腰椎间盘突出症康复护理.ppt

腰椎间盘突出症的康复护理康复四病区 椎间盘位于脊柱各节椎体之间 由上下软骨板 中心的髓核和四周的纤维环构成 解剖生理概要 一 定义 腰椎间盘突出症 腰椎间盘在遭受外力作用或其本身退变后 引起其外部纤维环破裂 破裂的纤维和髓核突向后方 压迫神经根 脊髓 导致放射性神经痛和神经功能障碍称之腰椎间盘突出 以腰4 5 腰5 骶1间隙发病率最高 约占90 96 腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一 多好发于20 40岁之间的青壮年及体力劳动者 一 流行病学 腰椎间盘突出症为临床上最常见的疾患之一 约占门诊下腰痛的患者的10 15 占骨科腰痛住院患者的25 40 该病多见于青壮年 其中80 以上多见于20 40岁 约占70 但亦可见于16岁以下的年幼者 70岁以上高领者也可以出现 但高龄者多伴有椎管狭窄或神经根管狭窄 在男女性别间的发病率差异较大 男性多于女性 男女比例4 1 推测与男性患者劳动强度过大有关 二 病因 1 椎间盘退行性病变是本病发生的最基本的因素 无退变的椎间盘可承受6865KPa的压力 而已退变的椎间盘仅需294KPa压力即可破裂 随着年龄的增长 纤维环和髓核含水量 透明质酸及角化硫酸盐逐渐减少 低分子量糖蛋白增加 原纤维变性和胶原蛋白纤维沉积增多 使髓核张力下降 失去弹性 椎间盘松弛 变薄 软骨板囊性变 2 损伤慢性劳损是加速椎间盘变性的主要原因 也是椎间盘突出的诱因 一次性暴力对引起椎骨骨折 反复弯腰 扭腰则易导致椎间盘损伤 3 局部环境的改变妊娠妇女因盆腔 下腰部充血 结构相对的松弛 腰骶部承受了较大的压力 故易出现椎间盘损伤 有脊柱滑脱症 脊柱骨折或脊柱融合术等病史也易出现椎间盘突出症 三 分型 1 按病变程度分根据病变的程度临床上按CT的表现分为 1 椎间盘膨出 移动的髓核仍在纤维环内 但因纤维环张力减弱 髓核向外膨大 2 椎间盘突出 纤维环已破裂移位的髓核已从裂隙突出 对相邻组织造成压迫 3 椎间盘脱出 髓核离开突出的纤维环裂口 在椎管内下沉或贴附于神经或其他组织 三 分型 2 按突出部位分 1 中央型 突出发生在椎体后中线 压迫硬膜囊 如体积大时还可压迫两侧神经或马尾 而出现相应区域的感觉减退或麻木 2 偏侧型 最多见的突出物移向后外侧 体积大时甚至发生侧隐窝或椎间管的狭窄 压迫神经 引发一系列症状 3 外侧型 突出发生在小关节外侧 就诊时常被忽略 二 临床表现 一 症状1 下腰痛是最早出现的症状 但也有的患者起初即为腰痛并腿痛或先出现腿痛后出现腰痛 这主要是由于疝出物压迫的还是神经不同所致疼痛 也可影响到臀部 常因咳嗽 喷嚏 体位改变 弯腰 久坐 久站和久行而加剧 2 下肢放射痛或牵扯性痛坐骨神经受到刺激 疼痛可放射到患侧及拇指过电样痛 牵扯性痛则为受损神经支配区的肌肉 关节同时出现疼痛 3 感觉异常突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维 患者可自觉下肢发凉 无汗或水肿 如压迫马尾神经可出现会阴麻木 刺痛 排便及排尿功能障碍 男性阳痿 严重者拇趾背屈肌力减弱 常出现患侧下肢肌萎缩 4 