药物经济学评价与临床合理用药.ppt

药物经济学评价与临床合理用药 杨莉博士卫生政策与管理系2007 6 5 你以为你换了一件马甲我就不认识你了 新药 换马甲 面世 2006年我国受理新药注册11086件 同期美国只有81件 背景1 我国5千万残疾人中 1 3为听力残疾 病因的60 80 是氨基糖苷类抗生素使用不当 5千万X1 3 1 5千万 1 5千万X0 7 1千3百万人是氨基糖苷类抗生素耳聋 巧合的是21位千手观音演员有17位是抗生素所致聋哑 央视报道 这种ADE所致药源性耳聋占80 9 李欣 李燕 吴晓滨等 抗生素合理应用倡议中国处方药2002 11 9 9 医院不合理用药年 杀 50万人 唐静波教授 背景2 背景3 做为一名医生 你给糖尿病人选择哪种降糖药治疗 中国药房 主要内容 药物经济学评价基本理论药物经济学评价定义药物经济学评价的产生和发展药物经济学评价研究设计药物经济学评价研究方法药物经济学评价研究步骤药物经济学评价国际应用我国药物经济学评价质量与应用 药物经济学几种定义 药物经济学 pharmaceuticaleconomics 主要研究药品供方与需方的经济行为 供需双方相互作用下的药品市场定价 以及药品领域的各种干预政策措施等 SchweitzerStuart Pharmaceuticaleconomicsandpolicy NewYork OxfordUniversityPress 1997药物经济学是卫生经济研究的内容之一 应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率 促进临床合理用药 控制药品费用的增长 为药品的市场营销提供科学依据 为政府制定药品政策提供决策依据 胡善联 药物经济学与药品政策研究 云南科技出版社2000年2月药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段 结合流行病学 决策学 生物统计学等多学科研究成果 全面分析药物治疗备选方案的成本 效益或效果 评价其经济学价值的一门边缘学科 陈洁 药物经济学 成都科技大学出版社2000年3月 药物经济学评价定义 测量 对比分析和评价不同药物治疗方案 药物治疗方案与其他治疗方案 如手术治疗 理疗等 以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果 为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据 实质 综合考察各种 药物 治疗方案的投入 成本 和产出 健康结果 C O药物经济学评价 药物经济学 陈文 胡善联 药物经济学研究 见 王龙兴主编 卫生经济学的理论与实践 增量成本效果 效用 分析 决策点 方案A 方案B 成本 成本A 成本B 结果 结果A 结果B 比较 成本A 成本B 结果A 结果B 药物经济学评价适用条件 效果 成本 low high high low PE PE Yes No 报销申请 药物是一种特殊的商品 委托代理 保费 支付 总额预算 共负 政府价格管制预算控制药品政策 市场垄断竞争信息不对称不确定性被动性外延性支付多源性 诱导需求 逆选择道德损害 利益驱动大处方 风险选择 撇奶油 管制障碍 调节失灵 药物经济学存在的理论基础 物有所值 Valueformoney 福利经济学社会福利最大化 潜在 帕累托改进 Kaldor Hicks标准或补偿原则 超福利主义观点 决策者方法 有限预算约束条件下的健康产出最大化 药物经济学存在的客观条件 药品费用上涨人口老龄化慢性疾病增多高新技术的发展人们对医疗服务的要求和期望越来越高社会资源非常有限 各国无力承担高额费用需要探索成本低 效果好的新药以及合理用药 减少浪费 部分国家人均药费支出 2002 药物经济学评价的产生和发展 二十世纪70年代英国York大学的AlanWilliams教授 19条药物经济学评价指南1987年MichaelDrummond教授 10条经济学评价标准1992年Lipsey发表了一篇关于在药品报销决策中药品目录与药物经济学分析关系的综述1993年1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施 标志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标 与药物的功效和安全性评价得到同等考虑 MichaelDrummond10条经济学评价标准 对照的综合描述 who what whom where how 是否有效果的证据 重要的成本和效果是否包括 成本和效果是否以合适的自然单位进行测量 成本和效果计算是否阐明研究的问题 是否可信 成本和效果是否进行贴现 是否有增量成本效果分析 是否有敏感度分析 是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题 药物经济学评价研究设计 前瞻性药物经济学试验 PCT 平行试验 piggyback RCT 临床 期 成本资料收集回顾性研究临床试验数据 补充收集治疗费用数据模型研究临床试验 文献资料 专家咨询混合试验设计二次文献研究利用已有的临床试验报告 meta分析进行研究利用已有的PE文献进行系统评价 PCT与RCT的区别 各方案的优缺点 可靠性 方便性 糖尿病人血管病变的手术治疗决策树 决策树 慢性乙肝的Markov模型 第二代抗精神病药物经济学循证评价 根据Davis 2003 对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析Kane对抗精神病药不良反应的分级 