血液透析中心静脉导管的建立及常见刘金凤PPT课件.ppt

血液透析中心静脉导管的临床应用及维护 苏州大学附属第三人民医院常州市第一人民医院刘金凤 1 血液透析导管的临床应用及维护 中心静脉在血液透析中应用趋势血透导管建立及应用血透导管的并发症的处理 2 中心静脉在血液透析中应用趋势 美国维持性血管通路应用趋势通路类型196019651970197519801986 198719901993 年 动静脉外瘘10010010 自体内瘘 909075452619PTFE内瘘 1020445349中心静脉置管 5112130注 美国FFBI计划2009年A VF制作和使用率65 影响动静脉制作的因素人口老龄化糖尿病高血压周围血管破坏或堵塞外周血管疾病 反复输液 反复留置导管 多次制作内瘘肥胖术者经验与技巧 3 DOPPSII 各国血管通路使用情况 4 血液透析导管的临床应用及维护 中心静脉在血液透析中应用趋势血透导管建立及应用血透导管的并发症的处理 5 血透导管的分类及特点 一 分类 1 临时 置管部位 1 颈内静脉 2 股静脉 3 锁骨下静脉2 长期 半永久性 带Cuff的中心静脉导管 二 特点 简单 迅速 安全 6 临时留置导管 适应证 1 长期透析患者通路失功2 急性肾衰3 中毒抢救4 血浆置换疗法 人工肝治疗5其它 腹透 单纯超滤 7 半永久性带Cuff的中心静脉插管 适应证 1 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟2 不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植3 行血透等待肾移植4 心血管疾病明显 不能耐受内瘘分流5 患有严重动脉血管病 特别是老年患者6 生命期有限的尿毒症患者 尤其是合并晚期肿瘤使用寿命 1年50 8 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉插管比较 股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间2周 2周 数周 6周活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症轻 少严重 血气胸 较轻 血气胸静脉狭窄感染率高低低血流量低较高高 9 血透导管建立及应用 10 血液透析导管的临床应用及维护 中心静脉在血液透析中应用趋势血透导管建立及应用血透导管的并发症的处理 11 一 留置导管的即刻并发症 1 误穿动脉2 心律失常3 血流量不足4 气胸 血胸5 空气栓塞6 中心静脉或心房穿孔7 心包填塞8 臂丛 气管 喉神经损伤 12 即刻并发症 误穿动脉 出血是最常见的即刻并发症股静脉 腹膜后出血 颈内静脉 因误伤动脉导致的出血发生率低 锁骨下静脉 一旦出血很难直接压迫止血 可致血胸 需要外科医师行紧急探查术以修补损伤血管 13 即刻并发症 心律失常 心律失常在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中 插入的导丝或导管可能直接刺激心内膜 压迫颈动脉窦 均可导致心律失常 但在临床上 心律失常多为一过性的 极少数要抗心律失常药物或复律治疗 14 即刻并发症 空气栓塞 空气栓塞颈内静脉和锁骨下静脉导管容易发生空气栓塞 气栓的紧急处理 1 夹住导管 阻止空气继续进入 2 取头低足高左侧卧位 3 吸氧或高压氧 4 对症处理 如升血压 镇静止痉等 15 即刻并发症 中心静脉或心房穿孔 中心静脉或心房穿孔血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导管强行推进引起 心房损伤多因导管置入过深所致 应尽量选用柔软 长度适中的导管 导丝和导管出入时 动作应轻柔 避免导管尖摩擦血管壁和心房壁 导管脱出后不能盲目推进 应在导丝引导下送回导管 16 即刻并发症 血流量不足 血流量不足原因 导管位置不正确 导管打折 处理 适当变动导管位置 或将导管的 动静脉 头反向连接 可使血流量充足 但后者可增加再循环 17 即刻并发症 其它 插管过程中可出现气胸 血胸 心包填塞 邻近组织损伤 如喉返神经 并发症 发生率均与医生的穿刺经验有关 其中气胸发生率颈内静脉插管时仅0 1 而锁骨下静脉插管时可高达1 0 10 且左侧进路更危险 18 二 血管通路远期并发症 使用中并发症 中心静脉狭窄导管功能不良栓塞 打折 贴壁感染 19 中心静脉狭窄 长期置管可致中心静脉狭窄 锁骨下静脉更容易发生 影响同侧建立血管通路 故应避免锁骨下静脉置管早期发现和治疗中心静脉狭窄 减少血栓形成治疗 PTA首选 如果术后3月内发生有弹性的中心静脉再狭窄 应当使用支架联合PTA治疗 20 中心静脉导管功能不良 1 表现 血流量不足2 