肾功能不全患者的抗凝药物选择.ppt

肾功能不全患者的抗凝选择新型口服抗凝药VS华法林 1 口服抗凝药 5 1 华法林优点 2 口服抗凝药 5 1 3 华法林缺点 新型口服抗凝药 NOAC NOAC 4 与华法林相比 AFIII期临床试验 Doseadjustedinpatientswith drugclearance Maxof10 withCHADS 2score 2andnostroke TIA SEEPROBE prospective randomized open label blindedendpointevaluationVKA VitaminKantagonist 5 NOAC VS 华法林 Warfarin ApixabanDabigatranRivaroxaban 用法简便 药代动力学特性稳定 不需要常规监测凝血指标 药物作用较少受食物和其他药物影响 6 7 Customer IPSSCM IRMPRM ERPEIP NOAC的不足 5 1 临床研究是在严密监测下 选定人群中进行的研究 在真实世界广泛应用时还有待于进一步评价其安全性 2 对于药物疗效判断的实验室检测手段也有待于进一步完善 不需常规实验室检测方便患者应用是新型抗凝药物的优势 但临床医生仍然需要有客观检测指标用于不同患者的抗凝评价 3 新型抗凝制剂的拮抗剂研发需要完善 以备紧急情况下逆转抗凝效应 4 在一些其它病理情况下的治疗尚缺乏评价如 人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用情况 5 治疗成本 新型抗凝药物的价格也将影响患者的应用 6 对于肾功能不全及高龄患者应用新型抗凝药物时应注意药物排泄的问题 新型抗凝药物中尤其是达比加群80 从肾脏排泄 应如何调整剂量及降低风险有待于进一步评价 NOAC 说明书 达比加群 在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估 并以此排除重度肾功能受损的患者 CrCL 30mL min 尚无数据支持在重度肾功能受损患者中用药 不推荐在这些人群中给予本品治疗 轻 中度肾功能受损患者无需调整剂量 对于中度肾功能受损患者 肌酐清除率为30 50ml min 应当每年至少进行一次肾功能评估 在治疗过程中 当存在肾功能可能出现下降或恶化的临床状况时 如血容量不足 脱水 以及有一些特定的合并用药 应当对肾功能进行评估 利伐沙班 在重度肾损害 肌酐清除率 30mL min 患者中 利伐沙班的血药浓度可能显著升高 进而导致出血风险升高 不建议将利伐沙班用于肌酐清除率 15mL min的患者 肌酐清除率为15 29mL min的患者应慎用利伐沙班 当合并使用可以升高利伐沙班血药浓度的其它药物时 中度肾损害 肌酐清除率30 49mL min 患者应该慎用利伐沙班 8 NOAC 指南 达比加群 2012AHA ASA口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议 在有至少1种额外危险因素且肌酐清除率 CrCl 30mL min的非瓣膜性AF患者中 达比加群酯150mg 每天2次预防初发和再发脑卒中是有效的华法林替代选择 I B 伴有至少1种危险因素且CrCI低 15 30mL min 的AF患者可以考虑应用达比加群酯75mg 每天2次 但其安全性和疗效并未确定 IIb C 由于尚无数据支持在伴有更严重肾衰竭患者中应用达比加群酯 因而达比加群酯不推荐用于CrCl 15mL min的患者 C 利伐沙班 9 Stroke 2013 43 12 3442 53 2013利伐沙班临床应用中国专家建议 所有非瓣膜病房颤患者应该定期评估肾功能 Ccr或肾小球滤过率 轻度肾功能不全 Cer50 80ml min 剂量20mg 1次 d 建议每年复查肾功能 中度肾功能不全 Cer30 49ml min 剂量15mg 1次 d 建议每半年复查肾功能 重度肾功能不全 Ccr15 29ml min 慎用利伐沙班 如需使用 剂量为15mg 1次 d 每3个月复查肾功能 Ccr 15ml min 不建议使用利伐沙班 对已用药患者 如肾功能恶化至Ccr l5ml min 应停药 中华内科杂志 2013 52 10 897 902 不同口服抗凝药的肾脏排泄 10 华法林 11 2014AHA ACC HRS房颤指南对严重肾功能不全的患者推荐使用华法林抗凝 华法林最新研究 12 研究者对SWEDEHEART前瞻性注册研究 2003 2010 中24317例急性心肌梗死合并房颤患者进行了分析 该研究覆盖了瑞典所有提供心脏病急诊的医院 