高血压PPT课件.ppt

远离误区 科学降压 高血压的科学诊治 河北医科大学第二医院常亮 1 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 可考虑诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 高血压定义 2 年龄 血压诊断标准 有些高血压患者 误认为随着年龄的增长 血压随之增高是一种生理现象 认为年龄越大 高血压的诊断标准相应的越高 误区 高血压诊断概念不清 3 不同人群的高血压诊断标准一致 180mmHg 170mmHg 160mmHg 150mmHg 140mmHg 130mmHg 120mmHg 110mmHg 100mmHg 90mmHg 80mmHg 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 高血压 无论患者年龄多大 种族为何 如达到诊断标准即可诊断为高血压 建议及时就诊 4 高血压的流行病学研究 5 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率 我国高血压患病率持续增长 患病率 时间 6 我国人群高血压流行的一般规律 7 盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g SBP DBP分别增加2 0和1 2mmHg人体对氯化钠的生理需要量 仅0 5g d中国人食盐摄入量 北方12 18g d 南方7 8g d低钾 我国膳食普遍低钾 生活方式 高钠 低钾膳食 8 农村 城市 推荐 g d 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 中国居民膳食指南 2007版 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 9 血压与平均体重指数 BMI 呈显著的正相关 我国超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计全国有超重人数2 0亿 肥胖人数6000多万 BMI 24kg m2者 患高血压的危险是正常者3 4倍基线BMI每增加3kg m2 其4年内发生高血压危险 男性增加50 女性增加57 体重指数 BodyMassIndex BMI 体重 kg 身高 m 2中国成人正常BMI 19 24kg m2超重 体重 理想体重10 WHO BMI 25 中国标准 BMI 24肥胖 体重 理想体重20 WHO BMI 30 中国标准 BMI 28 生活方式 超重和肥胖 10 饮酒酗酒 50g酒精 天 每日饮酒量与血压呈显著相关性 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 我国人群每周至少饮酒一次 男30 66 女2 7 男性持续饮酒vs不饮酒者 4年内HBP发生的危险增加40 精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 生活方式 饮酒 精神紧张 11 我国高血压知晓率 治疗率 控制率低 12 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 35 66 40 8 6 7 24 11 0 20 40 60 80 100 美国 加拿大 古巴 中国 印度 坦桑尼亚 澳大利亚 葡萄牙 我国高血压控制率落后于发达国家 13 缺血性卒中 TIA 冠心病心绞痛心肌梗死 下肢动脉梗塞肢体干性坏疽 高血压患者与无高血压病史者相比 中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1 3倍心力衰竭危险性增加6倍 2005 中国高血压防治指南 高血压的危害 14 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD 高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 15 我国人群高血压流行情况小结 高血压防治现状 中国高血压患者的总体知晓率 治疗率 控制率分别低于50 40 和10 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 16 血压测量与高血压的诊断 17 血压测量目前主要有三种方式 中国高血压防治指南2010修订版 血压测量 18 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 19 被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 被测量者应坐于有靠背的座椅上 裸露右上臂 上臂及血压计与心脏处同一水平 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 血压测量标准方法 20 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 血压测量标准方法 21 是目前评估血压水平 临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据 优点 OBPM简便实用 但不能反映24h血压情况 血压计 水银血压计常用 医用自动血压计逐步取代之 体位 坐位DBP比卧位高5mmHg 卧位SBP比站立高8mmHg站立3min SBP下降 20mmHg 和或DBP下降 10mmHg称为体位性低血压 诊室血压测量 OBPM 22 HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外 一般在家庭 测量血压 也称为自测血压 HBPM可测量清醒常态下血压状况 可靠 真实 简便 HBPM 推荐上臂式电子血压计 不推荐手腕 手指式血压计评估血压长时变异方法 初诊 血压未达标 血压不稳定的高血压患者 连续测7d 每日早 6 00 9 00 和晚 18 00 21 00 各1次 每次2 3遍 去掉第1d 仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考 最少连续测量3天 血压达标且稳定的高血压患者 建议每周测量1 2d 早晚各一次 