾向消极 否定 无安全感情绪上的焦虑倾向恐惧感 耻感 自责内疚行为上的逃避倾向畏缩 胆怯 逃避现实内心矛盾的冲突倾向与自身历史与未来 横向与他人环境 自身欲望与需求冲突 心身障碍人格特征倾向 森田神经质 普通神经质 神经衰弱症状群强迫神经质 恐惧症焦虑神经质 惊恐障碍 神经质患者性格特征内向 内省 追求完美好强 上进 不安于现状敏感 爱担心固执 执着 心身障碍的认知特征 慢性疼痛综合征多因素描述 慢性疼痛和抑郁之间关系 心身障碍 PSD 生物 心理 社会 心身交互发病模型 心理 病生过程躯体感知增加 认知 躯体感知被释义为病症状 PSD慢性症状 患病 失能 逛医 维持因素 忧烦疑恐 别人反应 医源性因素 情绪波动 健康焦虑 个人 家庭态度和他人关于疾病的知识和体验 素因 个性遗传发育感染中毒性别年龄家庭及文化因素等 诱因 精神应激 不良生活方式 医源性因素等 PSD发病机制模式 遗传性格 社会心理因素 情绪中枢边缘系统 网状结构 海马回 抑郁 焦虑 强迫 恐惧 下丘脑 神经体液中枢 垂体 神经内分泌中枢 神经体液失衡神经内分泌 多系统躯体症状 植物神经功能紊乱 五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺 抑郁和疼痛的各类影响可干扰脑内的联络 下丘脑 认知 执行皮质背外侧PFC背侧ACC 情绪 内脏皮质腹侧ACC腹内侧PFC 边缘系统海马杏仁核伏膈核 整合皮质外侧眶PFC嘴侧PFC内侧PFC 抑郁症 MaleticV etal IntJClinPract 2007 61 12 2030 2040 疼痛 神经发生 海马体积 细胞萎缩 心身障碍的发病机理 神经元结构改变的因素 等等 糖转运蛋白 转录因子 谷氨酸 糖皮质激素 五羟色胺 神经营养因子 应激 抑郁 焦虑 5HT NE参与中枢神经系统的痛觉管理 中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通路控制疼痛反应5 HT和NE是下行抑制通路的主要调控神经递质 是人体内源性止痛系统的一部分 诊断困惑 发病率高诊断率低不认识怕诊断诊断什么 1 生物医学 胃炎胃肠动力障碍 2 灰色 胃肠功能紊乱 心脏神经官能症 植物神经功能紊乱神经衰弱 MedicallyUnexplainedSymptoms 3 心身医学 心理社会压力下的躯体化 转换障碍心身障碍4 精神医学 抑郁症 神经症 癔症 心身健康与心身障碍的关系示意图 综合医院精神障碍临床筛查思路 疯 精神病性障碍 幻觉 妄想 谵妄烦 焦虑障碍 神经症躯体形式障碍忧 抑郁障碍 心因体因内因双相恶劣心境呆 痴呆 慢性脑综合征 假性痴呆怪 人格障碍性心理障碍心理生理障碍 综合医院PSD诊断思路 确定典型症状 性质 严重度 时间 辨别核心主导症状了解各类临床类型把握病程特点了解应激 个性 冲突 家族史特点寻找既往诊治经验试行诊断性整合心身治疗计划 PSD的诊断原则 坚持排除器质性疾病的等级诊断原则避免不必要的检查 尤其是侵入性的检查 以免加重患者的疑病观念 增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状 应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病是否合并焦虑 抑郁 酒或物质依赖 人格等精神障碍 心身障碍基本特征 心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础变形的内心冲突 欲摆不能 心身交互恶性循环以情绪障碍为中心的多种临床表现明确的心理病理基础和心理生理机制表现多样 慢性反复 经常变化的躯体不适主诉 心身研究诊断标准DCPR十二组心身综合症 健康焦虑死亡恐惧疾病恐惧疾病否认持续躯体化转换性障碍周年哀伤反应继发精神障碍功能躯体症状精神消沉易激惹心境A型行为述情障碍 