中医治病的理念原则与方法ppt课件.pptVIP

中医药学植根于中国文化 是我国传统的自然科学与人文科学完美融合的典范 1 2 近百年来 西医学由于不断吸收和利用现代科学技术成果而得到了快速的发展 对保护人类的健康 提高疾病的诊疗水平 都作出了巨大的贡献 3 但是 这种建立在还原论基础上 强调所谓病因和着眼局部病灶 采取直接拮抗的一些治疗手段 严格规范分科诊疗及过分依赖理化检测 病因诊断的疾病医学 其自身的缺陷和所带来的负面影响 也是不容忽视的 4 陈竺在2007年太平洋健康高层论坛上的讲话中 曾提出过深刻的反思 他说 现代医学在专业化还原的策略下分工越来越细 致使整个医疗系统和疾病的实施过程逐渐趋于 破碎化 5 但是几乎所有复杂性疾病都受到多基因和环境的影响 同一种疾病的不同亚型以及不同疾病之间在发展过程中的共性特征在破碎化的诊疗体系下会被丢失 使我们失去不少用简单方法进行治疗或早期干预的机会 6 这些问题 对于从 整体恒动观 出发 坚守 顺应自然 以人为本 的理念 直接以患者的证候及其病机为依据进行 辨证论治 采用天然药物或非药物疗法治疗疾病的中医药学来说 即是其发挥作用和疗效优势的广阔空间 7 1整体观念 整体观念 辨证论治 以通为安 以和为贵 以人为本 综观中医学防治疾病的理念 方法与原则 主要包括以下5个方面 8 1整体观念 9 因时制宜 的诊疗原则 1 抓住有利时机防治疾病 根据 内经 治未病 等理论 采取 择时而治 防治于发病之先 的措施 以期达到防止或减轻某些慢性疾病复发的目的 1 1天人相应 10 如所谓 冬病夏治 就是对某些冬季严寒时易发的慢性病 借助夏季自然界阳气升旺的有利时机 用中医药的内外治法 扶养人体的阳气 以达到祛除化解体内伏藏的凝寒宿饮等阴邪的目的 以防止或减轻其冬季的发病 如现在颇盛行的防治慢性支气管炎及哮喘病的 敷贴疗法 等 11 所谓 夏病冬治 就是对一些素来阴虚体弱或阴虚阳亢者 可借助自然界秋冬阴气当盛的有利时机 用中医药的方法滋补人体的阴精 以达到 阴平阳秘 的状态 防治夏季易发的上述 阴虚阳亢 类疾病 如现在已风行南北的所谓 膏方 和其他 冬令进补 的方药及食疗法等 12 2 根据病证发作的时间判断病机 选择治法 以上午发热为主症的 多与气虚或阳虚有关 可选用益气升阳或补肾温阳等方药治疗有效 13 午后发热 多与阴虚 瘀血 湿热等有关 其中夜间发热尤甚 伴骨蒸盗汗 舌红苔少 脉细数者 属阴虚 宜滋阴清热 午后及上半夜发热甚 伴唇舌及两颧发紫 胸闷喘促者 多为瘀血发热 治宜活血化瘀 14 若发热以午后5时左右为甚者 古称 日晡发热 多伴有胸闷 腹胀 便溏 或便秘 纳差及舌苔黄腻等证候 为湿热所致 宜清热化湿为主治之 见腑实证者 可用下法 15 3 临床择药配方要顺应时令 明代大医家李时珍同样强调因时择药配方 并明确提出 春月宜加辛温之药 如薄荷 荆芥之类 以顺春升之气 夏月宜加辛热之药 如香薷 生姜之类 以顺夏浮之气 16 长夏宜加甘苦辛温之药 如人参 白术 苍术 黄柏之类 以顺化成之气 秋月宜加酸温之药 如芍药 乌梅之类 以顺秋降之气 冬月宜加苦寒之药 如黄芩 知母之类 以顺冬沉之气等 17 1 2五脏一体 中医学认为 人体自身是一个以五脏为中心 