适合全体高血压患者 家庭血压测量 HBPM 自测血压 SBPM 23 误区 认为自己在家中测量的血压不准确 24 定期家庭血压测量更可靠 高血压患者定期进行家庭血压测量 可了解自己的血压水平 还可鉴别 白大衣高血压 和发现 隐蔽性高血压 初诊或血压未达标及血压不稳定的患者 每日早晚各测1次 每次测量3遍 连续测量7天 取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考 如血压达标且稳定的患者则每周自测1天 早晚各1次 25 自动间断定时测量24h日常生活状态下血压 较客观反映24h的血压及血压节律 波动情况 间隔15 20 30 60分钟测量一次 有效测量次数达80 以上 由于价格及操作问题 难以日常频繁使用 应用对象 可用于诊断白大衣高血压 检出隐蔽性高血压 评估难治性高血压 评估晨峰高血压 血压变异等 不能取代诊室血压测量 动态血压测量 ABPM 26 24hABP 白昼 夜间的平均SBP DBP晨峰血压 夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率 白天平均一夜间平均值 白天平均值 100 杓型 10 20 非杓型 10 超杓型 20 反杓型 0 动脉血压的正常值 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 120 70mmHg 动态血压测量24H参数 27 3种血压测量方式诊断阈值 28 高血压的危险分层 29 分层依据 血压升高水平 其他心血管病危险因素 靶器官损害情况 并发症 30 确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 高血压患者评估 31 实验室检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 32 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 高血压分层 33 高血压的分类 34 高血压的分类 根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压 原发性高血压 是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病 故又称高血压病 是指原因不明的高血压 可能由遗传 吸烟 饮酒 过量摄盐 超重 精神紧张 缺乏锻炼等因素导致 占所有高血压病人的90 以上 目前 尚难根治 但能控制 继发性高血压 血压升高有明确原因 因它的发生与多种因素有关 故亦称多原因性高血压 其发生原因比较简单而清楚 故又称单原因性高因压 占5 10 35 原发性高血压 primaryhypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 36 可能的病因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 37 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 38 39 原发性高血压危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 39 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 40 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 41 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1受体 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 42 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 43 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 44 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 45 病理 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 46 肾小A纤维化 47 大动脉硬化伴发粥样硬化临床 血压持续较高水平 失去波动性 左心室轻度肥大 少许蛋白尿 48 靶器官损害 心脏 代偿性肥大血压持续 外周阻力 左心室代偿性肥大左心壁厚1 5 2 0cm 乳头肌 肉柱 重400 1000g收缩力增强 代偿 心腔不扩张 向心性肥大 concentric 心肌粗长有分支 核较长大 心肌肥大 49 高血压病心 50 高血压病心肌肥厚 51 高血压病心肌肥厚横断面 52 正常心脏与高血压心脏 53 失代偿 供血 代偿 离心性肥大离心性肥大 eccentric 心腔扩大 严重 心衰左心衰 肺淤血 水肿 呼吸困难右心衰 全身淤血 水肿高血压性心脏病 hypertensiveheartdisease 心悸 心电图左室肥大及劳损 心衰症状 54 2 肾原发性颗粒性固缩肾 弥漫性 对称性 肉眼 缩小 变硬重量 100g 150g 表面细颗粒状切面 皮质变薄 2mm 正常厚3 5mm 肾盂和肾周脂肪组织 55 肾 kidney 原发性颗粒性固缩肾 essentialgranularatrophickidney Grossmorphology弥漫性对称性缩小 变硬 表面细颗粒状 皮质变薄 2mm 3 5mm LeatheryGranularityduetominutescarring 56 颗粒性固缩肾和正常肾比较 正常肾 颗粒性固缩肾 57 镜下细小A玻璃样变 小A纤维化 缺血 肾小球纤维化 玻璃样变肾小管萎缩 凹陷 固缩正常肾单位肾小球 代偿性增生 肥大 红色 肾小管 代偿性扩张 突出颗粒状晚期病变重 肾血流量 小球滤过率 肾功 水肿 蛋白尿 管型严重 尿毒症 尿素氮 肌酐升高 58 入球小A玻璃样变肌型小A纤维化肾小球纤维化玻璃样变肾小管萎缩肾小球代偿性增生 肥大 59 高血压肾细动脉硬化 60 高血压肾细动脉硬化 61 3 脑细A病变 痉挛 缺O2 高血压脑病 hypertensiveencephalopathy 中枢神经系统症状征候群 