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血气分析和酸碱平衡 1 1 血气分析是直接反映人体循环 呼吸 代谢系统变化的重要指标 是临床重症病人抢救 疾病诊断与治疗不可缺少的检验项目之一 2 血气分析的目的是及时了解患者体内酸碱平衡状态 酸碱紊乱类型及肺内O2与CO2的气体交换及组织供氧情况 以给予最及时 最有效的治疗 一 血气分析的目的及意义 2 一 判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标 根据血气分析将呼吸衰竭分为以下类型 型呼衰 PaO2 60mmHg PaCO2正常或下降 型呼衰 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 动脉血气分析的作用 3 1 PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg为吸氧条件下的 型呼衰 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg 根据氧合指数判断 氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg 提示呼吸衰竭 吸氧条件下判断呼吸衰竭 4 二 判断酸碱平衡类型应用动脉血气分析可对酸碱失衡做出正确判断 有单纯性酸碱失衡四型 呼酸 呼碱 代酸 代碱 混合性酸碱失衡四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱 还有新的混合性酸碱失衡 高AG代酸 高CL性代酸 代碱并代酸 三重酸碱失衡 5 血气分析的常用指标 6 有关血氧的指标 1 氧分压 PaO2 表示物理溶解于动脉血液中的氧气分子所产生的压力 正常值范围 80 100mmHg 10 6 13 3kPa 随年龄增长PaO2逐渐下降PaO2 100 0 3 年龄 5mmHg或PaO2 100 0 3 年龄 5 0 133kPa 7 2 氧含量 CaO2 血液中含氧的总量 包括物理溶解的氧量和与血红蛋白结合氧量的总和 单位为ml 或mmol L 正常值范围 19 20 8 3 动脉血氧饱和度 SaO2 SaO2为动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比 即血红蛋白含氧的百分数 正常值范围 96 3 9 4 氧解离曲线 ODC 和P50 ODC是表示PaO2与SaO2关系的曲线 该曲线呈S形 两者的关系大致如下 PaO210080604020SaO29795907533 10 P50是指在体温37oC pH7 4 PaCO25 3kPa 40mmHg BE为0的条件下 血红蛋白氧饱和度为50 时的PaO2 P50 26 6mmHg它代表血红蛋白和氧的亲合力 与组织氧供直接相关 也可表示氧离曲线的位置 P50氧离曲线左移 P50氧离曲线右移 11 5 肺泡动脉氧分压差 P A a O2 或 A aDO2 正常值范围 5 15mmHg 0 7 2 0kPa 此值随年龄而增长 但一般不超过30mmHg 4 0kPa 在50岁时 20mmHg 2 7kPa 70岁时 28mmHg 3 7kPa 是判断肺换气功能的一个指标 有时较PaO2更为敏感 12 6 动脉氧分压与吸入氧浓度比值 氧合指数 PaO2 FiO2正常值范围 400 500mmHg 53 3 66 6kPa FiO2 21 4 氧流量 L min 低流量吸氧是1 2L min中流量吸氧师2 4L min高流量吸氧是4 6L min 13 酸碱平衡的常用指标 1 pH值 酸碱度 是反映体液氢离子浓度 H 的指标 HCO3 pH pKa log H2CO3 pH值正常范围 7 35 7 45 平均7 40 pH 7 35为酸血症 pH 7 45为碱血症 14 pH值有三种情况 pH正常 pH pH pH正常 可能确实正常或代偿性改变 pH 7 45为碱血症 即失代偿性碱中毒 pH 7 35为酸血症 即失代偿性酸中毒 pH生理极限范围为7 0 7 8 体内对酸的缓冲能力极强 碱储备多 而对碱的缓冲能力弱 酸储备少 即人体耐酸不耐碱 15 2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 为物理溶解于血液中的CO2气体所产生的分压力 PaCO2为衡量肺泡通气的可靠指标 正常值范围 35 45mmHg 4 7 6 0kPa 如PaCO2大于45mmHg 提示通气不足或为呼吸性酸中毒 如小于35mmHg 提示通气过度或为呼吸性碱中毒 16 3 标准HCO3 SB SB是指隔绝空气的血标本在37 PaCO240mmHg 5 3kPa SaO2100 时测得的血浆HCO3 的含量 正常值范围 22 27mmol L 平均24mmol L SB排除了呼吸对HCO3 的直接影响 反映体内HCO3 储备量的多少 是反映代谢的指标 17 AB在实际条件下测得的HCO3 的含量 正常SB AB 4 实际HCO3 AB 虽为代谢指标 但受呼吸因素的影响 PaCO2增减时 亦要相应增减 二者的差别即为呼吸对HCO3 的影响 如AB SB 提示通气不足 有呼吸性酸中毒存在 AB