社区卫生服务之“社区卫生服务的体系建设”.doc

文章社区卫生服务之“社区卫生服务的体系建设”来源：北京吴春容全科医学研究中心 作者：吴春容 社区卫生服务的发展已经引起各级政府的高度重视，也得到社会各界的极大关注，已经成为卫生体制改革的一项重要举措。我国社区卫生服务的发展已经有9年的历程，取得了令人瞩目的成就，目前正处于一个急需引导和规范的时期，以下方面的问题都需要深入探讨，以便社区卫生服务走上规范化发展的轨道。本文仅为抛砖引玉。 1、全面认识发展社区卫生服务的重要意义 只有深刻认识发展社区卫生服务的重要意义，才能加大政府对社区卫生服务的支持力度。社区卫生服务是政府的民心德政工程，是密切党群、政群关系的桥梁或纽带，是社区建设和社区服务中最受老百姓关注的服务项目，是公共卫生体系和基本医疗体系的基础和网底，也是城镇职工基本医疗保险系统的门户和基石。发展社区卫生服务是是缓解老百姓“看病难、看病贵”以及保障人民群众公共卫生安全的重要手段，是解决低保人员、弱势群体医疗救助的有效途径，也是保证国家卫生经费投入的公平性和有效性的重要基础，更是体现“社会发展以人为本，人的发展以健康为本”的大卫生观以及“以人为本”、“以患者为中心”的卫生发展观的重要平台。发展社区卫生服务有利于保障人民群众的基本健康权利，促进社会和政治的长治久安，有利于建设和谐社会、文明社会，是“三个代表”重要思想和“立党为公、执政为民”基本方针的鲜明体现，是党和国家带领全国人民奔小康的重要基础，健康是小康的基础，要奔小康首先要保健康。 2、明确政府在发展社区卫生服务中的作用 政府应对发展社区卫生服务负主要责任，包括加大宣传、动员力度，投入经费开展广泛的理论、实践、政策、管理等方面的研究，给予有效的法制、体制、机制、制度、政策等方面的保障和支持，重点要加大财政投入，包括调整卫生经费的支出结构、把社区卫生服务工作经费纳入地方政府财政预算、建立经常性投入机制、保证社区卫生服务经费的增长幅度与财政总支出的增长幅度保持一致。城市区级政府的卫生事业经费要集中用于发展社区卫生服务和公共卫生体系建设，要保证社区卫生服务基础设施建设经费、必需的设施设备添置经费、人员培训经费、信息化建设经费、工作经费、人员工资、预防保健经费等。 政府还应该做好社区卫生服务的区域发展规划、机构和人员的准入、服务标准和规范的制订、质量评价和监督、信息发布、社区居民满意度调查、绩效评估、落实奖惩等工作。 政府要逐渐转变职能，可以委托社会中介组织和专业机构对社区卫生服务进行行业管理。政府更应该明确自己的定位，应从举办社区卫生服务机构逐渐转向管理社区卫生服务事业，从包办机构转向采购服务，适当引进竞争机制，从“雪里送炭”转向“锦上添花”，要实现政府干预和市场调节的完美结合，适当借助社会力量举办社区卫生服务机构。 政府应该明确自己的立场，应完全站在维护和促进社区居民的健康、保障社区居民的基本健康权利的立场来发展社区卫生服务，以提供基本卫生服务、满足社区居民基本的卫生服务需求为目标，以保障基本医疗和公共卫生服务为核心，以妇女、儿童、老年人、残疾人、低保人员或弱势群体为重点对象，以经济欠发达、缺医少药、社会力量不愿介入的地区或社区为发展重点，在一些“富人区”，可以适当利用社会力量举办较高档次的社区卫生服务机构，以便满足不同层次的需求。 3、建立社区卫生服务可持续发展机制 社区卫生服务要获得持续发展的潜力，最关键的是要立法，要通过法律来保证政策的持续性和投入的经常性，加大执行的力度，同时，避免人为因素的干扰。用法律来保障社区居民的基本健康权利是最有效的，更有利于保证政府卫生经费投入的公平性和有效性。 在法制化的基础上，还要使社区卫生服务的发展制度化。要对地方政府提出有关发展社区卫生服务的明确而具体的要求，要有实施细则和考核标准，要加强考核和监督，最后要落实责任和奖惩，要把发展社区卫生服务纳入地方政府的政绩考核目标。 在制度化的基础上要规范化，要明确社区卫生服务体系建设的具体要求，明确社区卫生服务机构建设的具体要求，明确人员的配备标准和素质、能力要求，明确服务流程和操作规范，明确考核指标和考核方法，加强质量监管和绩效考核，以便保证社区卫生服务的功能、质量和效果。目前，有些地方的社区卫生服务机构基本上还是医院，提供的基本医疗服务很不规范，服务功能没有拓展，服务能力和服务质量都达不到让社区居民满意的程度，很难持续发展下去。 在规范化的基础上要建立有效的激励机制。以政府举办为主导发展社区卫生服务，最大的问题是如何调动人员的积极性。