通过经络传联 气血运转 与内外组织及六腑 四肢百骸 五官诸窍等密切联系的有机整体 因此 中医对待疾病 十分注重从整体出发 着眼于脏腑组织间的相互关联进行分析诊疗 18 最典型的例子就是中医针灸 推拿的原理和防治功效 如 胃痛腹胀 可以针灸下肢的足三里穴 牙痛 面肿 感冒发热 可以针刺手上的合谷穴等 往往能起到立竿见影的效果 19 中医内科在临床中最常用脏腑相关的治法 如中医五行生克理论衍生出的治疗肺系疾病的 补土生金 法 清肝泻肺 法 治疗肝病的 肝病实脾 法 治疗肝风的 滋水涵木 法 治疗久治不愈之慢性腹泻的 补火生土 法等 20 1 3形神合一 中医的整体观念还有一个重要方面 就是强调 形神合一 中医学认为 人是万物之灵 是有精神 情感的 人的健康和疾病 除了与自然界的气候变化及一些理化 生物因素和居处环境有关外 还与心理情志因素密切相关 21 因此 内经 中将 治神 列为中医防治疾病的五大法则之首 22 2辨证论治 辨证论治是中医诊疗疾病的基本原则和方法 是中医整体观念及其理 法 方 药在临床中的具体运用 最早形成于东汉张仲景的 伤寒杂病论 其中辨治外感热病以六经辨证为主 辨治内伤杂病则以脏腑辨证为主 23 辨证论治的诊疗方法发展到现在 其临床运用模式可概括为如下4种 24 2 1方证对应 方证对应就是古人常说的 有是证用是方 即抓住患者要害的主要证候 采用相对的有效成方进行治疗 反之 即有效的成方是针对某些特定的病证而设的 25 这是古代医家在长期反复的临床实践中总结出来可以重复的宝贵经验 其集中的体现 即是张仲景的 伤寒论 如 桂枝汤是针对太阳病出现 头痛 发热 汗出 恶风 等症时使用的 13条 而小柴胡汤则是针对少阳病出现 胁下鞕满 往来寒热 等症时使用的 266条 26 一千多年以来 张仲景的 伤寒杂病论 一直为历代医家所推崇 直到今天 我们只要按照其所列的方证条文使用其方 多效如桴鼓 27 2 2审机论治 辨证论治的关键 是从整体观念出发 对现阶段所获知的证候进行综合分析和推理归纳 判定其内在的 病机 素问 至真要大论 中说 治疗疾病取得卓越疗效的关键是 审察病机 无失气宜 28 所谓 病机 即指病证发生 发展 变化的机理 包括病因 病性 病位 病势等 实际上 仲景原著中的所谓 方证 也是以八纲辨证 六经辨证 脏腑辨证为基础的 或者说 这些方证条文也是可以用以用八钢 六经 脏腑等辨证方法进行分析 归纳 以认定其病机 推广其应用 29 这也正是张仲景的经方至今仍能经久不衰 不断拓展其临床应用范围的道理所在 即所谓 圆机活法 不然 仅靠原著条文中的 方证对应 未免局限 30 中医所谓 同病异治 和 异病同治 的关键就是判定和抓住 病机 31 2 3微观辨证 从临床医学的角度来看 通过电镜 X光 彩超 CT 核磁等手段检测到的理化数据及器官组织的病理变化 对于每一个临床中医来说 都有必要认真对待 加以研究 32 可以说 现代医学的检测手段和方法是中医传统诊法的微观延伸 现代医学的许多检测结果 就像中医的证候 舌象和脉象一样 都是人体内生理病理变化的具体反映 33 因此 在中医传统辨证论治的基础上 有机结合这些微观检测的异常结果 综合深入分析其病因病机 