运动障碍由于腰和下肢僵硬 抽搐 无力 不能做某个动作 如坐时不能盘腿 行走时患肢不能像健侧一样足尖向前 二 体征 1 姿势异常典型者表现为身体向前 向一侧倾斜 同事臀部向一侧突出 2 腰部形态改变患者站立时可见脊柱有侧弯 俯卧时可见到或触及腰肌紧张 腰部两侧形态不对称 腰部生理弧度减小或消失 甚至出现反弓3 压痛 叩击痛 放射痛病变部位 棘突间隙及椎旁约1cm处常有压痛 并可向同侧下肢放射 压痛不明显时 可用拳叩击患侧腰部 有时也可出现腰痛和放射痛 4 直腿抬高试验阳性患者仰卧 两膝伸直 徐徐抬高患肢 若在60度以内就有腰腿痛则称为直腿抬高试验阳性 本症患者阳性率约为90 当抬腿到引起疼痛的位置时再使踝关节被动背伸 疼痛加重者称为直腿抬高加强试验阳性 二 体征 5 感觉异常80 患者有感觉异常 腰5神经根受累小腿前侧和足内侧的痛 触觉减退 骶1神经根受压时 外踝附近和足外侧痛 触觉减退 6 肌力下降约70 75 患者有肌力下降 腰5神经受压迫时踝和趾背伸肌力下降 骶1神经根受压时踝和趾跖屈肌力下降 7 反射异常约71 患者有反射异常 膝反射减弱多提示腰3 4椎间盘突出 L2 3 L3 4椎间盘突出股神经疼痛 股前区及小腿的前内侧疼痛 L4 5 L5 S1椎间盘突出表现为坐骨神经疼痛 股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛 三 影像学检查 1 腰椎平片 腰椎平片检查操作简便 价格低廉 患者乐于接受 其最大的优点不单是为了能为腰椎间盘突出症的诊断提供依据 更重要的是能除外腰椎的各种感染 骨肿瘤 强直性脊柱炎 椎弓崩裂及脊椎滑脱等许多亦能引起腰腿痛的其他疾病 2 CT CT即计算机体层扫描 由于CT分辨率高 能清楚地显示椎管内的各种软组织结构 因此在诊断腰椎间盘突出症及椎管其他病变中普遍受到重视 腰椎间盘突出症的Ct征象 1 突出物征象2 压迫征象 硬膜囊和神经根受压变形 移位 消失3 伴发征象 黄韧带肥厚 椎体后缘骨赘 小关节突增生 中央椎管及侧隐窝狭窄 3 MRI 椎间盘突出MRI有以下表现 1 椎间盘脱出物与原髓核在几个相邻的矢状层面上都能显示分离影像2 脱出物超过椎体后缘5mm或5mm以上呈游离状态 3 脱出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区 与硬膜及其外方脂肪的界限不清 4 突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上方或下方 影像学检查 如X线检查 CT MRI 脊髓造影 肌电图电生理检查 辅助检查 特殊检查 病史介绍 患者 女 90岁 2017 8 168 15在家属陪同下扶入病房 患者主因 腰酸腰痛不适2年余 加重1周 来院 患者于2015年1月23日行腰椎间盘置换术 手术成功出院半个月后 感觉腰酸腰痛不适 站立及坐立时疼痛加重 近一周来 症状加重 为进一步诊治来我院 门诊拟 腰椎间盘置换术后 收入院 患者既往有高血压 冠心病 慢性咽喉炎等病史 无药物过敏史 无家族遗传史 个人无不良生活嗜好 入院时 患者神志清楚 精神可 