糖尿病胰岛素治疗.ppt

糖尿病胰岛素治疗 肖文金 糖尿病 古老的疾病 公元前1550年 古埃及人纸莎草上文献记载着一种多饮多尿的疾病 这是考古学上可追溯的最早关于糖尿病的文字记录公元前400年 中国 黄帝内经 中既有 消渴 病的记载1889年德国科学家动物实验 他们切除了狗的胰腺 却意外地发现这些狗出现了糖尿病 由此推论 糖尿病的病因与胰腺有关 直到20世纪初 糖尿病的治疗还是没有突破性的进展 1914年文献上有这样的描述 医院里满是糖尿病人 许多是儿童 他们会慢慢死去 当时的疗法就是将他们送进医院 注射一些生理盐水 直到1921年 医生们还在用饥饿疗法来延长糖尿病人的生命 一旦患上糖尿病 这个病人的生存期也就是一两年病人的血糖很高 严重的口渴 然后就是酮症酸中毒 昏迷 严重的营养不良 消瘦 很快病人就会出现脱水 直至死亡 胰岛素的发现 发现之旅 1921年10月底 加拿大西方大学医学院任实验助教的班廷 提出假设 胰腺提取物可能治疗糖尿病 萎缩胰腺 不含胰酶 只有胰岛 的胰腺制成药剂 1921年4月 求助麦克劳德教授 在助手百斯特帮助下 班廷开始实验 实验性糖尿病的狗 注射含萎缩只剩胰岛的胰腺 发现血糖量数天后恢复了正常 之后 又成功地用胰岛制剂降低了糖尿病人的血糖 证明了它对糖尿病的疗效 并在自己身上证实了药物安全性班廷将这种提取物称为胰岛素 从那一刻起 糖尿病人因为获得了新生 实验取得了初步的成功 但制备手续太复杂 而且很不纯净 胰岛素的含量太少 无法应用于临床他们就发现酸化酒精能够抑制胰蛋白酶的活性 可以用来直接提取正常胰脏的胰岛素 保证胰岛素的足量供应 很快全世界都知道了班廷和他所创造的奇迹研制出在酸性和冷冻法 直接从动物 主要是牛 提取胰岛素 并在美国的伊来 礼里制药公司进行大规模生产1923年 班廷和麦克劳德生诺贝尔奖理学和医学奖 当班廷发现胰岛素的消息轰动世界的时候 一对丹麦夫妇 克罗格因教授 正在美国度假 经过谈判 他们获得了在丹麦生产胰岛素的许可权 回到丹麦后 克罗格因夫妇创办了一家专门从事胰岛素大规模生产公司 即现今全球最大的胰岛素制造商诺和诺德公司的前身 胰岛素分类 一 动物胰岛素 主要有牛和猪胰岛素 其中 牛胰岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同 因此疗效稍差 易发生过敏或胰岛素抵抗 猪胰岛素有1个氨基酸与人胰岛素不同 疗效比牛胰岛素好 副作用也相对较少 即 普通胰岛素 二 重组人胰岛素 利用重组DNA技术生产的人胰岛素 氨基酸序列结构与人胰岛素完全相同 较动物胰岛素纯度更高 副作用少 疗效好 安全性高 包括 胰岛素R N 预混胰岛素 重组人胰岛素 短效胰岛素 R 是不含鱼精蛋白的 其作用时间是胰岛素自然 普通状态下 regular 的作用时间 作用时间只有五 六小时中效胰岛素 N 中的胰岛素都是与鱼精蛋白结合的 从鱼精蛋白分子上慢慢的游离出来发挥作用 所以作用是非常平缓的 但作用时间比较长 可以到十七 八个小时 预混胰岛素 把人胰岛素R和N按一定比例混合起来制成的 其目的是解决胰岛素R和N各自的不足 R作用陡快而不持久 N作用持久而不陡快 预混胰岛素50R 50 是R 50 是N30R 30 是R 70 是N 市场上现有胰岛素 短效胰岛素 诺和灵R 优泌林R中性胰岛素 诺和灵N预混胰岛素 诺和灵30R 优泌林70 30诺和灵50R 三 胰岛素类似物 通过对胰岛素肽链结构的修饰模拟正常胰岛素分泌包括 超短效 门冬胰岛素 诺和锐 赖脯胰岛素 优泌乐 预混胰岛素类似物 优泌乐25 25 的优泌乐 NPH75 诺和锐30 30 的诺和锐 NPH70 长效胰岛素 持续24小时 匀速释放包括 甘精胰岛素 来得时 地特胰岛素 诺和平 胰岛素药物动力学 胰岛素适应症 1 DM在发病时就需要胰岛素治疗 且需终身胰岛素替代治疗新发病2 DM患者如有明显的高血糖症状 发酮症或酮症酸中毒 可首选胰岛素治疗2 DM经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbA1c 时 即可考虑启动胰岛素治疗 在糖尿病病程中 包括新诊断的2DM 出现无明显诱因的体重显著下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 糖尿病合并急慢性并发症 药物禁忌时 胰岛素治疗方案 以基础胰岛素为起始的治疗方案包括NPH和长效胰岛素类似物方案 继续口服降糖药治疗联合中效或长效胰岛素类似物睡前注射根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每 天调整 次 每次调整 直至空腹血糖达标 以预混胰岛素为起始的治疗 每日2次预混胰岛素方案 通常需停用胰岛素促泌剂起始的胰岛素剂量 0 2 0 4U kg d按2 1的比例分配到早餐前和晚餐前监测四点血糖 空腹 早饭后2小时晚饭前 睡前根据早饭后 晚饭前血糖调整早餐前剂量根据睡前 空腹血糖调整晚餐前剂量 胰岛素强化治疗方案 包括 餐时 基础胰岛素四针强化日 次预混胰岛素类似物胰岛素泵剂量确定 总剂量 0 4 0 6U kg