头痛 头晕 眼花 意识模糊 剧烈头痛 恶心呕吐 视力障碍等 62 脑软化多数小软化灶 微梗死灶microinfarct 镜下 液化性坏死 淡染 疏松网状灶 周围胶质细胞 胶质疤痕一般无严重后果 63 脑出血 最严重 致命 并发症大出血灶囊腔 充满坏死脑组织凝血块更大者破入 侧脑室 蛛网膜下腔出血 64 部位 常见于基底节 内囊 大脑白质 脑桥 小脑原因 细小动脉痉挛 支配脑组织缺血性坏死 形成微动脉瘤 破裂出血 该区豆纹动脉从大脑中A呈直角分出直接受高压血流冲击当情绪 血压 破裂 65 高血压病脑出血 66 眼底镜检查视网膜中央动脉硬化 血管迂曲 苍白 反光 银丝样改变 A V交叉处呈受压现象 视乳头水肿 视网膜渗出和出血 视力模糊 67 StageI 小动脉狭窄 ArteriolarNarrowing 68 StageII 视网膜血管局部变细 AVNicking AVNicking AVNicking 69 2019 12 31 70 视网膜血管局部变细 71 StageIII 出血 棉絮状物质渗出 H E 72 StageIV StageIII 视乳头水肿 73 继发性高血压 secondaryhypertension 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 74 肾实质性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 以及RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 75 肾血管性高血压定义 是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 76 原发性醛固酮增多症病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致 诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症 血压轻 中度升高 实验室检查低血钾 高血钠 代碱 血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多等 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 77 嗜铬细胞瘤发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声 放射性核素 CT或磁共振等可作定位诊断 78 皮质醇增度症病因及发病机理 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤 引起糖皮质激素过多所致 诊断 高血压同时有向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高等表现 24小时尿17羟和17酮类固醇增多 CT 放射性核素可明确病变部位 79 主动脉缩窄病因 先天性或多发性大动脉炎 诊断 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低 腹部听诊血管杂音 胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确定诊断 80 高血压患者预后影响因素 81 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 82 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者预后的因素 83 影响高血压患者预后的因素 中国高血压防治指南2010修订版 84 高血压的治疗 85 治疗组间的血压差异与卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet2003 362 1527 45 0 5 10 15 20 25 30 卒中 CHD 心衰 总死亡 23 15 16 14 4 3mmHg N 20888 主要CV事件 15 降压才是硬道理 微小的血压差异 显著的心血管收益 86 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证医学改善生活质量 87 高血压患者治疗的血压目标值 高血压患者的主要治疗目标是降压达标 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 88 治疗策略 2005年高血压指南 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 89 改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 90 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 91 非药物治疗 生活方式干预 措施及效果 92 误区 不愿意服药 93 降压药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 欧洲高血压学会 欧洲心脏病学会 94 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 95 误区 凭感觉用药 根据症状估计血压情况 96 多数高血压患者无自觉症状 多数高血压患者无自觉症状 少数出现自觉症状的患者多已存在心脑肾等器官的损害 97 随血压升高 患者心脑血管疾病风险急剧上升 心脑血管疾病风险上升比例 倍 1 2 3 4 5 6 7 8 9 98 许多人认为得了高血压开始不要吃太好的药 能降压就行 开始就吃好药 以后严重了没有药治了 大量的科学研究和临床实践证明 高血压治疗的关健是防止心脑肾等靶器官的损害 不仅要降压 而且要求每天24小时平稳降压 对于高血压病人 血压高并不是最危险的 最危险的是血压的波动 理想的高血压药物应具有以下特点 1 降压作用明显 最好为每日一次的长效药物 2 能逆转高血压对于心脑肾等靶器官的损害 3 减少高血压造成的心 脑血管事件 降低死亡率 4 提高患者生存质量 因此高血压病人有条件的应首选每日一次的长效降压药 因为它有以下优点 1 避免多次服药造成的血压波动 减少由此而导致的心脑肾等靶器官的损害 2 