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麻疹 Measles 1 2019 12 31 Contents 2 2019 12 31 麻疹者 手足太阴 阳明二经蕴热所发 小儿居多 大人亦时有之 泪汪汪 面浮肿 双腮赤 恶心干呕为异耳 但见此候 即是疹子 明 龚廷贤 寿世保元 卷八 麻疹 麻疹 乃六腑肠胃之热蒸于肺 外感内伤并发 明 龚廷贤 万病回春 卷之七 小儿科 麻疹 疹乃元腑之毒 与痘毒之起自脏者不同也 内蕴积热 时气熏触 心火太过 蒸于肺金 肺主皮毛 载毒而出见于皮肤之上 清 孙德润 医学汇海 卷三十 疹科总论 概述 3 2019 12 31 麻疹病毒引起的急性发热出疹性呼吸道传染病曾经是最常见的小儿传染病死因 肺炎等严重并发症临床特征发热卡他性炎症 上呼吸道炎 结膜炎 口腔麻疹黏膜斑 koplik sspots 全身红色斑丘疹 色素沉着 糠麸样脱屑 概述 4 2019 12 31 副黏病毒科 麻疹病毒属 单螺旋RNA病毒 6种结构蛋白直径100 300nm 球形颗粒 病毒中心为核糖核酸 RNA 和螺旋对称形衣壳体 外包双层含脂蛋白囊膜囊膜含血凝素 HA 及溶血素 HL 无神经氨酸酶 病原学 5 2019 12 31 RNA聚合酶 L 磷蛋白 P 多聚酶作用 核蛋白 N 稳定基因 M蛋白 膜蛋白 功能与病毒装配 芽生 繁殖有关 血凝素 H 于病毒吸附于敏感宿主细胞时与受体结合 融合蛋白 F 使病毒细胞膜与宿主细胞膜融合 病毒进入宿主细胞 病原学 6 2019 12 31 一种血清型 抗原性稳定 疫苗免疫稳定 人是唯一宿主 病后终身免疫病毒培养及传代 减毒活疫苗不耐热 疫苗冷藏保存在流通空气或日光下半小时灭活 病原学 7 2019 12 31 传染源 麻疹患者是唯一传染源病人出疹前后5天有传染性有并发症者传染性延至出疹后10天传播途径 呼吸道传播 飞沫传播 为主密切接触传播易感人群 人群普遍易感 接触后 90 发病自然感染后可获终生免疫减毒活疫苗接种后抗体水平低 持续时间短 感染后可患轻型麻疹 流行病学 8 2019 12 31 一种血清型 抗原性稳定 疫苗免疫稳定 人是唯一宿主 病后终身免疫病毒培养及传代 减毒活疫苗不耐热 疫苗冷藏保存在流通空气或日光下半小时灭活 病原学 9 2019 12 31 流行病学 全国1991 2005年麻疹报告发病率 10 2019 12 31 流行病学 全国2006年麻疹发病率 11 2019 12 31 流行病学 贵州2004 2005年1 8月NNDRS系统疑似麻疹病例周分布 12 2019 12 31 疫苗接种前后麻疹流行变迁 13 2019 12 31 发病机制 二次病毒血症 14 2019 12 31 发病机制 15 2019 12 31 病理改变 病理特征 病变部位广泛的单核细胞浸润 增生 形成多核巨细胞 主要见于皮肤 淋巴组织 呼吸道和肠道黏膜及结膜 在人胚胎或猴肾组织中培养5 10天时形成多核融合细胞具有早期诊断意义 16 2019 12 31 嗜酸性包涵体 毛细血管周围有严重的渗出 单核细胞增生 形成的多核巨细胞大小不一 内含多个核 核内外均有病毒集落 嗜酸性包涵体 病理改变 17 2019 12 31 皮疹与黏膜斑 真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血 水肿 增生 单核细胞浸润及浆液性渗出色素沉着 皮疹处红细胞裂解 