原因 血栓形成 打折 贴壁3 处理 打折 贴壁 旋转管路 动静脉互换或改变病人的体位导管栓塞 纤维油套形成 回血正常 引血困难 静脉造影发现 溶栓 导管取栓 换管 21 血栓形成 原因 导管使用时间长患者高凝状态抗凝用量不足机械性原因如导管扭曲 移位 常见部位 管腔内血栓导管头部血栓导管表面纤维蛋白鞘中心静脉附壁血栓 22 血栓形成 尿激酶溶栓法 NKF DOQI方案 尝试抽吸堵塞的导管腔 去除肝素用3ml注射器或其他小型注射器把尿激酶 1ml或足够充盈导管腔的量 注入堵塞的导管腔 5000U ml 如有必要 用生理盐水充填导管腔的剩余部分 比如导管腔1 3ml 尿激酶1 0ml 盐水0 3 每隔10分钟 追加0 3ml盐水 共2次 如果需要重复把有活性的尿激酶推向导管远端抽吸导管 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块 如有必要 重复上述步骤透析间期 可用25万单位尿激酶加生理盐水250毫升静脉滴注进行溶栓 23 导管纤维鞘形成及处理 导管功能不良的主要原因之一 置管时间 3月 临床表现 引血困难 回血无阻力 类似贴壁 尿激酶溶栓效果不佳 检查方法 超声 造影 24 导管纤维鞘形成及处理 处理方法 尿激酶灌注2万u h 6h纤维鞘剥脱术鹅颈样勒除器剥离导丝引导更换导管 拔管时忌边拔边压迫止血 25 导管相关性感染 感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题血透患者48 72 的脓毒血症由血管通路感染引起2005年美国的血透患者败血症发生率持续增长 因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍 发生率3 4 6 5次 1000导管日 每年可能发生22000 100000例 平均花费5亿美元 而带CUFF的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率 26 2019 12 31 27 不同类型血管通路的感染率 表1不同类型血管通路的感染率血管通路感染率无隧道的中心静脉导管5 0例 1000导管日 3 8 6 5例 1000导管日 有隧道 带袖套的中3 5例 1000导管日 1 6 5 5例 1000导管日 心静脉导管股静脉插管7 6例 1000导管日 1周后感染率增加10 颈内静脉插管5 6例 1000导管日 2 3周后感染率增加10 锁骨下静脉插管2 7例 1000导管日 4周后感染率增加10 聚四氟乙烯血管动静0 2例 患者 年脉内瘘自体动静脉内瘘0 05例 患者 年股静脉作为血管通路时 发生CRBSI的风险最高 并且和导管的留置时间呈线性关系 28 血透导管相关性感染合并症发生率 表2导管相关性感染合并症的发生率迁移性感染合并症发生率 脓毒血症6 9 12 0感染性心内膜炎5 8 9 8骨髓炎2 3关节脓肿2 3硬膜外脓肿1 2死亡12 0 25 9有CRBSI的血液透析患者 20 出现严重并发症 包括感染性心内膜炎 脓性关节炎 骨髓炎 硬膜外脓肿和败血症 其中以感染性心内膜炎最为严重 感染是引起终末期肾病患者死亡的第2位原因 死亡率高达12 25 9 29 血透患者CRBSI致病菌群 表3导管相关性感染的常见致病菌群致病菌感染率 致病菌感染率 革兰氏染色阳性球菌52 0 70 0革兰氏染色阴性杆菌24 0 26 7金黄色葡萄球菌21 9 60 0绿脓杆菌2 3 15 2表皮葡萄球菌8 8 12 6大肠杆菌10 4耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌6 0 8 0粘质沙雷菌1 2 2 3粪肠球菌2 4 8 0肺炎克雷白杆菌6 4混合感染16 2 20 0引起血液透析相关性CRBSI的致病菌中 2 3是革兰氏阳性菌 主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄菌 血液透析患者鼻部金黄色葡萄球菌携带率是35 62 丹麦的一项研究发现 死于金黄色葡萄球菌导致的CRBSI的血液透析者是非血液透析者的4倍 30 血透导管感染类型 导管出口感染隧道感染导管内感染 导管相关性血流感染 导管出口处和隧道感染占8 21 31 血透导管相关性感染的相关因素 1 患者自身因素2 导管本身因素3 医源性因素 32 患者自身因素 局部因素 卫生习惯差 使用不透气敷料 出口周围潮湿 鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等 全身因素 免疫功能低下 营养不良 年龄 合并症 如糖尿病 药物影响 免疫抑制剂 补铁过度等 33 导管因素 置管部位留置时间导管感染史导管表面的细菌黏附和生物膜的形成导管表面形成生物膜的是CRBSI发病基础 