d 餐时 基础胰岛素四针强化 总剂量 50 餐时 早中晚各1 3 50 基础根据三餐后血糖的水平调整三餐前胰岛素用量根据空腹血糖水平调整基础胰岛素剂量每 天调整 次每次调整剂量为1 4 直至血糖达标 每日 次预混胰岛素类似物 总剂量 早3 5中1 5晚1 5根据早餐后2小时血糖调整早餐前剂量根据晚餐前血糖调整中餐前剂量根据晚餐后2小时和空腹调整晚餐前剂量 目前正在应用胰岛素起始方案 血糖控制良好 无低血糖胰岛素总量 75 85 经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量 70 高血糖 极少低血糖用泵前的胰岛素总量 100 胰岛素泵 胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置 通过持续皮下输注胰岛素的方式 模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法 胰岛素泵的构造 胰岛素泵构成的4部分 含有微电子芯片的人工智能控制系统 电池驱动的机械泵系统 储药器 与之相连的输液管和皮下输注装置 胰岛素泵工作原理 生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部基础胰岛素 不依赖于进餐的持续 间隔8 13min脉冲形式 微量分泌餐时胰岛素 是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌 每日基础输注量和餐前大剂量的分配 基础输注率的设定模式根据临床需要分为3 8个时间段 相对2型糖尿病 一般1型糖尿病采用更多分段 每日胰岛素剂量计算 未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为 T1DM 一日总量 U 体重 kg 0 4 0 5 T2DM 一日总量 U 体重 kg 0 5 1 0 在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整 每日基础输注量 全天胰岛素总量 40 60 初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1 3分配 已接受胰岛素治疗的患者 根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算根据患者血糖控制情况而定 胰岛素泵用量计算方法 注 青春期的儿童 因为生长发育 需要摄入更多热量 60 用于餐前量 40 用于基础率 用泵前总量 40u 用泵的起始剂量 36u 总基础量 18u 总餐前量 18u 每小时基础率 0 75u h 早 7 2u 中 5 4u 晚 5 4u 90 50 50 1 24 40 30 30 举例 如何设置初始基础率 一段法多段法 一段法 多段法 两段 降低半夜低血糖时基础率 多段法 两段 多段法 多段 多段 六段法 短效胰岛素 0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 00 3 00 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00速效胰岛素 0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 00 4 00 9 00 12 00 17 00 21 00 24 00 多段法 我们科室 血糖精细调整原则 先调基础率 再调大剂量 第一步 先看整体 调整基础率 与控制目标相比 高则增加基础率 低就减少基础率第二步 先调基础率 30原则 四前 餐前 睡前 与前一餐后相比 升高超过30mg dl 1 7mmol L 则增加基础率 降低超过30mg dl 1 7mmol L 则减少基础率第三步 再调大剂量 50原则 同一餐前后相比 餐后血糖升高超过50mg dl 2 8mmol L 增加餐前大剂量 降低超过50mg dl 2 8mmol L 则减少餐前大剂量注 如果有低血糖发生 则先纠正低血糖 胰岛素矫正剂量计算 实际血糖 目标血糖 计算公式 矫正量 胰岛素敏感系数 ISF 胰岛素敏感系数 1500 1800法则 ISF 1500 1800 每日总量 18定义 注射1单位胰岛素2 5小时后血糖降低的数值 mmol L 根据病人每日胰岛素需要量的不同 ISF也相应变化 SkylerJSet DiabetesCare1982 作用 解决任意时间发生的高血糖 举例 患者45岁 一日胰岛素总量42U 某点血糖12mmol L 要求控制在6mmol L ISF 1500 42 18 2补充量 12 6 2 3餐前 3U餐后 2 4U睡前 1 5 2 4U 早餐前注射量 短效 用泵时早餐前大剂量 6am 11am基础量总和 再增加10 20 的量中餐前注射量 短效 用泵时中餐前大剂量 11am 5pm基础量总和 再增加10 20 的量晚餐前注射量 短效 用泵时晚餐前大剂量 5pm 10pm基础量总和 再增加10 20 的量睡前注射量 中效 10