疹退后形成棕色色素沉着间质性肺炎 Hecht巨细胞肺炎 亚急性硬化性全脑炎 subacutesclerosingpanencephalitis SSPE 病理改变 18 2019 12 31 呼吸道黏膜水肿 充血 坏死 溃疡伴纤毛脱落 间质有单核细胞和多核巨细胞浸润 可见嗜酸性包涵体 肺泡内充满脱落的变性上皮细胞 多核细胞和单核细胞 肺泡壁有透明膜形成 支气管分泌物以及脱落细胞可使支气管部分阻塞而引起局部肺气肿和肺大疱 完全阻塞时可发生肺不张 麻疹病毒性肺炎 19 2019 12 31 脑灰质和白质广泛受累 血管周围淋巴细胞和浆细胞袖套状浸润 胶质细胞增生 白质片状脱髓鞘改变 神经细胞和胶质细胞核及胞浆内可见嗜伊红包涵体 亚急性硬化性全脑炎 SSPE 20 2019 12 31 潜伏期 6 18天 平均10天左右 前驱期 出疹前期 持续3 4天出疹期 发热3 4天后恢复期 出疹3 4天后 一般7 10天痊愈 典型麻疹临床表现 21 2019 12 31 持续时间 多为6 18天 平均10天 采用被动免疫预防 或过去曾接种麻疹减毒活疫苗而发病者 潜伏期可延长至3一4周临床表现 无特异性 潜伏期末可有低热 全身不适 潜伏期 22 2019 12 31 持续时间 常持续3 4天临床表现 发热 中度以上 热型不定上呼吸道感染症状明显的眼 鼻卡他症状是本病特点麻疹黏膜斑 koplik斑 白点红晕不典型皮疹及非特异性症状 前驱期 出疹前期 23 2019 12 31 流涕结膜充血眼睑水肿畏光流泪 前驱期 眼 鼻卡他症状 24 2019 12 31 意义 麻疹早期特异性体征时间 出疹前1 2天出现 疹出后消失部位 先现于双侧下磨牙相对的颊粘膜上 1 2天内迅速增加融合 可累及整个颊黏膜病蔓延至唇部黏膜形态 帽针头大小 细盐粒样直径约0 5 1 0mm 灰白色小点 微隆起 周围有红晕 前驱期 黏膜麻疹斑 25 2019 12 31 前驱期 黏膜麻疹斑 鹅口疮 thrush 麻疹粘膜斑 Koplik斑 26 2019 12 31 全身不适 食欲减退 精神不振婴儿可有呕吐 腹泻等消化系统症状麻疹前驱疹 有时可见颈 胸 腹部一过性风疹样皮疹 数小时即消退偶见皮肤荨麻疹 隐约斑疹或猩红热样皮疹 在出现典型皮疹时消失 前驱期 非特异症状 27 2019 12 31 时间 发热后3 4天临床表现 高热 超高热 突然高达40 40 5 热极出疹全身中毒症状 咳嗽 伴嗜睡或烦躁不安红色充血性斑丘疹 疹间皮肤正常 不伴痒感 部分融合 耳后 发际 额 面 颈部 躯干 四肢 手掌足底2 3天遍及全身肺部可闻干 湿啰音X线可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润 出疹期 28 2019 12 31 出疹期 29 2019 12 31 恢复期 皮肤表现 30 2019 12 31 参考文献 31 2019 12 31 非典型麻疹的临床表现 32 2019 12 31 易感人群 部分免疫者 8个月有母亲被动抗体的婴儿潜伏期内输注丙种球蛋白或血浆临床特点 发热 卡他症状 皮疹 并发症轻一过性低热 轻度眼 鼻卡他症状 轻型麻疹 33 2019 12 31 易感人群 营养不良 免疫力低下继发严重感染者临床特点 死亡率高中毒性麻疹 中毒症状重 起病即高热 达40 以上 伴有气促 发绀 心率快 甚至谵妄 抽搐 昏迷休克性麻疹 中毒症状外 出现循环衰竭或心功能衰竭 表现为面色苍白 发绀 四肢厥冷 心音弱 心率快 