在保证人员有较高待遇的前提下，要有准入和退出的机制，不能搞终身制，同时，加强对人员的培训和考核。有好的待遇才能吸引高素质的人才，有好的激励机制才能充分发挥人才的积极性和创造性，有公平、合理的绩效管理体系才能留住优秀人才，做到优胜劣汰，不断提高队伍的素质。人才和机制是社区卫生服务发展的瓶颈，没有好的机制吸引不来或培养不出来或留不住高素质的人才，没有高素质的人才就无法提供让社区居民满意的服务。目前的问题是大部分地区的社区卫生服务机构人员过多、素质太低、能力不高、培训效果不好、参加培训的积极性很差、人员没有出口、人员成本过高、待遇太低、高素质人才进入困难，形成“占位性病”，最终使一些社区卫生服务机构变成一部“腐朽的机器”，只有投入，不见产出。目前急需政府设立人才基金，用较高的待遇吸引少量高素质的人才，例如，对政府认可、聘用的全科医生采用年薪制，同时，对这些高素质的人才进行有效的培训，让这些人作为团队的“领头羊”，用少数人带动大多数人，提高队伍的整体素质。 4、以需求为导向，合理布局 政府在做社区卫生服务的区域规划时，要以社区居民的需求为导向。社区卫生服务机构的辐射半径在1.5公里，社区居民步行15分钟能到达，社区卫生服务中心以街道办事处所辖的范围为基础设立，原则上一个街道办事处设一家社区卫生服务中心，服务人口3-5万，不足部分以社区卫生服务站作为补充。如果一个街道办事处所辖的范围比较小但人口数量比较多，居住比较集中，可以设置一个规模比较大的社区卫生服务中心（可以称为A级中心）和若干个社区卫生服务站。如果一个街道办事处所辖的范围比较大，人口数量比较多但居住比较分散，可以在两个人口相对集中的地方设置两个规模较小的社区卫生服务中心（可以称为B级中心）和若干个社区卫生服务站。社区卫生服务站的设立以居委会为单位，可以是一个居委会设一个站，也可以几个居委会设一个站，服务人口在500010000人。政府要以举办社区卫生服务中心为主，要尽量用社区卫生服务中心来覆盖社区人群，因为社区卫生服务的设施设备比较好、功能比较全、服务能力比较强，服务有保障，而社区卫生服务站只作为社区卫生服务中心服务不足的补充，最好不要完全用社区卫生服务站代替中心的职能。在经济欠发达的社区应该建一般档次的社区卫生服务机构，提供基本服务，而在“富人区”可以利用社会力量建立高档次社区卫生服务机构，以便满足不同层次的需要。社区卫生服务中心应基本上实现“六位一体”的功能，而社区卫生服务站以提供基本医疗和必要的公共卫生服务为主，在业务上接受中心的指导。社区卫生服务机构必须彻底与医院分离，独立核算，所有的社区卫生服务机构由社区卫生服务管理中心全权管理。 5、整合资源和服务，形成网络 社区卫生服务机构是落实各项卫生工作的基础平台，也是整合各项卫生服务的平台，很多“线”都要穿进这根“针”形成一个整体，因此，整合是社区卫生服务的灵魂，如果没有整合，社区卫生服务就做不到以人为本、以健康为中心，也就无法产生整体的效果和效益。首先，社区卫生服务机构要与上级综合医院、专科医院、妇幼保健机构、疾病控制中心、健康教育机构、计划生育指导机构等建立合作关系，包括人员进修、培训、业务指导、业务合作、转诊、会诊、信息统计报告、服务对象管理等，形成医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等网络。其次，由以全科医生为骨干的团队负责整合以上各项服务，以个人为重点、家庭为单位、社区人群为基础，提供“六位一体”的整体性服务，构成基本医疗和公共卫生体系的网底。最后，要以终为始，从维护和促进社区居民的健康、满足社区居民基本卫生服务需求出发，主动对社区居民进行分类管理，以社区居民的需求为导向，充分利用社区资源、上级卫生机构的资源和社会资源，提供连续性、综合性、协调性和整体性的卫生服务。 要充分发挥城镇职工医疗保险的第三方经济杠杆调节作用，建立真正有效的双向转诊和两级医疗机构分工合作的机制，确立全科医生“守门人”制度，引导老百姓在社区卫生服务机构首诊，用最少的代价解决常见健康问题。6、建立以维护和促进社区人群健康为目标的运作机制 要建立社区人群越健康，社区卫生服务机构得到的补偿越多的绩效评价体系，而不是患者越多得到的补偿越多。要以评价结果性指标为主，以评价过程性指标为辅，兼顾素质、能力的评价。城镇职工医疗保险的支付范围要调整，应增加社区门诊医疗的保险经费，扩大对社区门诊医疗的报销范围，可以采用门诊医疗费用包干、预付制，把慢性病患者的预防、保健、康复、健康教育等费用纳入报销范围，严格控制治疗和