持续躯体化症状 A和B都符合 A功能性内科疾病 纤维肌痛 疲劳 食管运动功能障碍 无溃疡性消化不良 肠易激综合征 神经循环衰弱 尿道综合症 持续时间超过六个月 造成困扰并重复就医 或造成生活质量受损B其他系统自主功能被激发的症状 如心悸 出汗 震颤 面色潮红 夸大现有药物治疗的副作用 表明其痛觉阈值低 暗示性高 述情障碍 A必须符合 A以下6条特征至少有3条符合 1不能使用适当的词语来描叙情绪2描述的是细节 而非感觉 描述的是事情的来龙去脉 而不是感觉 3缺乏丰富的幻想生活4思维内容多数是外部事件 而非幻想或者情绪5忽视情感体验伴随的常见的躯体反应6偶尔的暴力 经常不适当爆发感情 健康焦虑 A和B都符合 A对疾病广泛过份的担心 关注疼痛和身体的先占观令 躯体感觉放大趋势 少于六个月时间B尽管随后出现新的担忧 对于保证健康的担心和恐惧可以做出适当的反应 PSD病前社会心理因素刺激 一 医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧 二 亲朋好友 熟人死于心脏疾病 三 重大生活事件打击 四 人际关系紧张 五 工作 学习 生活中的巨大压力 六 来自经济方面的压力 七 社会适应不良 八 情感方面的挫折 PSD患者的精神抑郁焦虑背景 1 情绪低落2 兴趣减退3 疲乏无力 活动减少4 食欲减退5 无法控制的焦虑情绪或疑病6 注意力不能集中 健忘7 自信心下降或自责自罪感8 消极 悲观 有自杀意念 抑郁症状群 三大主要症状 三低 三无 三自 情绪低落 思维迟缓 运动抑制躯体症状 容易误诊 涉及多个系统 器官 往往是就诊主诉的主要内容最危险症状 自杀 实施自杀的成功率较高 自杀率比一般人群高33 4倍 临床特征 躯体反应 器官 焦虑抑郁恐惧相关性躯体反应器官躯体症状器官外躯体症状睡眠问题其他系统 临床特征 认知与心理特征 疾病信念对疾病及其发展的过度关注对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读夸大 错误推论 一般化 Generalization 灾难化希望但又难于接受医生的保证对疾病有自己的观点或推理 无依据但并不荒谬恐惧 害怕害怕已经患某病害怕将来会患某病 临床特征 行为反应特征behavioralresponses 反复自我检查身体 某一关心部位 反复求医 购物性就医 逛医 Doctorshopping 反复要求医学检查或化验喜欢查找医学知识和信息 对号入座 模拟患病回避或逃避相关刺激 心身障碍的临床特征 ThediseaseoftheDs 伤残无能 Disability 功能丧失 Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain 药物滥用 Drugmisuse 四处求医 Doctorshopping 情感依赖 Dependency emotional 精神低迷 Demoralization 抑郁情绪 Depression 表演主诉 Dramaticaccountsofillness 临床诊断筛查PSD线索 自写病情介绍唯恐挂一漏万 主诉 八年了 我的病很复杂 携带各种大量检查单据 奇怪的主诉 过分关注自己的身体变化 大便 心跳 腹部块 眼裂不对称 鼻翼大小不等 舌苔厚 肛门不适 咽部不适 候诊不耐烦 频频叩门 全身各处不定位的疼痛 又难以用某种疾病解释 镇痛剂无效 明显的失眠 早醒 情绪不稳 烦躁 焦虑或想哭 压抑 乏力 最重要最易被临床各科忽视 心理压力 内心矛盾 生活事件 有些患者易状告医护人员 有以上线索时应注意PSD的存在 PSD鉴别诊断步骤1 首先考虑躯体疾病 进行周密的身体检查 2 考虑抑郁症和焦虑症 惊恐障碍 的躯体化 3 躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断 