并结合临床经验和现代有关中药药理研究的成果 针对性地选择更为具体治法方药 无疑丰富了辨证论治的内容 可以提高现代中医的诊疗水平和疗效 34 如选用山楂 草决明 泽泻之类降血脂 钩藤 夏枯草 黄芩 龙胆草之类降血压 五味子 栀子 郁金 田基黄之类降转氨酶等 再如名中医施金墨先生运用黄芪配山药降尿糖 苍术配玄参降血糖的经验 岳美中先生运用防己黄芪汤及芡实和剂治疗慢性肾炎蛋白尿的经验等 35 但是 在临床实际中 这些现代医学检测的微观指标并不能取代中医的宏观辨证 只能作为一个值得参考的指标 纳入到中医辨证论治的整体框架内 进行综合分析和取舍 36 2 4病证结合 病证结合 即临床采取辨病与辨证相结合的辨治思路和方法 早在张仲景的 伤寒杂病论 中 就是把病 证并列进行论治的 伤寒论 中每篇的标题都是 辨某某病脉证并治 而 金匮要略 中每篇标题也是如此 每类 病 有辨治的原则纲领 病下的各类 证 则有具体的证候治法 37 如太阳病的诊断依据是 脉浮 头项强痛而恶寒 而太阳病中所分列的太阳中风证 太阳伤寒证及蓄水 蓄血等证 则各有不同的证候表现和治法方药 千余年来 中医这种传统的辨病和辨证论治相结合的诊疗方法一直延续下来 38 20世纪以来 西方医学大量涌入我国 西医学对疾病的诊断 主要是通过运用现代科技的手段进行微观检测 以查找其病因及病原体 发现人体器官 组织 细胞的结构 功能 代谢等方面改变来分析确认的 较之传统中医对 病 的诊断 则更为确切和规范 39 而以西医学为主制定的疾病诊疗规范和疗效标准 也逐渐在我国临床医学行业中占据了相当主导的地位 因此 无论是为了顺应社会环境的要求 还是中医学术与时俱进发展的需要 在临床中积极探索中医的辨证论治与西医的辨病相结合则成为趋势 40 其实 根据现代医学的病理知识 也可指导中医药的辨证用药 如现代多运用活血化瘀的方药治疗心 脑血管疾病 就是受到现代医学病理知识启发的 余在临床中常以养血祛瘀 清热利湿为大法 治疗慢性肾炎的经验 也是长期临床实践结合现代医学有关慢性肾炎病理知识的启发而形成的 41 这一临床思路的形成 主要基于如下几点 一是慢性肾炎多长期反复迁延难愈 久病多虚 滋阴养血即是补肝肾 属治本之法 久病多瘀 宜活血化瘀 是中医传统的有效经验 42 二是现代医学认为 本病肾功能进行性减退以致衰竭的病理机制 主要是肾小球的硬化 而活血化瘀可以疏通血脉 去除瘀滞 防止和清除肾内微血栓 提高肾血流量 软化和吸收增生性病变 从而控制或延缓肾小球硬化及肾功能衰竭的进程 43 三是慢性肾炎的发病与急性肾炎一样 多与病原微生物感染后的变态反应有关 笔者在多年的临床中体会到 西医所谓变态性反应类疾病 用养血活血的方药配合清热解毒之类的药物治疗 往往取得较好的疗效 44 基本方药 生地15 30克 赤芍15克 当归 川芎 桃仁 连翘各10克 红花6克 蒲公英 益母草 白茅根 土茯苓各30克 此为成人一日剂量 儿童酌减 方中主以四物汤养血活血 滋补肝肾 辅以桃仁 红花 活血化瘀 配以蒲公英 连翘 土茯苓 清热解毒 祛风除湿 益母草 白茅根 活血利水 45 3以通为安 流水不腐 户枢不蠹 健康的生命在于机体功能的动态平衡 即 内经 所谓 成败倚伏生乎动 