生命体征平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光发射灵敏 脊柱无畸形 脊柱活动度正常无压痛 无叩击痛 腰背部可见陈旧性手术疤痕 膝腱反射正常 跟腱反射正常 ADL评估为70分 属于轻度依赖人群 入院后遵医嘱予以康复科二级护理 低盐低脂饮食 予以阿伦磷酸钠 依降钙素预防骨质疏松 氯沙坦钾片降压 单硝酸异山梨酯扩冠 银杏叶片活血化瘀等药物对症治疗 并予以推拿针灸改善腰酸腰痛症状 电子生物反馈改善下肢肌力 中医定向透药缓解颈椎 双膝疼痛等其他理疗 专科检查 患者神志清楚 患者四肢肢肌力肌张力正常 改善Oswestry腰背功能障碍评分60 腰椎疼痛程度检查 NRS评分5分 关节活动度测定 左膝关节活动度95 右膝关节活动度90 相关检查 检查结果详见报告单 四 主要功能障碍 一 躯体活动受限由于腰痛剧烈 腰部发僵 患者常不能弯腰 转身等 二 步行能力障碍下肢放射痛 轻者虽然仍可步行 但步态不稳 呈泼行 重者需卧床休息 且喜欢采取屈髋屈膝 侧卧位 三 日常生活能力下降患者由于疼痛 不能久站 久坐 导致日常生活能力如沐浴 如厕 转移等功能受到限制 功能活动受损程度与病情严重程度呈正比 四 心理及社会交往能力障碍由于疼痛和日常生活能力下降 而导致患者的心理及情绪障碍 患者易产生恐惧 焦虑等 同时对于外出 娱乐 运动等社交能力下降 甚至不能 五 康复治疗 约80 的患者可经非手术治疗得到缓解或治愈 一 卧床休息可减轻体重对腰椎间盘压力 因人体对椎间盘的压力在坐位时最高 立位居中 平卧位时最低 特别是轻中度腰椎间盘突出症患者卧床休息时可使疼痛减轻或消失 但长时间制动可导致许多严重后果 包括有氧代谢能力的降低 肌肉力量的丧失 在完全卧床休息后每天丧失1 至3 每周丧失10 至15 的肌力 五 康复治疗 二 腰椎牵引腰椎牵引可使椎间隙增宽 椎管容积增加 有利于突出物回纳 减轻对神经根的压力 松解神经根周围的软组织 缓解肌肉痉挛 可分慢速牵引和快速牵引 慢速牵引方法较多 有自体牵引 骨盆牵引 双下肢牵引等 其特点是作用时间长 重量小 大多数患者在牵引时比较舒适 一般重量不低于体重的25 目前多用牵引重量为体重的70 时间为20 40分钟快速牵引是一种多方位牵引或三维牵引 其特点是牵引距离 不定牵引重量 由计算机控制 作用时间短 牵引系统给定的最大牵引重量是3000N 时间1 3秒 多数牵引一次即可 若需要再次牵引一般间隔5 7天 五 康复治疗 三 腰背肌训练腰背肌训练在防治腰椎间盘突出症方面有着不可忽视的作用 主要提高腰背肌肉张力 改变和纠正异常力线 训练中注意应选择合适的方法 动作准确 循序渐进 注意保暖 持之以恒 1 五点支撑法患者仰卧 用头部 双肘及两足撑起全身 使背部尽力挺起后伸 2 三点支撑法当腰背肌肌力逐步有所改善后 可进行三点支撑法练习 即患者取仰卧位双臂置于胸前 用头及足部撑起全身 使背部尽力挺起后伸 3 飞燕式 四 物理因子治疗物理因子治疗有镇痛 消炎 促进组织再生等作用 能促进突出部位水肿消退 使粘连松解 炎症减轻 常用的有直流电 药物离子导入 电脑中频 超短波 蜡疗 水疗等 近年来有学者提出减重悬吊步态训练 可改善脊柱侧弯 五 手法治疗重获软组织的柔韧性和脊柱节段的运动可通过许多手法治疗技术而完成 