药物经济学评价方法 药物经济学评价研究步骤 明确研究问题研究目的报告对象目标人群决定研究角度确定备择方案选择适当的药物经济学分析方法 CMA CBA CUA CEA 测算成本 分类 估值测量结果 效益 效用 效果贴现与贴现率平均 增量成本效果分析敏感度分析研究结果报告 药物经济学评价内容 投入测量成本分类成本估值成本贴现产出测量效果效用效益判别标准平均C E增量C E敏感度分析 成本分类与估值 成本分类直接成本直接医疗成本直接非医疗成本间接成本间接非医疗成本病人工作时间的损失人力资本法 意愿支付法和摩擦成本法家属看护时间看护劳动力价格 工作时间损失间接医疗成本 未来成本 治疗干预而节约或增加的其他医疗成本无形成本成本估值 机会成本 价格 成本收费比率 产出测定 效果指标临床效果指标临床生化指标疾病预后指标生命质量量表疾病特殊生命质量量表通用生命质量量表 SF 36EQ 5D效用指标QALYsDALYs效益指标直接效益间接效益无形效益 效果指标 临床功效 efficacy 与临床效果 effectiveness 临床疗效 安全性 实验室或生物生理学指标 健康指标效果测定取决于疾病种类 症状 体征 实验室检查 观察随访的截止点及病例对象急性疾病 治愈率 症状消除率 不良反应发生率 病死率 减少并发症发生率等慢性疾病 总死亡率 心血管事件发生率 并发症发生的危险率 生存率等生命质量指标 4种降糖药成本效果分析 20 成本效果分析 Effectiveness proportionofsymptom freedays 25 0 0 4 Costperday RMB 15 10 5 0 0 5 SFC costpersymptom freeday 33RMB 4 04 0 3 0 2 0 1 BUD costpersymptom freeday 51RMB 6 12 Incrementalcostpersymptom freedaywithSeretide 9 40RMB 1 14 14 70 13 81 Seretide 29 测量生命质量的重要意义 只有一小部分的医学治疗能挽救生命 大部分的治疗则是改进患者的生命质量评估医疗技术对改进生命质量的作用根据改善生命质量的方面 dimension 及数量大小 疾病特异的量表灵敏度高抑郁症量表癌症生活质量表多归因的量表 multi attributeinstrument SF 36 Ware 1996 疾病影响调查表 SIP Damiano 1996 诺丁汉健康调查表 NHP McEwenandMcKenna 1996 效用分析 质量调整生命年 QALYs 考虑了寿命的长度 数量 和质量 用一个数值来加以表示患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值 0代表死亡 1或100代表健康 测量方法 直接测量 直接分级法 ratingscale 标准博弈法 standardgambling 时间权衡法 time tradeoff 个人权衡法PersonTrade Offmethod间接测量 健康质量调查表 QWB 健康效用指数 HUI 和欧洲健康质量量表 EuroQol 现在叫EQ 5D 综合数量与生命质量的信息 A B A6年QoL为0 7 4 2QALYsB9年QoL为0 6 5 4QALYsB A 1 2QALYs 肾透析与肾移植的生命质量比较 肾移植 肾透析 开始 死亡 期望寿命 年 完全健康 1 0 生命质量标准化 A B A面积 QALY损失B面积 QALY获得 效用分析 质量调整生命年 QALYs 其他指标 健康当量年 HYEs 在一个生命轨道上测量偏好理论上优于QALY 但在实际中很难操作 两步标准博弈技术挽救青年生命当量 saved young life equivalents SAVEs 反映健康状况的改变伤残调整生命年 disability adjustedlife years DALYs 是反映由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失 对标准寿命年的调整 方法将患者分为3组 分别接受下列3种药物应用方案 单独应用普通非选择性非甾体类抗炎药 NSAIDNS 普通非选择性非甾体类抗炎药 NSAIDNS 加上质子泵抑制剂 PPI 单独应用2型环氧化酶选择性抑制剂 昔布类 由付费第三方进行费用估算 主要测量指标是避免每种溃疡并发症所增加的费用和多获得1个质量调整生命年 QALY 所增加的费用 传统NSAIDs与昔布类药物经济学比较 传统NSAIDs对于低胃肠道风险情况下的患者其成本 疗效比较是最好的 在普通非选择性NSAID基础上增加应用PPI对于服用阿司匹林或具有更高消化道或心血管副反应风险的患者来说可能是更好的选择 ArthritisRheum2005 53 185 197 传统NSAIDs与昔布类药物经济学比较 成本效益分析 投入产出都用货币来表示优点局限性 测量困难分析方法静态分析法投资回收期 简单收益率 追加收益率 折算费用局限性动态分析法净现值法内部收益率法年当量净效益法效益成本比率法 苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本效益分析 1958 1965年 单位 千卢布 成本 效益分析的结果 B C 3 007 382 45 794 2 961 588 千卢布 B C 3 007 382 45 794 66 1说明小儿麻痹症疫苗接种的成本是很低的 效益是很好的 贴现 Discounting 