心身障碍与疾病的区别 PSD共存的预测因子 PSDof4s 近期的应激性事件 RecentStress 躯体症状数 NumberofSomaticsymptoms 自我健康评价低 LowSelf ratedhealth 症状严重度 Severityofsymptoms PSD常用治疗模式 心理治疗精神分析认知疗法CBT 社会家庭治疗康复治疗系统性家庭治疗环境治疗等 综合治疗 躯体治疗药物治疗等PSD的治疗二级预防 临床心身科联络会诊指南 PSD各科医生都能处理 原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应精神心理科联络会诊或转诊 满足越多 越应进行 1 症状很多且涉及几个不同的器官系统 2 与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病 3 症状与创伤性事件关系紧密 4 症状引发心理学的满足 继发性获益 5 症状提示与其人格有关 6 症状持久化 出现其他症状或症状群 并且有过度使用医疗服务和对服务的不满 诊断标准 等级诊断制 排除器质性病 明确诊断 早诊断 早治疗确定是否需要住院或转院治疗 确定是否需要继续工作 建立良好的医患关系 选择恰当的治疗方案 整合多种诊疗方法灵活运用注重心理咨询治疗的运用支持性心理治疗压力调节与管理认知行为治疗CBTRET心理动力学治疗森田疗法 东方心理动力疗法避免冲突 学会放弃抗焦虑 抑郁药物的规范应用且药量要足 疗程要充分随时监测治疗效果注意预防自杀的发生 PSD诊疗原则 1 PSD支持性心理治疗 详问病史在必要检查的基础上排除器质性病 分析性格特征 病前社会心理因素的诱因 判断主观症状与自主神经间可解释的相关性 追询植物神经紊乱的躯体症状和抑郁的背景 将上述病因和产生症状的相关性反馈给患者 充分利用专业医生的权威性对患者进行心理认知治疗和心理疏导 1 改变环境 消除应激 疏泄 解释 支持 鼓励 脱离应激环境 2 道家心理治疗 a 利而不害 为而不争b 少私寡欲 知足知止c 知和处下 以柔克刚d 清静无为 顺其自然 2 认知行为治疗原则1 目标是帮助病人认识问题的性质 注意 病人多相信自己问题是躯体性的 常常拒绝探讨心理问题 因此 认识问题性质以评估 询问方式进行的 2 医生应认同患者确有症状存在 表达医生对患者的关心 力求设身处地地理解其痛苦感受 3 同病人讨论 对健康的焦虑如何维持着身体症状 维持症状的因素有 生理激活增强 对身体感知方面注意聚焦 反复检查 寻求保证 避开危险的信念 4 治疗会谈决不可变成争论 心理与药物整合治疗 控制靶症状起效较快 早期与心疗合用 缓解症状 增进信心 促进心疗效果与遵医行为 预先告之常见副作用 心理准备 坚持治疗 用药原则 STEPS 安全 耐受 疗效 价格 简便 5D 诊断 医生 药物 剂量 周期 治疗 减轻 消除症状 体征 使复燃 复发的危险减少到最低程度 恢复社会功能 PSD药物治疗目标 氟西汀帕罗西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰 曲唑酮 文拉法新 米氮平 丁胺苯丙酮 混合制剂黛力新MAOITCA抗惊厥药度洛西汀 主要的抗抑郁药物 SSRI选择性5 HT再摄取阻滞剂 SARI5羟色胺2受体拮抗剂 再摄取抑制剂 SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂 NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗 NDRI NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 Others其他 焦虑激惹疼痛食欲动机情绪性欲认知攻击内驱力 能量兴趣 冲动 NE 5 HT DA 