包括肌筋膜放松 关节松动和推拿 肌肉能量技术和牵伸技术 筋膜的功能是 分割和支撑肌肉以发挥其功能单元的独立作用 吸收震荡 传送机械力量 与循环系统和淋巴系统交换纤维元素的代谢产物 不活动可导致筋膜系统功能失调 当固定不动时 筋膜干燥 失去弹性 不能维持重要纤维的距离 于是筋膜层被交错排列的纤维粘在一起阻碍了运动 肌筋膜系统活动性的降低可导致脊髓节段的运动性以及肢体柔韧性的降低 肌筋膜放松术就是将硬力和剪切力施加到筋膜层 使其分解和分离 恢复移动性 营养和弹性 活动自如 松动的关键是仅在一个特定的平面施加能量 松解术并不能长期减轻缓解主要因椎间盘异常导致的疼痛 也不能减轻椎间盘突出 但是通过刺激机械性感受器 牵伸粘连或恢复缩短肌肉的长度可暂时缓解疼痛 运用这些技术使患者自己进行肌肉等长收缩 以使高张力肌肉放松 六 水中运动设计合适的水中运动计划能帮助腰椎损伤患者康复 水中稳定技术和游泳计划可单独进行 也可与全面的陆地脊柱稳定性计划一起实施 水中运动的作用与水的内在特性 如浮力 阻力 粘滞性 静水压 湿度 湍流及折射等直接有关 可对腰椎进行减重训练 实质上 水可通过减少对脊柱的压力和切向力来增加姿势异常的安全系数 运动速度由水的阻力 粘滞度 浮力以及训练装置控制 浮力可增加训练部位的活动度 护理措施 一 急性期卧床休息制动可减轻肌肉收缩力与椎间纽带张力对椎间盘所造成的挤压 使椎间盘处于休息状态 有利于椎间盘的营养供给 使损伤的纤维环得以修复突出的髓核回纳 有利于静脉回流 消除水肿 加速炎症消退 近年的研究认为 卧床四天后椎间盘可获得稳定状态 而卧床时间过久可造成失用性肌萎缩 故绝对卧床不超过一周 床铺宜选用硬板床铺垫 软硬要合适 下床时需佩戴腰围加以保护 早期起床后立卧交替 二 心理护理急性期腰椎间盘突出的患者因疼痛 感觉功能减退 导致生活自理能力下降 影响正常的工作和生活 因此大多数患者出现焦虑 恐惧 烦躁等不良心理反应 故首先必须先了解患者的心理特征及所面临的心理问题 创造一个安静稳定的治疗环境 护理人员要以平静 理解 审慎和合作的态度进行交流 同情诚恳的态度会使患者感到和蔼可亲 增加安全感 从而身心放松 减轻焦虑 三 保持正确的姿势卧位 枕头不宜过高 可用一软枕垫于腰后 使其保持生理弧度 用一小枕于膝下 下肢微屈更利于腰背肌的放松 四 正确使用腰围腰围的佩戴使用 应根据病情灵活掌握 患者经大力牵引或长期卧床治疗后 应遵守医嘱佩戴腰围下地 以巩固疗效 根据体型选择合适腰围 一般上至肋弓 下至髂嵴下 松紧适宜 应保持腰部良好的生理曲线 当病情缓解 症状消失后 则不应对腰围产生依赖 应及时取下腰围 以自身肌肉力量加强对腰椎的支撑和保护 五 缓解期的康复护理1 减轻腰部负荷避免过度劳累 尽量不弯腰提重物 如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直 动作要缓慢 2 加强腰背肌功能锻炼正确指导腰背肌功能锻炼 做到持之以恒 3 建立良好的生活方式生活要有规律 多卧床休息 注意保暖 做到心情愉快 4 饮食指导禁烟酒 忌食肥甘厚味 苦寒生冷食物 多食滋补肝肾的食物如动物肝 肾 羊肉 大枣等 5 鼓励患者树立战胜疾病的信心腰椎间盘突出症病程长 