中医学对人体生命及健康和疾病的认识 主要是以动态的观点去审视和判断 46 认为人体生命始终在有序的运动变化之中 如饮食呼吸的出入代谢 气血 津液的升降输布等 这些运动变化的基本形式一旦停息 即是人之生命的终止 47 内经 称 出入废则神机化灭 升降息则气立孤危 故非出入则无以生长壮老已 非升降则无以生长化收藏 及 气止则化绝 48 而人体健康的维持 主要靠体内脏腑气机的通畅 即 金匮 所谓 五脏元真通畅 人即安和 俗称 通则不痛 痛则不通 更完整的概括 应该是 以通为安 不通则病 49 人体的健病及正邪的转换 多由饮食 气血 津液等运化的通滞来决定 其通达有序 即化生正气存内 壅滞郁结 则变为宿食 痰浊 瘀血 水饮等病邪为患 50 金匮要略 中列有一条重要的治疗原则 诸病在脏 欲攻之 当随其所得而攻之 如渴者 与猪苓汤 余皆仿此 51 尤怡注之曰 无形之邪入结于脏 必有所据 水 血 痰 食 皆邪籔也 如渴者 水与热得 而热结在水 故与猪苓汤利其水而热亦除 若有食者 食与热得 而热结在食 则与承气汤下其食而热亦去 52 中医认为 水 血 痰 食等 既是因病而生的病理产物 也是一类有形的致病因素 因此有 邪留发病 之谓 从临床实际来看 不仅内伤杂病与之关系密切 外感诸病证亦多与之有关 53 观清代温病大家王孟英医案 对一些棘手的外感温热诸邪所酿成的重症 多辨证选用豁痰 通瘀 消食 散结等法而获佳效 王氏称之为 结散邪行 54 20世纪初 广东等地鼠疫流行 当时医者沿习用遍清热解毒及一般治疗瘟疫的常用方药 皆无多大效果 死者甚众 后来 一些有胆识的医家认定其病机为鼠疫热毒迫血成瘀 壅塞内外三焦 遂采用王清任活血解毒汤加减治疗 即获佳效 55 而著名中医范文虎 董廷瑶等 运用王清任解毒活血汤加减治疗温疫 霍乱 重症麻疹的经验 现在广泛运用活血化瘀法 痰瘀同治法治疗冠心病 脑血管病 肝硬化及肿瘤等疑难病症的有效经验等 都符合结散邪行 以通为安的治疗原则 56 此外 一个人的汗腺及溲 便的正常通畅 是人体气机与外界自然交通和谐及体内代谢后的毒废物质及时排泄的表现 若闭塞不畅 则说明人体与外界自然的气机交通受阻 体内的代谢产物无法排除体外 轻则感觉难受 重则发生病痛 甚至可能危及生命 因此 必须尽快采取有效措施使之通畅 其手段不外以下几种 57 1 发汗 即通过开泄腠理 发汗祛邪 调和营卫 以发挥解除表邪 退热 透疹 消水肿 祛风湿等作用 内经 所谓 其在表者 汗而发之 体若燔炭 汗出而散 即是指发汗可以解表 退热 散邪 伤寒论 中的麻黄汤就是典型的辛温发汗剂 58 在临床辨治中 可以单独使用 有时则需与其他疗法合用 才能起到很好的作用 如前所举大青龙汤治验 从另一方面认识 发汗不仅是一种解表祛邪的手段 也是一种邪祛正安的表现 如服用桂枝汤后 微微似欲汗出 是营卫调和 邪祛正安的征象 服用小柴胡汤后出汗 是胃气和调 三焦通畅的表现 59 伤寒论 所谓 上焦得通 津液得下 胃气因和 身濈然汗出而解 从临床经验来看 在运用清里 通下 扶正诸法治疗疾病的过程中 都有可能出现汗出而邪祛正安的现象 如前面所举治疗流行性出血热肾衰危证的验案 在使用大剂调胃承气汤灌肠后 虽未见有燥屎排出 却出现了汗出而热退的佳兆 60 2 