生物膜的形成是导致抗生素的耐药 也是CRBSI保留管道治疗失败的重要原因之一 同时生物膜中的黏附细菌群可在糖萼生物膜的保护下持续存活 并在适宜条件下释放出生长迅速的浮游细菌 引起感染扩散 34 医源性因素 血液透析 血管通路 体外循环 透析器的生物相容性及复用 透析液及供液管路的污染 以及透析过程中的无菌操作等 置管操作 置管人员的置管操作不熟练 无菌概念不强均可增加导管感染的风险 有研究发现置锁骨下静脉导管 50根的医师 其导管脓毒症的风险比熟练医师高2倍以上 35 血透导管感染的诊断 临床表现实验室检查 36 临床表现 局部表现导管出口处和隧道红肿 压痛 脓性分泌物渗出 全身表现典型的表现为透析1 2h后寒战 发热 血培养阳性 特殊表现低热 体温偏低 嗜睡 意识模糊 低血压 低血糖等多见于老年 糖尿病及处于免疫抑制状态的患者 37 实验室检查 局部感染局部感染的诊断和病原菌的鉴定 导管出口处或隧道皮肤出口处分泌物涂片染色 CRBSI感染拔除导管检查外周血培养与导管尖端培养出相同的微生物保留导管的检查第一种方法 经外周静脉及导管同时抽血作定量血培养 比较培养菌落数来鉴别诊断 当导管静脉血培养的菌落数是外周静脉的5 10倍以上 则可认为已经存在CRBSI第二种方法比较同时从导管端和外周静脉抽出的血液培养的阳性时间的差异 导管端血液培养阳性的时间较外周血液培养阳性时间至少早2h 38 血透导管相关性感染的治疗 局部感染局部消毒换药 每天1次 碘伏和干纱布 禁用透明薄膜 抗生素治疗 根据细菌培养 选用敏感的抗生素 局部或联合静脉用药 隧道感染形成脓肿可切开引流 无血流感染的情况下 予抗生素治疗7 10天 CRBSI感染 39 CRBSI的治疗 一般原则 一旦怀疑导管相关感染 无论是否拔除导管 在采集标本后行抗生素治疗 病原学的结果出来后选用敏感抗生素 决定是否拔除导管拔除导管是CRBSI的最佳治疗方法 主要指短期使用 易于更换的外周导管 仍然需要使用导管者则更换导管 40 CRBSI的治疗 决定是否拔除导管 保留导管 抗生素治疗后临床症状消失 拔除导管 抗生素治疗72h感染未控制或停用抗生素后2周内菌血症复发 短期导管 免疫力低下 病情危重及早拔除 原位更换导管 符合拔除导管条件 但患者无其他的血管通路好用 且无局部感染 原位更换导管后需继续使用抗生素治疗1周 持续或反复发热及其他病情加重的情况则是提示必须拔除导管的明确信号 41 CRBSI的治疗 挽救感染导管的治疗 全身抗生素治疗肝素 抗生素封管枸橼酸钠 抗生素封管不拔管治疗的成功率达64 5 100 0 KrishnaswamiZ CarltonD BimboL etal Managementofhemodialysiscatheterrelatedbacteremiawithadjunctiveantibioticlocksolution KidneyInt 2002 61 1136 1142 42 CRBSI的治疗 全身抗生素治疗 经验性抗生素治疗 葡萄球菌是常见的致病菌 常选择一 二代头孢菌素根据血培养选择敏感的抗生素治疗根据致病菌和有无迁移性合并症选择治疗疗程 43 CRBSI的治疗 肝素 抗生素封管 封管容量与导管腔相等 频率 2 3次 日 长效抗生素1次 日 疗程 感染控制后继续3 5d 总疗程10 14d 导管腔外感染 真菌感染 免疫力低下 危重患者抗生素封管疗效差 及早拔除导管VercaigneLM等 17 发现头孢唑啉 万古霉素 头孢他啶 浓度均为10mg ml 庆大霉素 5mg ml 分别与肝素 5000U ml 混合后稳定性好 有效杀菌浓度可维持48 72h 临床实践中发现万古霉素 环丙沙星 庆大霉素与肝素盐水混合后产生沉淀 采用万古霉素 庆大霉素等生理盐水间断短期封管或用枸橼酸钠代替肝素盐水SaxenaAK研究发现氨基甙类抗生素封管可引起相关的耳毒性 44 CRBSI治疗 枸橼酸钠 抗生素封管 高浓度的枸橼酸钠 33 47 体外杀菌效果和抗真菌的效果优于肝素 螯合钙镁离子预防细菌的种植和生物膜的形成 主要用于预防导管感染研究表明10 或20 的枸橼酸钠与庆大霉素封管感染率由4 5次 100患者月降到1 6次 100患者月 治疗导管血流感染 万古霉素 环丙沙星 庆大霉素与肝素盐水混合后产生沉淀 可以使用枸橼酸钠代替肝素封管 不足 高浓度的枸橼酸钠易引起低钙血症 安全性和效果有待进一步证明 45 血透导管相关性感染的预防 彻底消除导管感染是非常具有挑战性的 但有效预防降低导管相关性感染是可行的 病人的类型 维持性血液透析患者 病人本身广泛存在微生物 目前政策技术的局限性 46 导管相关性感染的预防 患者方面 及时治疗鼻腔及其他部位的致病菌的感染 进行导管操作时 戴好口罩 保持置管部位的清洁干燥 可以使用2 的氯已定每日清洁皮肤1