恢复慢 患者应保持愉快的心情 用积极乐观的人生态度对待疾病 自我康复训练 目的 预防复发 增加病人的自理能力 提高病人生存及生活质量 腰椎关节活动度训练 1 立位蛹动训练 2 仰卧位屈膝屈髋训练 3 游泳练习 腰背肌训练法 1 桥式运动 双桥 单桥 做等长运动 2 俯卧位 双手自然放在体侧 下半身不动 让病人努力抬起上半身 3 俯卧位 双手放在额下 在伸膝状态下交替过度伸展髋关节 4 燕飞状态下做等长运动 腹肌训练法 1 仰卧位 伸直双下肢 将双脚放在一个和床面成30度角的平台上 静立 然后轮流做单侧下肢屈膝屈髋动作及轮流做单侧下肢的伸膝屈髋动作 然后做双下肢同时伸膝屈髋动作 然后在屈膝屈髋位 做躯干由仰卧位向坐位训练 反复进行 2 仰卧位 患者双手抱头 双下肢伸展足尖向下 在此状态下双下肢抬高10度 持续10秒 在上一个姿势基础上 治疗师将患者双脚固定 病人上身缓慢抬起 然后停在60度角的状态上 恢复腰椎生理曲度的训练方法 1 自动牵引式动作 选择一个直径为20 25CM左右的半圆型垫子 软硬适中 置于腰部 然后最大程度地放松腰部肌肉 每天1 2小时 2 爬行训练 3 倒走训练 4 将脚掌垫高时行走训练 日常工作习惯的对与错 1 椅子坐位时 对 椅子要有靠背 后背与椅子背靠紧 膝髋关节处于90度屈曲位 错 没有靠背的椅子 将体重放在腰骶位 上身处于半仰卧位 2 写字时 对 躯干的前屈不能靠脊柱而要靠髋关节 保持脊柱的伸展位 桌子要选用靠前臂支持适于作业的 错 脊柱前屈 压迫胸部和腹部 头前屈位 桌子过低 3 需弯腰低头作业时 对 侧脚略向后退 用两脚保持身体平衡 屈膝屈髋 错 两足并立 躯干前屈 不屈膝状态 4 拾重物 对 屈膝屈髋下蹲位将物体拾起 错 不屈膝状态下 弯腰将物体拾起 5 搬运重物时 对 将重物和上体的负荷落下两脚之间 保持脊柱伸直 最好是两手平均拿同等重量的物体 错 把重物拿在前方端着走 用一侧手提重物引起左右不平衡 6 长时间立位工作时 对 需长期立位工作的工种 可以将一侧脚放在一个小台上 双侧交替进行 错 两足并立 长时间这个体位可使髂腰肌紧张 增加间盘压力 7 上肢向前方头向上伸展位作业时 对 利用台阶 使双臂在目高以下水平作业 错 把上肢往头上或伸向前方远处 用脚尖固定肢体 8 货物装载作业时 对 使用平台 使脊柱处于中立位 使肩高于工作所需的位置 错 高举货物脊柱伸展时货物重承担于腰骶部 9 倒换货物时 对 移动脚步 错 扭转躯干 预防腰椎间盘突出1 保持腰椎的正确姿势 腰椎前凸位 坐姿时应选择高且有靠背的椅子 卧位应选择硬板床 2 在一定的时间内应随时调节体位 不要长时间处于一种姿势 如久坐 尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突 健康宣教 3 学习省力的姿势动作 如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲 避免直腿弯腰搬物 同时 重物应尽量靠近身体 4 避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力 不能避免时 也应先做热身 5 