时间偏好测量方式私人部门的实际回报率长期政府债券利率近几年给予高贴现率而对较远年代给予低贴现率贴现率的大小3 美国5 澳大利亚 加拿大 芬兰 意大利 比利时 瑞士和德国荷兰采用4 英国成本采用6 敏感度分析0 2 5 3 5 敏感度分析 不确定性研究方法数据抽样误差假设不确定性分析统计分析可信区间 BootstrapFieller准则敏感度分析单纯法一维敏感度分析 多维敏感度分析阈度法 thresholdanalysis 极端分析法概率分析法MonteCarlo模拟 药品价格的敏感度分析 Bootstrap计算ICER可信区间 药物经济学评价中存在的问题 研究资金研究角度研究时效性研究地域性病人组别 方法中存在的问题 成本的测量 未来医疗服务成本 生产力的损失 双重估计 Double Counting RCT与经济学评价 模型的使用 Modeling QALY的使用 药物经济学评价的应用 决定药品是否获得补偿 报销目录 及 或其共付水平药品定价制订医院用药目录 formulary 或诊疗规范 clinicalguidelines 促进合理处方指导药品研发公共卫生资源配置 部分国家药物经济学评价指南的运用领域 1制订报销药品价格2英属哥伦比亚省3加拿大安大略省和英属哥伦比亚省4部分管理保健组织 如BCBS Regence 药物经济学评价应用范围 定价 国际药物经济学评价指南系统评价 Portugal 1998 guidance Switzerland 1998 guidance Ireland 1999 practice guidance Netherlands 1999 reimbursement Italy 1995 1999 voluntary Norway 1998 guidance NewZealand 1999 reimbursement France 1997 voluntary guidance Finland 1999 reimbursement Denmark 1998 guidance reimbursement UnitedKingdom 1999 guidance Spain 1995 voluntary Germany 1995 voluntary Belgium 1995 voluntary Canada 1993 reimbursement Australia 1992 reimbursement UnitedStates 1997 requirementbysomeMCOs 指南分类一 按用途分作为药品上市的第4个标准作为药品报销决策和纳入基本治疗计划的条件如 芬兰 荷兰 瑞士用药规范如 英国NICE指南辅助卫生决策如 法国研究者自愿性指南如 英国 日本 美国 治疗指南 英国案例 指南分类二 按应用层次正式指南 主要指强制用于药品报销目录的国家指南 如澳大利亚 加拿大安大略省非正式指南 推荐用于药品报销目录 如丹麦 爱尔兰和瑞士指南 研究方法学指南 主要用于指导药物经济学研究 如比利时 法国 英国医学杂志 BMJ 经济学文献作者和同行评议指南 国际药物经济学评价指南实施效果 OECD国家人均药品费用及药品费用占卫生费用比例 1998年 强制应用 非强制应用 我国药品总费用及增长率 亿 人均药品费用 资料来源 赵郁馨 1999年中国卫生总费用测算报告 中国卫生经济2001 20 9 中国卫生筹资结构变化 资料来源 卫生部卫生经济研究所 不同规格药品比较 二甲双胍普通片剂的价格 DDD 药品领域的奇怪现象 人们喜欢吃药越是高价药 越容易销售药开得越多 医院 医生收入越高廉价药不见了药房买药比医院便宜中标药 过把瘾就死 药品领域相关政策 截至2007年2月 发改委连续22次药品降价令2006年7月国务院办公厅印发全国整顿和规范药品市场秩序专项行动方案2006年10月 中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定 明确提出要 建立国家基本药物制度 整顿药品生产和流通秩序 保证群众基本用药 2006年12月25日 北京全市2600多家社区卫生服务机构312种社区常用药全面实行 零差率 销售 我国药物经济学研究文献系统评价 文献351篇 1993年 2002年 研究仍以临床医生和药剂师为主开展研究 研究目的主要是为促进临床合理用药 79 8 无明确研究角度 据研究者判断主要为病人角度 未说明研究资助 研究时期 42 5 前瞻设计 28 5 回顾研究 24 5 文献 仅有0 9 模型 30 5 选用竞争产品为对照 27 1 用常规治疗 20 3 用安慰剂对照 75 4 采用成本效果分析 12 6 成本最小化分析 3 4 成本效用分析 研究疾病以消化道疾病 呼吸道疾病和心脑血管疾病为最多见 11 4 的文献未进行贴现 98 3 的文献未计算可信区间 51 缺乏敏感度分析 单纯分析多 且变量多为价格因素 我国药物经济学研究文献质量评价 文献质量堪忧 结果可信度低 所有351篇文献的平均得分为2 31分 SD 0 22 质量处于 可接受 和 怀疑 之间 文献总体质量10年来没有显著性提高 可接受的条目 3分以上 研究目的 研究设计和研究观点 存在的主要问题是未讨论伦理问题 未计算增量成本效果的可信区间 98 3 未讨论结果的普遍性 外推性 样本选择 对照选择 成本测量 结果测量 分析方法 技术适用性 敏感度与局限性都处于 可接受 和 怀疑 之间 由学术机构主持的研究 从社会角度出发 成本效用分析 模型法的药物经济学评价质量高 我国药物经济学认知调查 卫生机构对药物经济学评价指南知晓率低 认知有限 药物经济学研究有非常大的潜在需求 知识缺乏限