血压下降等 皮疹暗淡稀少或皮疹刚出又突然隐退出血性麻疹 皮疹为出血性 形成紫斑 压之不退色 同时可有内脏出血疱疹性麻疹 皮疹呈疱疹样 融合成大疱 发热高 中毒症状重 重型麻疹 34 2019 12 31 黑麻疹皮疹密集融合 呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血 或咯血 血尿 血小板减少等 称为黑皮疹 可能是弥散性血管内凝血的一种形式 重型麻疹 36 2019 12 31 易感人群 接种灭活疫苗再度感染麻疹野病毒株者临床特点 持续高热 上呼吸道卡他症状不明显乏力 肌痛 头痛或伴有四肢浮肿皮疹不典型 多样性 逆行出疹 易并发肺炎少见 诊断困难 病毒血清学诊断 异型麻疹 37 2019 12 31 成人接种疫苗产生的免疫力基本消失后 感染麻疹野病毒株发病病情重 全身中毒症状明显 发热持续2 7天Koplik斑 70 6 96 6 持续时间长 可至8天以上皮疹多而密集 约半数患者皮疹有出血倾向肝损害发生率高 31 86 胃肠道症状及骨骼肌疼痛多见严重并发症少见 预后良好 成人麻疹 38 2019 12 31 肺炎 最常见 麻疹患儿死因的90 以上 5y多见 重度营养不良或免疫低下者 原发性 间质性肺炎 多不严重 出疹及体温下降后消退继发性 细菌性病毒性混合感染 麻疹并发症 39 2019 12 31 麻疹脑炎 多在出疹后2 6天再发热 表现同病毒性脑炎 意识改变 惊厥 昏迷等症状 病死率达10 25 存活者中20 50 留有运动 智力或精神方面后遗症 麻疹并发症 40 2019 12 31 少见的麻疹远期并发症 与脑细胞中M蛋白 matrix 合成过程中翻译受阻形成缺陷病毒有关 缺陷病毒聚集而不能被抗体或免疫细胞清除 脑组织慢性退行性病变 大脑机能的渐进性衰退 大多在患麻疹2 17年后发病 少年儿童多见 行为 情绪改变 进行性智能降低 共济失调 肌阵挛 癫痫 视听障碍等 晚期昏迷 强直性瘫痪 病程快慢不一 大部分病人在诊断后l 3年死亡 个别能存活10年以上 麻疹病毒IgG抗体持续强阳性 麻疹并发症 SSPE 41 2019 12 31 结核病恶化粟粒型肺结核结核性脑膜炎营养不良 维生素A缺乏干眼症 角膜穿孔 失明 麻疹并发症 42 2019 12 31 血常规 WBC 淋巴细胞比例 多核巨细胞检查 出疹前2天至出疹后1天 鼻咽分泌物 尿沉渣涂片 瑞氏染色抗体检测 ELISA法测定血清特异性IgM抗体抗原检测 免疫荧光法测定病毒抗原PCR法 麻疹病毒RNA病毒分离 实验室检查 43 2019 12 31 流行病学资料 麻疹接触史发热眼鼻卡他症状Koplik sspots出疹期典型皮疹和出疹顺序恢复期的脱屑 色素沉着可以作为回顾诊断分离到麻疹病毒可确诊实验室检查麻疹病毒IgM抗体阳性可确诊注意 潜伏期不易诊断 误诊上呼吸道感染多 诊断 44 2019 12 31 鉴别诊断 发热出疹性疾病 45 2019 12 31 鉴别诊断 发热出疹性疾病 风疹幼儿急疹水痘猩红热肠道病毒感染 其它非感染性疾病 川崎病药物疹幼年特发性关节炎全身型 46 2019 12 31 前驱期短 发热及上呼吸道症状轻 发热半天至1天出疹 皮疹出现快 消退快 红色斑丘疹 疹间皮肤正常 退疹后无色素沉着或脱屑 出疹前即有耳后 枕后 颈部淋巴结明显肿大 并持续到病愈 并发症少 预后好 鉴别诊断 发热出疹性疾病 风疹 rubella Germanmeasles 来去如风面消脚长淋巴肿痛 47 