神经病理性疼痛的诊断和治疗.ppt

神经病理性疼痛的诊断与治疗 疼痛病理学分类 神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1 神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存 肌体组织损伤所致的疼痛 肌肉骨骼 皮肤或内脏 2 神经病理性疼痛 伤害感受性疼痛 混合性疼痛 如 周围性带状疱疹后神经痛 PHN 糖尿病性周围神经痛 DPN 三叉神经痛术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛中枢性卒中后神经痛 如 腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征 如 感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛 InternationalAssociationfortheStudyofPain IASPPainTerminology RajaSN etal inWallPD MelzackR Eds Textbookofpain 4thEd 1999 11 57 2008年IASP 神经病理性疼痛 定义 神经病理性疼痛 NeuropathicPain Nep 的定义 神经系统原发性病变或功能异常而导致的疼痛 周围性神经病理性疼痛周围神经系统的原发病变或功能失调导致的疼痛 中枢性神经病理性疼痛中枢神经系统的原发病变或功能失调导致的疼痛 MerskeyH BogdukN eds In ClassificationofChronicPain DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms 2nded Seattle Wash IASPPress 1994 209 212ChongMS BajwaZH JPainSymptomManage2003 25 5 S4 S11 3 CruccuG etal EFNSguidelinesonneuropathicpainassessment EurJNeurol2004 11 3 153 162 神经病理性疼痛的问诊要点 疼痛的类型 分布 位置疼痛的特点 如烧灼样 电击样 针刺样痛等 解剖位置 神经支配区域及扩散区域 患者病程患者近期的疼痛强度 0 10分 疼痛对日常生活的影响程度 0 10分 JensenTS BaronR Pain2003 102 1 2 1 8 注意以下几点 进一步了解的情况 药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史 如紫杉醇 放射物等 止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况 LANSS评估量表 供医生使用鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛五个疼痛相关问题及两个皮肤敏感性测试根据不同患者的发病机制 进行个体化治疗有效性经过验证 BennettM Pain2001 92 1 2 147 157 DN4疼痛问卷 BouhassiraD etal Pain2005 114 1 2 29 36 DN4 DouleurNeuropathiqueen4questions供医生使用鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛两个疼痛相关问题 7项 两个皮肤敏感性测试 3项 有效性经过验证 评分 6个问题 最低分 1最高分 5分数越高 患神经病理性疼痛可能性就越大 IDPain 患者自评量表 PortenoyR CurrMedResOpin2006 22 1555 1565 认识不同病因导致的神经病理性疼痛对你来说是否有难度 n 1230 35 全科医生 9 镇痛药物专家 NeuropathicPainPatientFlowSurvey 不同病因所致神经病理性疼痛诊断难度 医生百分比 PHN 带状疱疹后遗神经痛 CTS 腕管综合症 TGN 三叉神经痛 DPN 糖尿病周围神经痛 SCI 脊髓损伤 MS 多发性硬化 RSD 反射交感性营养不良 复杂性局部疼痛综合症 PHN 下腰痛 上腰痛 CTS TGN DPN SCI 癌痛 MS RSD HIV 不容易诊断 患者的神经病理性疼痛体验 88 患者为中重度痛 过去24h内最糟的疼痛体验 疼痛严重性指数 轻度 中度 重度 13 37 51 轻度 中度 重度 21 54 25 77 患者为中重度痛 n 602 93 应用处方药物治疗疼痛简明疼痛问卷 在完成问卷当时的疼痛感受程度 过去24h内疼痛感受最严重时 最轻微时 24h平均疼痛感受轻度 无 0 3 中度 4 6 重度 7 10 平均值来代表疼痛严重性指数 Dataonfile PfizerIncMcDermottAM etal EurJPain2006 10 2 127 135 神经病理性疼痛无公认的最佳治疗方案 IMSglobalRxdata4Q2003 n 14 3亿处方药 抗癫痫药13 抗抑郁药 情绪稳定剂4 阿片类药物4 NSAIDs 包括选择性COX 2抑制剂 非麻醉类镇痛药21 安神药9 局部镇痛药6 其他2 41 目前神经病理性疼痛治疗用药方案多样化 治疗很大程度上都是经验性治疗 某些临床试验证明抗抑郁药物及抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛有显著效果 但只有很小一部分患者应用这两种药物治疗 目前使用药物并未有效缓解神经病理性疼痛 Dataonfile PfizerInc PHN患者 n 196 应用处方药 轻度 无 0 3 中度 4 6 重度 7 10 服用处方药PHN患者在过去一周内的平均疼痛程度 70 的患者仍存在中重度痛 26 5 26 5 46 1 中度 重度 不清楚 轻度 选取385位PHN老年患者进行问卷调查32项内容包括患者的疼痛治疗 疼痛对日常活动的影响 健康相关的生命质量 调查患者对处方药 非处方药的使用情况以及治疗的满意程度等内容患者自己记录其在过去数个星期内的平均日常疼痛程度在使用处方药期间 99 的患者仍有疼痛感受 72 患者在过去一周内平均为中重度痛结果表明PHN患者并未得到有效治疗 传统镇痛药并非理想选择 阿片类药物 非甾体抗炎药 NSAIDs 神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1 阿片类药物可引发呼吸抑制 瘙痒症 恶心呕吐 尿潴留 过度嗜睡等不良反应2 阿片类药物永远无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药3 神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效1 4 徐建国 医师报 2009 20 WheelerM etal JPain 2002Jun 3 3 159 80StephenC Allen Oncology2008 74 76 82MBBS DA Lon etal MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition 2004 1 NICEclinicalguideline96 DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICE2 N Attal elat EuropeanJournalofNeurology2006 13 1153 11693 RobertH Dworkin elat Pain 2007 132 237 2514 MoulinDel elat PainResManag 2007 12 1 13 21 国际权威组织指南 推荐 IASP提出新的NeP定义目前 大多数医生对神经病理性疼痛的诊断和治疗仍缺乏认识2没有明确诊断标准大多数医生不了解常用的评估量表 例如 LANSS DN4和IDPain目前 多数在用药物并非指南推荐的一线用药 普瑞巴林被国际众多权威指南推荐为NeP治疗的一线用药 小结 CruccuG etal EurJNeurol2004 11 3 153 162ChongMS BajwaZH JPainSymptomManage2003 25 5 S4 S11 学习自测题 单选 神经病理性疼痛定义正确的是哪一项 A 神经系统原发性病变导致的疼痛B 神经系统功能异常而导致的疼痛C 神经系统原发性病变或功能异常而导致的疼痛2 以下哪些关于NeP诊断量表的说法是正确的 A LANSS量表和DN4量表提供给患者使用 B IDPain量表是提供给