出院时 21 8 5259 的患者被处方华法林 51 7 的患者有慢性肾脏疾病 CKD 定义为估算肾小球滤过率 eGFR 60ml min 1 73m2 JAMA 2014 311 9 919 28 华法林最新研究 13 主要终点 复合终点 出院1年内发生死亡 心梗 缺血性卒中 出血事件 出院1年内发生出血性卒中 胃肠道出血等 JAMA 2014 311 9 919 28 14 JAMA 2014 311 9 919 28 华法林最新研究 15 JAMA 2014 311 9 919 28 急性心肌梗死合并房颤患者1年复合终点的HR和95 CI 华法林最新研究 16 JAMA 2014 311 9 919 28 急性心肌梗死合并房颤患者1年出血风险的HR和95 CI 华法林最新研究 17 JAMA 2014 311 9 919 28 在多变量分析中 调整年龄 性别 中心 eGFR 心血管合并症 肿瘤 血运重建治疗和心血管用药等因素后 与未使用华法林的患者相比 使用华法林者1年时死亡 心肌梗死再入院或缺血性卒中的复合终点发生率显著降低 独立于eGFR水平 任何eGFR分层的患者 正常到 15ml min 1 73m2 中 使用华法林均未显著增加调整后的出血风险 HR1 02 95 CI 0 86 1 20 治疗窗内时间 TTR 18 TTR TimeinTherapeuticRange 口服华法林期间达到目标INR时间的百分比 分析评价口服抗凝剂的疗效差异 ArchInternMed 2007 167 3 239 45 19 ArchInternMed 2007 167 3 239 45 SPORTIFIII和VTTR75 SAMe TT2R2评分 20 CHEST 2013 144 5 1555 63 SAMe TT2R2评分 21 CHEST 2013 144 5 1555 63 SAMe TT2R2评分 22 CHEST 2013 144 5 1555 63 23 CHEST 2013 144 5 1555 63 SAMe TT2R2评分 SAMe TT2R2评分系统可以非常容易地评估临床因素并预测INR控制的好坏 SAMe TT2R2评分高 2分 的患者可考虑采取其它干预措施 比如考虑使用新型口服抗凝药 CHEST 2013 144 5 1555 63 24 25 Supplier Customer IPSSCM IRMPRM e Marketing ERPEIP 小结 NOAC较华法林有诸多优点 但华法林仍有可发掘的特点 最新研究证明 晚期CKD患者 包括eGFR低于15ml min 1 73m2的患者 使用华法林治疗是安全有效的 针对晚期CKD患者抗凝治疗研究普遍未入选使用NOAC的患者 因此不能确定NOAC对肾功能受损的房颤患者的价值 SAMe TT2R2评分可作为预测华法林抗凝疗效的简易评分系统 26 Supplier Customer IPSSCM IRMPRM e Marketing ERPEIP 参考文献 CarreroJJ EvansM SzummerK etal Warfarin KidneyDysfunction andOutcomesFollowingAcuteMyocardialInfarctioninPatientsWithAtrialFibrillation J JAMA 2014 311 9 919 28 WolfgangC MintuP WarfarinTreatmentinPatientsWithAtrialFibrillationandAdvancedChronicKidneyDisease J JAMA 2014 311 9 913 15 StavrosA ReneeM BrianO etal FactorsAffectingQualityofAnticoagulationControlAmongPatientsWithAtrialFibrillationonWarfarin TheSAMe TT2R2Score J CHEST 2013 144 5 1555 63 WhiteHD GruberM FeyziJ etal Comparisonofoutcomesamongpatientsrandomizedtowarfarintherapyaccordingtoanticoagulantcontrol resultsfromSPORTIFIIIandV J ArchivesofInternalMedicine 2007 167 3 239 45 FurieKL GoldsteinLB AlbersGM eta1 Oralant