2019 12 31 6 18月小儿多发 3岁后少见 起病急 高热早期可伴惊厥 前囟膨隆 一般情况好 枕 颈部及耳后淋巴结肿大 咽 眼结合膜充血 高热3 5天后骤退 热退时出现大小不一的淡红色斑疹或斑丘疹 压之褪色 初起于颈 躯干 延及全身 腰 臀部较多 皮疹在1一2天消退 无色素沉着或脱屑 周围血白细胞数减少 淋巴细胞比例可达70 90 鉴别诊断 发热出疹性疾病 幼儿急疹 48 2019 12 31 四世同堂 皮疹分批出现 红色斑丘疹 新旧水疱 结痂疹同时存在 发热与皮疹同时发生 或无发热即出疹 全身症状轻 皮损呈向心性分布 粘膜亦常受侵 红色斑丘疹迅即变为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱 周围红晕 中央呈脐窝状 2 3天后水疱干涸结痂 痂脱而愈 不留疤痕 鉴别诊断 发热出疹性疾病 水痘 vericella 49 2019 12 31 肠道病毒引起的传染病 以柯萨奇病毒A16型 CoxA16 和肠道病毒71型 EV71 最为常见 5岁以下儿童多见 急性起病 发热 典型病例全身症状轻 口腔粘膜出现散状疱疹 米粒大小 破溃后即出现溃疡 流涎 疼痛明显 鉴别诊断 发热出疹性疾病 手足口病 Hand foot and mouthdisease 手掌 脚掌 肘 膝 臀部出现米粒大小疱疹 周围炎性红晕 长径与皮纹走向一致 疱内液体较少 不痒 不痛 不结痂 不结疤 少数患儿可致心肌炎 肺水肿 无菌性脑膜脑炎等并发症 个别重症患儿死亡 50 2019 12 31 手足口病患儿的疱疹 51 2019 12 31 A组 型溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病骤起发热 咽峡炎 草莓舌 杨梅舌 口周苍白圈 皮肤皱褶处有皮褶红线 帕氏线 发热1 2天内出疹 皮肤弥漫性充血 潮红 压之褪色 贫血性皮肤划痕 其间分布针尖大小猩红色皮疹 压之褪色 2 5天后消退 退疹1周内皮肤有大片状脱屑或脱皮 无色素沉着 血常规白细胞总数增加 中性粒细胞增多 鉴别诊断 发热出疹性疾病 猩红热 scarletfever 52 2019 12 31 发热 5天 急性期掌跖红斑 手足硬性水肿 恢复期指趾端膜状脱皮 多形性红斑 眼结合膜充血 非化脓性 唇充血皲裂 口腔粘膜弥漫充血 草莓舌 颈部淋巴结肿大 冠状动脉损害 鉴别诊断 发热出疹性疾病 川崎病 Kawasakidisease 53 2019 12 31 皮疹与用药有关 皮疹形态不定 痒感 摩擦及受压部位多 鉴别诊断 发热出疹性疾病 药物疹 羟氨苄青霉素 苯巴比妥钠恶性大疱性红斑 54 2019 12 31 1 一般治疗2 对症治疗3 并发症治疗 麻疹治疗 55 2019 12 31 隔离一般无并发症 减少传播以及继发院内感染 家中隔离飞沫传播 呼吸道隔离卧床休息体温正常 出疹后五天 一般治疗 56 2019 12 31 室内温度湿度适宜 空气流通 保持新鲜避免强光皮肤 眼 鼻以及口腔保持清洁 预防继发感染 一般治疗 57 2019 12 31 营养支持营养丰富 易消化多饮水补充维生素A高剂量 20万 40万单位 WHO推荐 每日一次 连服两剂目的 预防 减少并发症 促进恢复 一般治疗 58 2019 12 31 发热 1 物理降温 头部冷敷 2 退热剂 3 避免急骤退热 尤其出疹期 4 注意保持水电解质 酸碱平衡咳嗽祛痰镇咳药物剧烈者 烦躁 雾化吸入 镇静剂 对症治疗