功能锻炼可改善局部血液循环 减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿 延缓和防止椎间盘突出 但切忌超强度剧烈运动 患者可根据身体情况及病情的需要 选择以下方法进行锻炼 每个术式动作做4 8或16次 也可选择适于自己的术式反复为之 每日锻炼1 2次 每次时间以不超过30分钟为宜 方法一 半俯卧撑准备姿势 俯卧位 双手置于肩部两侧 掌心向下 全身放松 动作要领 以两款部为支点 双上肢逐渐用力撑起身体上部 使腰脊柱后伸 待双臂完全伸直后略停片刻 然后松臂撤力 使身体回落 恢复至准备姿势 功效 缓解腰部肌群紧张 改善腰椎生理曲度 适应症 腰椎间盘突出症缓解期 腰肌劳损 骶髂关节后脱位 平腰畸形等病症 注意事项 腰椎间盘突出症急性 骶髂关节前脱位 腰椎滑脱 腰痛较剧者禁用 方法二 直腿抬高准备姿势 仰卧位 双下肢伸直 双手置于身体两侧 掌心向下 全身放松 动作要领 单侧下肢在膝关节伸直的情况下缓缓抬起 当抬高至最大限度时 稳定片刻 然后缓慢下落 恢复至准备姿势 可以单侧肢体操作 也可双侧交替操作 功效 缓解腰痛 减轻下肢麻木 恢复腰肌及下肢力量 适应症 腰椎间盘突出症缓解期 腰肌劳损 骶髂关节炎等病症 注意事项 腰椎间盘突出症急性期 急性腰扭伤 腰椎滑膜嵌顿者慎用 方法三 垫拳摆髋准备姿势仰卧位 屈膝屈髋 两腿并拢 双足掌着于床面 双手握拳置于腰部脊柱两侧 拳背朝上 食指 中指 无名指掌指关节背侧与腰部竖脊肌外缘相接触 动作要领 双下肢主动发力进行左右摆动 使垫于腰部两侧的双拳对腰部及局部穴位形成局部性按压刺激 在摆动的过程中可根据需要上下移动双拳 调整刺激的部位 本法也可单侧使用 功效 缓解腰部板结症状 减轻腰部疼痛 调整腰骶部小关节紊乱等 适应症 腰椎间盘突出缓解期 骶髂关节后错位 腰肌劳损 第3腰椎横突综合征 注意事项 腰椎结核 腰椎间盘突出症急性期 急性腰扭伤患者禁用 方法四 运髋舒腰准备姿势 仰卧位 一侧上肢屈肘抬肩将小臂置于枕后部 另一侧手臂伸直 双下肢伸直放松 动作要领 将置于头后同侧的下肢屈髋屈膝 外展外旋髋关节至最大限度时伸髋伸膝 然后再屈髋屈膝并略内旋髋关节 使髋关节得到圆周式运转 可两侧交替操作 也可单独一侧操作 功效 改善髋关节的活动度 增加同侧腰部肌肉的力量 恢复肌肉外平衡 改善下腰痛症状 适应症 腰椎间盘突出症缓解期 腰肌劳损 坐骨神经痛 臀上皮神经炎等病症 注意事项 髋关节疼痛较剧 急性腰扭伤 髋关节脱位 髂胫束损伤者慎用 方法五 侧方击拳准备姿势 仰卧位 以向左方向击拳为例 左上肢伸直置于体侧 左下肢伸直放松 右上肢屈肘握拳 右下肢屈髋屈膝 足掌置于床面 动作要领 右拳经体侧向身体的左侧击出 击拳的同时要带动身体向左侧扭转 右足则踏床助力 当拳势击尽 略停片刻 然后身体右转 顺势收回击出的右拳 恢复准备姿势 右侧同之 功效 缓解腰部疼痛 改善腰部肌群紧张 增加腰椎活动度 适应症 腰椎间盘突出症缓解期 腰肌劳损 腰背肌筋膜炎 腰椎滑膜嵌顿等病症 注意事项 腰椎间盘突出症急性期 急性腰扭伤等禁用 方法六 撑体震腰准备姿势 仰卧位 双手置于身体两侧 掌心向下 双下肢屈髋屈膝 足掌置于床面 动作要领 双手臂微用力上