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癫痫与麻醉 汾阳医院麻醉科王力 癫痫与麻醉 癫痫的定义癫痫发作的分类诊治原则癫痫的药物治疗癫痫病人的麻醉 癫痫的定义 癫痫 epilepsy 癫痫是一种脑部疾患 特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性 并出现相应的神经生物学 认知 心理学以及社会等方面的后果 诊断癫痫至少需要一次的癫痫发作 国际抗癫痫联盟 癫痫发作 epilepticseizure 癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 癫痫的定义 新的癫痫定义具有三个要素 至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学 认知 心理及社会等方面的影响和障碍 癫痫发作的分类 国际抗癫痫联盟 ILAE 1981年癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE 癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 ILAE1981年癫痫发作分类 癫痫发作的分类 全面性发作 generalizedseizures 1 强直 阵挛性发作 generalizedtonic clonicseizure GTCS 2 失神发作 absenceseizure 3 强直发作 tonicseizure 4 阵挛发作 clonicseizure 5 肌阵挛发作 myoclonicseizure 6 痉挛发作 spasms 7 失张力发作 atonicseizure 癫痫发作的分类 部分性发作 partialseizures 简单部分性发作 simplepartialseizure SPS 复杂部分性发作 complexpartialseizure CPS 继发全面强直阵挛发作 secondarilygeneralizedtonic clonicseizure SGTC 简单部分性发作 简单部分性发作又称为单纯部分性发作 发作时无意识障碍 EEG可以在对侧相应皮质代表区记录到局灶性异常放电 但头皮电极不一定能记录到 发作间期的EEG也为对侧局灶发放 根据放电起源和累及的部位不同 简单部分性发作可表现为运动性 感觉性 自主神经性和精神性发作四类 复杂部分性发作 复杂部分性发作 发作时伴有不同程度的意识障碍 但不是意识丧失 同时有多种简单部分性发作的内容 往往有自主神经症状和精神症状发作 复杂部分性发作大多起源于颞叶内侧或者边缘系统 但也可以起源于其他部位如额叶 继发全面性发作 继发全面性发作 简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作 最常见继发全面性强直 阵挛发作 发作时的EEG可见局灶性异常放电迅速泛化为两侧半球全面性放电 发作间期EEG为局灶性异常 癫痫发作的分类 难以分类的发作 包括因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者 如某些新生儿发作 节律性眼动 咀嚼动作及游泳样动作等 随着临床资料和检查手段的进一步完善 难以分类的发作将越来越少 癫痫的诊断步骤 ILAE2001 发作期症状学根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型根据发作类型表确定患者的发作类型综合征根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断 病因如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因 损伤主要是关于癫痫造成损伤的程度 损伤的分类将根据世界卫生组织 WHO ICIDH 2功能和残障的国际分类标准制定 癫痫诊断流程图 具有发作症状的病人 病史采集 体格检查及相关检查 常规EEG检查 癫痫发作 癫痫发作分类 癫痫综合征分类 病因 伴随状态的评估 根据条件选择性进行 影像学检查等 不确定须做录像脑电 动态脑电长程监测或随访 非癫痫发作 病史采集 病史资料体格检查辅助检查其他实验室检查 病史资料 发作史 首次发作的年龄 有相当一部分癫痫发作和癫痫综合征均有特定的起病年龄范围 大发作前是否有 先兆 发作时的详细过程有几种类型的发作发作的频率发作有无诱因是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果2 出生史3 生长发育史4 热性惊厥史5 家族史6 其他疾病史 体格检查 包括一般内科系统查体和神经系统查体 重点应放在神经系统方面 要注意病人的精神状态和智能 注意病人的言语是否正常 在检查眼部时 应注意检查眼底 体格检查对癫痫的病因诊断有一定帮助 辅助检查 EEG脑磁图 MEG 电子计算机X线体层扫描 CT 磁共振成像 MRI 单光子发射计算机断层扫描 SPECT 正电子发射断层扫描 PET 磁共振波谱 MRS 功能核磁共振 fMRI 其他实验室检查 血液学检查尿液检查脑脊液检查遗传学检查其它的检查 癫痫的药物治疗 常用药物 根据发作类型的选药原则 常用抗癫痫药物不良反应 癫痫持续状态定义 一次发作没有停止 持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数病人发作的时间 或反复的发作 在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平 癫痫病人非癫痫手术麻醉 术前评估麻醉前准备麻醉方法选择麻醉药物的选择注意事项 术前评估 癫痫病人常伴有精神和性格上的异常 术前数日应使病人有充分的休息和睡眠 避免用烟酒等刺激物 全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果 特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作 做到心中有数 若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术 除非为抢救性急诊手术 术前评估 抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂 长时间使用后肝药酶的活性增加 药物在肝内的代谢增多 使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱 持续时间缩短 而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强 持续时间可能延长 副作用增强 在选用麻醉药时需要注意 术前评估 抗癫痫药物多为中枢抑制药 与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用 可能存在肝功能不全 应了解其程度 抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制 术前应查全血象 凝血功能 癫痫患者可能合并其他疾患 特别是由于获得性因素而发现的症状或继发性癫痫 常伴有原发病的各种不同症状 麻醉前准备 1 镇静 巴比妥类 苯二氮卓类2 调整内环境 避免低血糖 低血钙 防止病人过度通气3 继续服用抗癫痫药至术日4 术中备好控制癫痫发作的药 麻醉选择 尽量选择插管全身麻醉椎管内麻醉 下肢 下腹部手术也可以选择椎管内麻醉慎用局部麻醉 麻醉药的选择 局麻药静脉麻醉药吸入麻醉药 局麻醉药 局麻药 双向作用低浓度 抗痫作用高浓度 高剂量时有致痫作用利多卡因布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因 静脉麻醉药 硫喷托纳Anticonvulsant丙泊酚Dose dependenteffect苯二氮卓类Anticonvulsant氯胺酮Proconvulsant依托咪酯Dose dependenteffect 静脉麻醉药 阿片类药物 generallyaminimaleffectatclinicaldosesandslowingofEEGathighdoses 芬太尼5ug kgminimaleffect15 35uk kgmoderateEEGactivationHigherdosesEEGslowing阿芬太尼EpileptiformEEGactivityevenatlowdoses瑞芬太尼Minimaleffect吗啡Inclinicallyrelevantdosesminimaleffect哌替啶相对禁忌 摩根麻醉5 吸入麻醉药 安氟烷 低浓度出现 波 浓度增加后出现 波 高浓度时 1 5 2 0MAC 出现棘波或多棘波 可以诱发非癫痫病人发生癫痫 低碳酸血症时更明显 与致痫药协同诱发癫痫 吸入麻醉药 异氟烷 抑制癫痫波出现 七氟烷 成人和儿童诱导时可见癫痫样EEG改变 2 0MAC麻醉维持可明显诱发棘波产生 致痫活性 安氟烷 七氟烷 异氟烷 吸入麻醉药 地氟烷 低浓度时对EEG影响小 无致痫作用 1 25MAC对EEG明显抑制 N2O 本身没有致痫作用 但联合异氟烷可以增强 波的活动 肌松药 一般认为肌松药对癫痫无明显影响 但长期服用抗癫痫药发生肝微粒体酶诱导 酶诱导会增加麻醉药物和非去极化肌肉神经阻滞剂的用量和使用平率 大剂量的阿曲库铵 顺势阿曲库铵也是相对禁忌 摩根5 新斯的明的使用 注意事项 年龄 人体随着年龄变化可出现多样性的EEG变化 老年人发生爆发性抑制的几率高于年轻人体温 低温降低EEG振幅 频率类