全天稳定控制血压 有效减少晨间心脑血管事件发生 3 服用简单 不会遗忘 减少付作用 误区 药不要吃太好 以免以后不管事 99 理想 降压药 国际公认的9条标准有效控制血压 24小时平稳降压一天一次 服用方便 易为病人接受和坚持不良反应很少 患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变 最大限度地降低冠心病 中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容 不影响其它疾病的治疗价格适宜 疗效 费用比值高 药物治疗 100 常用降压药种类的临床选择 101 常用降压药种类的临床选择 102 误区 自行购药服用 103 有些患者虽然发现已经患有高血压 却轻信广告和 偏方 验方 大量服用降压茶 降压片 把保健当成治疗药品 导致不能及时正规治疗 使靶器官损害日益加重 一般不同类的降压药物合用的原则是取其优点 而各自的副作用又可抵消 轻信广告 104 降压药物联用有讲究 推荐的联合治疗方案 可用的联合治疗方案 不推荐的联合治疗方案 降压治疗需谨慎 应听从医生建议 105 1 首选药物和从小剂量开始 上述临床实验选用的首选药各不相同 但无论选哪一类药 第一步均为小剂量 JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者 单用或合用 某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药 欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身 因此各种抗高血压药物 利尿剂 阻滞剂 ACE I CCB和ARB 均可作为首选药 可根据患者的具体情况由医师选用 106 2 不同类别降压药的联合应用 不同类别降压药的联合 可增强降压效果 降低不良反应的发生率 JNCVII主张利尿剂用于联合治疗方案 利尿剂均能与 受体阻滞剂 ACE I CCB或ARB合用 在降压疗效 减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物 而且价格低廉 JNCVII提出 患者血压比目标水平高20 10mmHg以上 初始治疗即应采用两种药物的联合治疗 其中一类药物是噻嗪类利尿剂 107 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 由效剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 108 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 109 误区 别人有效的药 对我也有效 110 许多高血压病人服药是道听途说 以为别人吃了有效的药物自己也有效 这样用药不科学 高血压治疗的原则是个体化 因每亇人的身体状况都不一样 性别 年龄 体重 血压分期 血脂 血糖 尿酸 药物反应 经济情况都有差别 高血压患者应在医生指导下根据自身特点用药 111 针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 心率快提示交感神经兴奋性高 可选用 阻滞剂 高血压按血浆肾素水平分型 高肾素型者选用ACE I 低肾素型 盐敏感者 有水钠潴留倾向 优先考虑利尿剂 CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效 ACE I或 阻滞剂可能对年青人降压效果较好 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致 112 误区 降压药要经常调换 113 高血压药物不象抗生素 不会引起耐药或抗药 应用效果良好的药物不要経常调换 引起血压波动 很多长效药见效有一定过程 需一定时间 不要轻易换药 114 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病和并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 115 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 116 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 117 顽固性高血压的治疗概念 使用3种以上合适剂量降压药物联用 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 寻找原因 更具病因具体治疗 常见原因 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压 118 治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加合不依从治疗 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药 119 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 继发性高血压 肾动脉狭窄 原醛 甲减 其他 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 过多饮酒和重度吸烟 120 继发性高血压的治疗 根据病因的不同采取相应的治疗措施 121 误区 降压治疗 血压正常了就停药 122 高血压需终生管理 高血压是一种慢性疾病 一旦发生 就需要终生管理 123 特殊情况的高血压 124 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因作用下 血压急剧升高 病情急剧恶化 称为高血压急症 收缩压 220mmHg和 或 舒张压 130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急症 常见高血压急症包括以下情况 高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等 高血压急症 125 恶性高血压 中青年 middle youngages BP 舒张压 130mmHg快速进展 Rapidlyprogressi