神经递质与抑郁焦虑躯体化症状的关系 疼痛与神经递质 对脊髓中的5 羟色胺 5 HT 和去甲肾上腺素 NE 通路研究发现 单胺类神经原也参与调节或抑制痛的传递 即对5 HT NE转运体有阻断作用的药物可以调节止痛 三环类抗抑郁药 TCAs 与5 HT和NE双递质再摄取抑制剂 SNRIs 均有阻断NE 5 HT转运体的作用 因此具有一定的止痛效果 尤其是NE的功能有研究提示 黛力新 SNRIs类抗抑郁药能有效治疗抑郁症患者的疼痛等 并且能明显缓解与抑郁情绪密切相关的躯体症状 5 HT功能不足的症状表现 情绪低落Depressedmood焦虑Anxiety恐慌Panic恐惧Phobia强迫ObsessionandCompulsions食欲旺盛Foodcraving Bulimia躯体症状somatization 多种抗抑郁机理优于一种机理的可能 抑郁 焦虑等情绪障碍与单胺类神经递质 5HT NE DA 系统的功能失调有关 多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制 抗抑郁焦虑起效可能更迅速可能对难治性抑郁有益可能对抑郁伴躯体症状有益可能抑郁性慢性疼痛有益 黛力新对神经递质的作用 黛力新氟哌噻吨DA起效美利曲新5HTNE相互抵消副反应 协同作用抗抑郁 焦虑 激活作用与镇痛作用是其主要性能 抗抑郁药物的镇痛效果 作用机理的假说 抑制单胺的再摄取脊髓下行抑制通路中5HT NEavailability 下行抑制表达 上行通路中感受疼痛的传导 Micoetal TrendsinPharmacolSci2006 27 7 348 54 黛力新 抗焦虑 抗抑郁的同时 有振奋作用 改善躯体化症状 综合医院抑郁 焦虑和MAD治疗选药 疲乏与衰弱 慢性疼痛 抑郁伴躯体症状SNRI类 万拉法辛 venlafaxine 25mg Tab怡诺思 75mg Tab 为缓释剂 博乐兴 25mg Tab 为普通片剂 具有良好的抗抑郁和抗焦虑作用 用量75mg d 225mg d NaSSA 米氮平 瑞美隆 曲唑酮 trazodone 美舒郁 美抒玉 50mg Tab用于治疗抑郁症可改善男性性功能 度乐西汀duloxetine相对平衡的NE和5 HT再摄取抑制剂 多重作用机制抗抑郁剂 焦虑与镇痛作用是其主要性能小剂量非典型抗精神病药物 再普乐 思瑞康 综合医院心理障碍 抑郁和焦虑伴躯体化症状兼治药物 临床医生选用抗抑郁药原则 STEPs ES Safety 安全性T Tolerance 耐受性E Efficacy 疗效P Price 价格S Simplicity 简便E Experience 经验 TargetSymptom 靶症状 靶病人选药法 Prozac spatient黛力新 Lexapro spatientDeanxit DeanxitCymbalta spatient 黛力新Seroxat spatient SSRI Zyprexa spatient PSD全程治疗阶段目的 急性期 完全缓解 3月巩固期 预防复燃 6月维持期 预防复发 9月 抗抑郁全程药物治疗策略 急性期快慢组合用药 维持治疗期减量停药 全程治疗 巩固期单一用药 药疗有效率为什么不高 剂量不足治疗时间不够长误诊 如双相障碍 共患其他精神障碍 如药物滥用 OCD PTSD 共患其他躯体疾病 如甲减 高血压 糖尿病 伴精神病性特征药物代谢动力学因素导致血药浓度变化 药物相互作用合用代谢诱导剂快 慢代谢 MaurizioFava Next StepPharmacologicalStrategiesinResistantDepressionpresentin2005 案例 2一般表现 患者李某 女性 35岁 病程3年 主要表现为早醒 烦躁 情绪低 伴有躯体不适 主要是胃部不适 痛胀不舒服 在很多大医院消化内科就诊 行各种检查 除查有慢性浅表性胃炎 余未见异常结果 