利尿 排尿是人体排泄毒 废代谢产物最主要的途径 因此 中医学认为 小便不通畅 排尿困难 不管属标还是属本 都是必须优先解决的问题 故通利小便 又称利湿法 是中医非常重要的治疗手段 61 包括淡渗利湿 通阳利水 滋阴利湿 清热利湿 温肾利水 活血利水等法 伤寒论 中治疗蓄水证的主方五苓散就是最常用的利水剂 附病案1神经性膀胱激惹综合症病案2高血压 62 3 通下 即运用泻下 攻逐 润下的方药以通导大便 消除积滞 荡涤实热 攻逐水饮的治法 润通大便 对于习惯性便秘患者 一般不宜使用以大黄或甘遂为主的荡涤 攻逐之剂 而宜采取缓和通便或滋养润下的办法 63 临床中除了麻子仁丸 五仁丸 增液汤等常用方剂外 我常辨证采用以大剂量生白术为主组方 治疗习惯性便秘 不仅疗效可靠 且副作用少而作用持久 64 通泻水饮 现在多用于治疗因肺 肝 肾等疾患所致的胸水 腹水等病证 张仲景所创制的攻逐水饮方 如大陷胸汤 十枣汤 葶苈大枣泻肺汤 己椒苈黄丸等 一般都认为是通泻水饮的峻烈之剂 非邪实而正未虚者不可用 但是 临床中又有几个实邪久稽而正气不虚的患者 65 当痰饮水邪壅滞体内 溲便俱闭的危重状态下 与其坐以待毙 不妨辨证选用这些攻逐峻剂一搏 有时还会起到 一通百通 邪去正安 的效果 关键是要辨证准确 严密观察 适可而止 实际上 这类方药中的主药 除甘遂 大戟外 葶苈子并非如后世医家所言之峻烈 66 通腑泻下 是针对胃肠实热积滞 燥屎内结 或痰涎壅盛 寒实结胸的治疗方法 故有寒下 热下之分 伤寒论 中 大承气汤 小承气汤 调胃承气汤 桃核承气汤等方皆属寒下剂 三物白散则属于热下的代表方 67 4 以人为本 以和为贵 中医的经典著作传承了中国文化所谓 道法自然 及 以人为本 的传统思想和精神 强调防治疾病要坚守 顺应自然 和 以人为本 以和为贵 的原则 68 人是最高级而又最复杂的生命体 人的生命是一个生 长 壮 老 已的自然过程 经过数百万年的进化 人类自身已形成了比较完好的 能与时空环境相协调而致和谐的能力 在正常情况下 人体都具有较好的自然抗病能力 自我调节能力和康复能力 69 中医学认为 人体的健康是 正气存内 及整体恒动的和谐状态 患病则是 正邪交争 及整体失调的异变状态 70 因此 中医对疾病的防治 最主要的是从整体观念出发 以人为本 以养生防病为先 若已病后 则通过恰当选用汗 吐 下 和 温 清 消 补等治疗方法 运用草 木 虫 石等天然药物或非药物防治手段等 71 以保护和帮助恢复人体的自然抗病能力和自我康复能力 即尽快恢复到 正气存内 邪不可干 精神内守 病安从来 阴平阳秘 精神乃治 五脏元真通畅 人即安和 的健康状态 72 一是要善于处理 病 和 人 的主次关系 医生治病 必须以保护患者生命和健康为唯一目标 为此 有时要以诊治疾病为主 达到 治病救人 的目的 有时则要以护养人体自身的正气为主 以保住 留人治病 的机会 73 不然 一味地只死死盯住那个 病 不放过 不惜破坏患者已经亏损严重的机体 则可能带来 玉石俱焚 的悲剧 74 中医认为 是药三分毒 用药治病 既要强调有效 也不要矫枉过正 要恰到好处 中病即止 再通过患者自身调养而达到痊愈 对有些可以自愈的疾病 不能不顾患者的体质和药物的毒副作用 