SB时 说明有通气过度即呼吸性碱中毒 如两者同时增高 为代碱 同时降低 为代酸 18 5 缓冲碱 BB BB指血液中所有具有缓冲作用的阴离子总和 血浆缓冲碱 BBp 主要为碳酸氢盐 HCO3 和血浆蛋白 正常值范围 40 44mmol L 全血缓冲碱 BBb 还包括血红蛋白和少量磷酸盐 正常值范围 48mmol L 19 BB值反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力 受血红蛋白 血浆蛋白的影响 若在临床中测得BB值降低而HCO3 正常 说明其存在着HCO3 以外的碱储备不足 如低蛋白血症 贫血等 纠正这种碱储备不足 补碱是不合适的 20 6 剩余碱 BE 指在37 PaCO240mmHg SaO2100 时用酸或碱滴定全血到pH7 40所需的酸或碱的量 正常值范围 3 3血液偏碱需酸时 BE为正值 血液偏酸需碱时 BE为负值 测定时排除了呼吸因素的影响 是反映代谢性酸碱紊乱的重要指标 因其反映了总的缓冲碱变化 故较SB更全面些 21 7 CO2总量 TCO2 指血液中以各种形式存在的CO2总量 正常值范围 24 32mmol L 平均28mmol L 22 8 二氧化碳结合力 CO2CP 将静脉血在室温与含5 5 CO2的空气 或正常人肺泡气 平衡 然后测定血浆之CO2含量 再减去物理溶解的CO2即得出CO2CP CO2CP同时受呼吸和代谢的双重影响 CO2CP增高 可为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒 CO2CP降低 可为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒 应结合临床来具体判断 此指标意义不大 23 1 阴离子间隙 aniongap AG AG系指血浆中未测阴离子 undeterminedanion UA 与未测阳离子 undeterminedcation UC 的差值 可根据血浆中常规可测定的阳离子 Na 与常规测定的阴离子 Cl 和HCO3 的差算出 即 AG UA UC Na Cl HCO3 正常值范围 8 16mmol L 平均12mmol L 其他酸碱平衡相关指标 24 AG增大 16mmol L见于未测阳离子减少或未测阴离子增加 前者主要是由K Ca Mg 含量下降引起 而后者以无机酸阴离子在体内贮积引起 且是AG值增高的主要原因 因此AG对判断代谢性酸中毒有重要意义 AG升高实际也是代谢性酸中毒的代名词 25 AG减少临床意义较小 见于未测阴离子减少或未测阳离子增加 低蛋白血症可能是AG减少的最常见原因 未测阳离子浓度增加见于高钾血症 高钙血症 高镁血症 26 高AG型代酸 正常AG型代酸 此型特点为AG值升高 血氯正常 见于 乳酸酸中毒酮症酸中毒急慢性肾功能衰竭 此型特点为AG值正常 血氯代偿性增高 见于 肾小管酸中毒消化液丢失HCO3 27 由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关 尤其是阴离子间隙概念的引入 使电解质测定成为判断混合酸碱失衡必不可少的指标 2 电解质 正常值范围 K 3 5 5 5mmolNa 135 145mmolCl 96 108mmol 28 酸碱紊乱类型 二重紊乱 三重紊乱 单纯酸碱紊乱混合酸碱紊乱 29 30 2019 12 31 31 一 呼吸性酸中毒 病理生理特点 血浆H2CO3 CO2 浓度原发性增高 PaCO2升高 AB BE可代偿性升高 pH下降 失代偿性 pH正常 代偿性 单纯酸碱紊乱 32 举例 肺心病患者 PH7 36 PCO260mmHg HCO3 32mmol结论 代偿性呼酸 33 二 呼吸性碱中毒 病生理特点 血浆H2CO3 CO2 浓度原发性减少 PaCO2降低 AB BE可代偿性降低 pH升高 失代偿性 pH正常 代偿性 34 举例 支气管哮喘患者 PH7 47 PCO228mmHg HCO3 18mmol结论 失代偿性呼碱 35 三 代谢性酸中毒 病生理特点 血浆HCO3 原发性减少 致使SB AB均降低 BE负值增大 PaCO2可代偿性降低 pH下降 失代偿性 pH正常 代偿性 36 举例 糖尿病酮症患者 PH7 32 HCO3 15mmol L PCO230mmHg结论 失代偿性代酸 37 四 代谢性碱中毒 病生理特点 血浆HCO3 浓度原发性升高 致使血浆中SB AB均增高 BE正值增大 PaCO2可代偿性增高 pH升高 失代偿性 pH正常 代偿性 38 2 举例 幽门梗阻 剧烈呕吐 PH7 45 HCO3 32mmol L PCO250mmHg结论 代偿性代碱 39 混合型酸碱紊乱 一 呼酸合并代酸 PaCO2增高 HCO3 降低或正常 AG值增高 pH下降 病生理特点 举例 肺心病并肾功能不全 PH7 22 PCO265mmHg HCO3 23mmol L AG值21mmol L 40 二 呼酸合并代碱 病生理特点 PaCO2增高 HCO3 增高 pH不确定 举例 肺心病大量用利尿剂后 PH7 42 PCO270mmHg HCO3 46mmol L 41 三 呼碱合并代碱 病生理特点 PaCO2降低 HCO3 增高或正常 pH增高 举例 肝硬化腹水大量用利尿剂后 PH7 51 