综合科医生给其服用 没有明显改善 患者内心非常痛苦 常有消极念头 心身检查 意识清晰 接触合作 对答切题 多主诉病情 自我感觉差 评价低 称自己没记忆力了 认为自己什么事也不能做了 内感性不适 胃部不适 具体也说不清 自责感明显 认为自己治不好 拖累了家人只有死路一条 情绪低 烦躁不安有明显的消极念头 定向力全 自知力全 如何选择药物 患者病情特点 青年女性 无躯体疾病 抑郁 焦虑情绪明显 躯体化症状明显 伴有消极念头 认知功能有损害理想抗抑郁焦虑药特点起效快 尽快控制消极念头广谱 全面改善和缓解抑郁 焦虑 躯体化症状 安全 有益 尽可能少的副反应 改善认知功能 促进社会功能康复 治疗经过 黛力新 第一周 黛力新1片 qd 西酞普兰20mg day阿普唑仑0 4mg QN第二周 患者疼痛症状好转 睡眠改善 无不良反应 调整剂量 黛力新2片 Bid早中 阿普唑仑0 4mg qn第三周 疼痛症状明显减轻 情绪明显改善 想做事 HAMA 6分 HAMD 7分 予带药出院继续治疗 黛力新1片 Bid 西酞普兰20mg day 阿普唑仑0 2mg qn 病情变化 一周左右 患者消极观念消失 睡眠正常 抑郁 焦虑情绪改善 躯体化症状减轻第21天左右 抑郁 焦虑情绪 躯体化症状基本消失 认知功能明显改善一个月达到临床治愈出院两个月后正常工作半年以来病情无反复 病人耐受性很好 黛力新临床应用特点 0无耐药 成瘾 嗜睡副作用1周起效 2种情绪MAD抑郁 焦虑同时被解决 3种躯体症状快速消除 疼痛 疲乏 睡眠障碍 449 临床治愈率 55 7元价格 日 协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA NE及5 HT的含量 抗焦虑 抑郁氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用 拮抗作用 美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用 黛力新适应症 1 焦虑症 抑郁性神经症 隐匿性D2 神经衰弱 植物神经功能紊乱3 轻 中度焦虑 抑郁状态MAD4 多种躯体化不适和慢性疼痛5 经前期紧张综合征 6 更年期抑郁 心因性抑郁7 心身疾病伴焦虑 情绪低落8 嗜酒及药瘾伴焦躁不安和抑郁 临床应用 1 神经科 神经衰弱 焦虑性 抑郁性神经症 疑病性神经症 植物神经功能紊乱 脑器质性疾病伴发的抑郁 老年性抑郁 反应性抑郁 偏头痛 紧张性头痛 三叉神经痛 2 内科 心脏神经症 胃肠道神经症 其他疾病伴发的抑郁及焦虑状态 如 消化性溃疡 糖尿病 高血压 支气管哮喘 溃疡性结肠炎 临床应用 3 外科 手术前的焦虑 严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁 性病恐惧症 4 妇产科 更年期综合征 经前期综合征 妇产科术前焦虑 恐惧 术后焦虑 抑郁 5 五官科 伴情绪改变的口腔溃疡 6 精神科 多种焦虑抑郁状态 如 慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁 心境恶劣 黛力新与同类药物比较 起效快 5 7天治疗谱更广 配方独特 同时提高5 HT NE DA安全性高 无耐药 成瘾 嗜睡等副作用 顺应性好疗效确切 起效快 副反应小 服用方便 价格合理抗焦虑抑郁的同时 有振奋作用 改善躯体化症状尤其轻 中度抑郁焦虑 恶劣心境 MAD 隐匿性抑郁 反应性抑郁伴躯体化症状主诉明显的心身障碍病人综合医院心身疾病抑郁 焦虑治疗首选药物 黛力新临床应用特点 黛力新在综合医院通科应用优势 药物剂量增减策略 减量停药缓慢 逐渐增加 直至痊愈 起始剂量较低 逐渐增加剂量 黛力新起效快于SSRIs药物 但一般也要一周见效 两周效果明显 一个月左右疗效才较肯定 所以用药前要与患者交代清楚 以免