做不必要的检查和滥用药物 75 对一些确实治不好的绝症 则可不予以强行治疗 采用调养的方法 有时反而可以延缓生命 避免因不当治疗或过度治疗所带来的额外痛苦 即 素问 五常政大论 所谓 必养必和 待其来复 不要忽略了患者身体的承受能力而过度治疗 滥用药物 76 要遵循 内经 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 无毒治病 十去其九 谷肉果菜 食养尽之 无使过之 伤其正也 的原则 77 我们在临床中不难见到 有的患者 特别是癌症患者 就因为过度治疗 不惜长期使用毒副作用剧烈的药物 或重复施用一些对人体有破坏作用的诊疗方法 结果不仅病未治愈 反而促其过早死亡 人财两空 78 二要善于处理 正 和 邪 的关系 掌握 以和为贵 的原则和方法 中医的治法是理 法 方 药的综合体现 是为某一类病机病证而设的 所谓疾病 即在一定条件下 由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的病理过程 79 因此 根据疾病过程中正邪盛衰的变化情况 其治疗法则主要可归纳为三类 一是根据邪方盛而正未虚的病理情况 则应确立以祛邪为主的治疗法则 祛邪即安正 其二是根据邪气已微又正气已衰的病理情况 则应确立以扶正为主的治疗法则 正旺则邪自尽 80 其三是针对邪气尚结而正气已虚的病理情况 则当以祛邪与扶正并重立法组方 以期达到扶正不留邪 祛邪不伤正之目的 和法 即属于融祛邪与扶正于一方的治疗法则 81 对于 和法 的定义 考 和法 作为一种具体的治法概念提出 首先是南宋成无己 他在 伤寒明理论 中称 伤寒邪气在表者 必渍形以为汗 邪气在里者 必荡涤以为剂 82 其于不外不里 半表半里 既非发汗之所宜 又非吐下之所对 是当和解则可矣 小柴胡汤为和解表里之剂也 自此 后世遂多以小柴胡汤为和解表里之定法 83 其实 在 伤寒论 中 称小柴胡汤具有 和 之作用的唯一条文是230条 阳明病 胁下鞕满 不大便而呕 舌上白苔者 可与小柴胡汤 上焦得通 津液得下 胃气因和 身濈然汗出而解 84 谓小柴胡汤之 和 系指 和胃气 故清代大医家喻嘉言评小柴胡汤说 非和于表 亦非和于里 乃和于中也 陈修园则把道理说得更为完整 至于少阳为枢 而所以运此枢者胃也 85 近代以来 对 和法 的内涵则不断有所扩充 但多是把所谓 和解少阳 的小柴胡汤 调和肝脾 的四逆散 调和肠胃 的半夏泻心汤等为代表的几类方剂统称之谓 和解剂 即 和法 只是分列了各类方剂的个性特点 并没有概括出它们的共性特征来 86 这几类所谓 和解剂 的代表方 皆属张仲景的经方 且从 伤寒论 及 金匮要略 的原文来看 仲景之所谓 和 还包括有治太阳中风证主以 调和营卫 和解其外 的桂枝汤 治痰饮当以 温药和之 的苓桂术甘汤等 87 详观 伤寒论 及 金匮要略 中有关和法方证的诸多原文 结合分析当前比较公允的一些和方的共性特点 则不难看出 和法和方之扶正 既不是补心肺 益肝肾 亦非一般性的温阳 滋阴 而是 健和脾胃 这里所谓 健和 又有别于单纯的甘温补中 88 脾以升运为健 胃以通降为和 即如小柴胡汤 桂枝汤 半夏泻心汤 四逆散 苓桂术甘汤诸