PCO230mmHg HCO3 22mmol L 42 四 呼碱合并代酸 病生理特点 PaCO2降低 HCO3 降低 AG值增高 PH不确定 举例 肝硬化腹水并急性肾衰 PH7 34 PCO228mmHgHCO3 10mmol L AG值22mmol L 43 五 代酸合并代碱 病生理特点 PaCO2 HCO3 pH不确定 AG值增高 CL 下降 潜在HCO3 增高 潜在HCO3 为代酸所消耗的HCO3 代酸患者真正的碱储备为实测HCO3 代酸所消耗的HCO3 即潜在HCO3 意义在于判断高AG代酸合并代碱及三重酸碱紊乱中的代碱存在 潜在HCO3 实测HCO3 AG 高AG代酸 潜在HCO3 实测HCO3 CL 正常AG代酸 44 六 呼酸合并代酸代碱 病生理特点 PaCO2增高 HCO3 PH不确定 AG值增高 潜在HCO3 增高 三重酸碱紊乱 45 七 呼碱合并代酸代碱 病生理特点 PaCO2下降 HCO3 PH不确定 AG值增高 潜在HCO3 增高 三重酸碱紊乱 46 1 首先看pH值 了解是偏酸或偏碱 是代偿性或失代偿性 2 了解反映呼吸及代谢因素的指标是否正常 各自的变化应引起何种酸碱紊乱 3 区分原发变化和继发代偿变化 一般pH是由原发紊乱所决定的 即pH的方向与原发变化的方向相一致 4 通过对代偿程度的判断 诊断有无其它混合型酸碱紊乱 主要通过各项酸碱紊乱的预计代偿公式计算来实现 若实测值在预计代偿范围内 则为单纯型酸碱紊乱 若超过预计代偿范围 则为混合型酸碱紊乱 5 如果HCO3 和PaCO2呈相反变化 必有混合性酸碱紊乱存在 PaCO2和HCO3 明显异常同时伴pH正常 应考虑有混合性酸碱紊乱存在的可能 判断酸碱紊乱步骤 47 6 测量AG值对判断是否存在高AG型代酸合并代谢性碱中毒有一定帮助 单纯AG增高型代酸时 AG的增大部分与HCO3 减少部分相等 即 AG HCO3 若 AG HCO3 则为代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 AG正常型代酸合并代谢性碱中毒诊断有一定困难 7 复杂的酸碱紊乱需借助电解质 AG 病史综合判断 如三重酸碱紊乱 8 结合临床情况具体分析化验单 不能单凭一张血气结果得出诊断 48 谢谢 49 50 低钠 需补钠量 mmol 血钠正常值 mmol L 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 5 以17mmolNa 相当于1g钠盐 先补1 2量 其余的一半钠第二天补给 代酸补充碳酸氢钠 HCO3 需要量 mmol HCO3 正常值 mmol L HCO3 测得值 mmol L 体重 kg 0 4此计算公式的实际价值不大 临床上是根据酸中毒严重程度 补给5 NaHCO3溶液的首次剂量可100 250ml不等 边治疗边观察 51 由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关 尤其是阴离子间隙概念的引入 使电解质测定成为判断混合酸碱失衡必不可少的指标 电解质 正常值范围 K 3 5 5 5mmolNa 135 145mmolCl 96 108mmol 52 2 慢性肾炎患者 入院后经利尿和静脉滴注碱性药物后 出现呼吸加深加快 测得PH7 56 HCO3 24 05mmol LPCO227 6mmHgNa 140mmol L K 3 2mmol LCL 90mmol L 分析 首先PCO227 6mmHg 提示有呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒的HCO3 预计代偿公式为 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 5 PCO2 2 5 24 0 5 40 27 6 2 5 15 3 20 3 实测HCO3 24 05 20 3mmol 提示呼碱合并代碱 AG值 Na HCO3 CL 25 95 16mmol L AG值增高提示有代酸 HCO3 24 05 24 0 05 AG 25 95 12 13 95 AG HCO3 也提示有代酸合并代碱 结论 呼碱合并代酸代碱 举例 53 1 肺心病心力衰竭患者 尿量少 缺氧严重 曾大量用利尿剂测得PH7 28 PCO271 7mmHg HCO3 32 8mmol L Na 135mmol L K 5mmol L CL 78mmol L 分析 首先PCO271 7mmHg 提示有呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的HCO3 预计代偿公式为 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 0 35 PCO2 5 58 24 0 35 71 7 40 5 58 29 52 40 68 实测HCO3尚在预计范围 不提示代碱 AG值 Na HCO3 CL 24 2 16mmol L AG值增高提示有代酸 HCO3 32 8 24 8 8 AG 24 2 12 12 2 AG HCO3 提示有代酸合并代碱 举例 结论 呼酸合并代酸代碱 54 2 潜在HCO3 指排除并存的高AG代酸对HCO3 掩盖作用之后的HCO3