高通量血液透析liPPT课件.ppt

连云港市中医院血透室李启年 高通量血液透析 1 病情介绍 患者 程德胜 男 61岁 因 口干多饮十余年 腰酸乏力一年 加重十天 于2013年10月22日由门诊拟 肾劳 慢性肾衰竭 CKD5期 收治入院 肾功能检查示 尿素氮48 35mmol L 肌酐1074 1umol L 电解质示 钾6 10mmol L 入院后予血液透析治疗 患者现已透析两年多 目前透析方案为每周三次高通量血液透析 低分子肝素5000u抗凝 每次超滤量1 5 3 5kg左右 中间辅助左卡尼丁1 0g静推 2 既往史 既往有 高血压 病史15年 2型糖尿病 10余年 脑梗死 4年 留有左侧肢体活动不利 3 高通量血液透析 highpermeabledialysis HPD 用高通量血液滤过器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术 特征 1 属于高效血液净化方法2 弥散 对流 吸附3 透析器膜具有疏水性 尿素的运转系数与透析器面积乘积 KoA 高 超滤系数 14ml h mmHg 王质刚 血液净化学 第二版 一 定义 4 二 要求和条件 高通量 高分子聚合膜的滤过器 有弥散和对流转运相结合Kuf 20ml h mmHg 血流 500ml min 透析液流速500 800ml min碳酸氢盐透析液要求其生物学指标达标有精确的用量控制超滤装置最好保持低度超滤状态 避免透析液反超 5 弥散 与膜的厚度 孔径 膜两侧溶质梯度差 溶质分子量等有关 对流 高通量透析的优势 与膜的孔径 溶质的分子量 血流量 透析流量有关 吸附 清除中 大分子溶质 与吸附蛋白的种类 膜的材料结构和疏水性有关 PMMA膜和AN69膜吸附最强 三 溶质清除原理 6 选用高通量滤过器 Kuf 40ml h mmHg 血流量 300ml min 透析液流量500 800ml min碳酸氢盐透析液 Na 为140mmol L治疗时间3次 周 4小时 次治疗剂量 非糖尿病Kt V达到1 4 糖尿病达到1 4以上 TAC 50mg dl PCR 1 2g kg d 四 处方 7 一 透析相关性淀粉样病变1 与 2 MG在患者体内的聚集有关2 AGEs修饰的 2 MG沉积在骨 关节处是主要病因3 透析患者体内 2 MG浓度较正常人高50倍中华肾脏病杂志 2011 17 1 五 优点及临床应用 8 一 透析相关性淀粉样病变4 目前国内外学者研究表明HFD能明显清除 2 MG 使淀粉样病变 囊性骨病 腕管综合征 关节病变显著降低 5 延迟透析相关性淀粉样病变的发生 NephrolDiatransplant 2000 15 840 845 9 二 继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病1 产生机理 CKD患者 血磷潴留 血钙降低 PTH增多 高转化型骨病 10 二 继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病2 HPD能有效降低血磷水平和血的PTH3 HPD对血磷控制有效 但不能完全控制 需要综合治疗4 HDF可以使血清钙大多在正常范围5 研究表明HPD对高转运性的骨病是有效的 临床广泛采用可降低其发生率 11 三 HPD对血脂代谢的影响1 肾衰竭患者主要表现为TG增高 HDL降低 而CHOL相对正常 2 HPD可以清除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白C 使载脂蛋白C 载脂蛋白C 比值增加 脂蛋白脂酶活性升高 3 TG水平降低 改善脂质代谢紊乱 减少心血管并发症 12 13 四 HPD对中分子物质的影响1 尿毒症的并发症 目前认为与血磷 血脂 iPTH 2 MG等在机体堆积沉着有关 2 HPD能够清除上述物质 从而明显减少血膜反应 氧化应激和炎症应激 3 研究显示其清除中 大分子效果介于LFD和HFD之间 4 HFD如得到广泛使用 患者必定从中受益 中国血液净化 2007 5 6 14 五 HPD对人血白蛋白的影响1 透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化释放的TNF 和IL 6等细胞因子有关 KidneyInt 1990 38 487 495 2 HPD改善蛋白分解代谢 使血浆白蛋白无明显影响 3 HPD是否因为丢失增多而被HFD弥补 还是没有丢失而HPD对蛋白质代谢没有影响 尚需进一步研究 肾脏病与透析肾移植杂志 1998 7 2 15 六 HPD对残余肾功能的影响1 研究表明HPD者Scr下降显著低于LFD者 AmJKidneyDis 1997 30 366 373 2 高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功能 AmJKidneyDis 1997 29 4 576 582 16 七 HPD减轻炎症反应 氧化应激及对血管内皮的影响1 氧化应激和血管内皮改变 透析中不可预见的事件 2 研究表明LFD的透析膜使中性粒细胞活化导致氧自由基释放 同时释放大量炎症介质 动脉粥样硬化的形成 炎症反应 血管损伤 3 HPD可以明显弱化上述事件发生 减少CVD并发症 KidneyInt 1999 55 2 648 654 17 八 HPD对死亡率的影响HPD可降低透析患者的死亡率 n 715 透析5年 NephrolDialTransplant 2002 17 Suppl7 16 22 18 八 HPD对死亡率的影响HPD可降低透析患者的死亡率 n 715 透析5年 NephrolDialTransplant 2002 17 Suppl7 16 22 19 一 反超滤和致热反应1 HPD可能引起透析液中内毒素进入血液 引起致热反应 2 静水压梯度超过血液胶体渗透压 20 30mmHg 时出现反超滤 3 预防措施 1 提高TMP 跨膜压 2 使用超滤性能较好的高通量透析器 3 使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器 减少热原反应 4 出现热原反应时监测内毒素 方便临床鉴别发热原因 六 主要存在问题 20 一 反超滤和致热反应3 预防措施 1 提高TMP 跨膜压 2 使用超滤性能较好的高通量透析器 3 使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器 减少热原反应 4 出现热原反应时监测内毒素 方便临床鉴别