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临床流行病学与循证医学简介 1 临床流行病学概念 临床流行病学是临床研究方法学 归纳整理临床研究中的共性规律 形成临床流行病学的理论体系 方法学体系和技术体系为临床医学的二级学科 相当于诊断学的地位 2 临床流行病学的任务 帮助医生 医学生掌握读论文 用论文的方法 提高获取和使用临床间接经验的能力帮助临床研究团队中的所有成员掌握临床研究方法 提高临床研究的水平和能力 产出高质量研究成果 临床研究选题和创新的方法及技巧 临床研究设计实施的规范化操作 3 临床研究过程 在临床实践中发现和提出问题 提出工作假说 Hypothesis 查阅国内外相关文献 研究设计 Design 收集临床资料 Measurement 统计分析 Statistics 统计学评价和专业评价 Evaluation 撰写论文 4 临床上要解决的问题 以不同性质的研究课题抉择不同的研究方案 5 临床研究基本类型 1病因研究 病例对照研究 按照临床结果分为疾病即病例组和非疾病即对照组 追溯之前某种危险因素是否存 并比较病例与对照组某种危险因素存在比例的差异 队列研究 按照暴露因素分为暴露和非暴露 随访一段时间后评估临床结果即疾病是否发生 比较暴露与非暴露状态下疾病发生的可能性大小 6 7 8 临床研究基本类型 2诊断试验评价 最基本的思想是将这个新的试验同诊断该病的标准诊断方法进行盲法和同步的比较 以评价其对疾病诊断的真实性和价值 通常包括金标准评价的患病人群与金标准评价的非患病人群 9 诊断试验的四格表 10 临床研究基本类型 3 疗效评价 随机对照临床试验采用随机化方法 将患者分为治疗组和对照组 接受干预后 观察临床疗效评估两组疗效差别 疗效指标包括计数 计量指标 11 12 临床研究基本类型 4 预后研究 队列研究研究预后因素 比较某种因素存在与否对预后的影响疗效指标包括率 生存曲线 生存时间等 13 预后问题的三要素 定性的 会有什么样的结果发生定量的 这些结果发生的可能性有多大时序的 这些结果发生在何时例 卵巢癌5年生存率 14 临床流行病学与循证医学衔接 阅读 解析 评价和使用一篇论文的方法属于临床流行病学范畴 多篇论文加上其他各种证据的综合评价 以及在评价基础上的决策过程 属于循证医学学科领域 15 一 循证医学概念 Evidence BasedMedicine EBM 1992年DavidSackett 遵循证据的临床医学 2000年 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据 同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验 考虑病人的价值和愿望 将三者完美地结合制定出病人的治疗措施 16 传统医学是以经验医学为主循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上是一种理念 一种医学思维模式 17 18 二 循证医学的应用 新的理念和方法根据应用对象不同 产生不同的概念比如 应用于临床 产生循证实践 应用于医疗保健 产生循证保健 应用于决策 产生循证决策 应用于教育 产生循证医学教育 应用于中西医结合 循证中西医结合 18 19 循证医学应用于临床医学的现状 循证诊断 EBDiagnostics 循证决策 EBDecisionMaking 循证外科学 EBSurgery 循证内科学 EBInternalMedicine 循证妇产科学 EBGynecology Obstetrics 循证儿科学 EBPediatrics 循证护理 EBNursing 循证中西医结合 EBintegrativemedicine 循证中医药 EBTCM 19 三 循证医学实践类型 20 四 常用循证医学证据资源 6S模型 系统类 计算机决策支持系统BestPractice UpToDate 集成类 如临床实践指南ClinicalEvidence 系统评价摘要类ACPJournalClub acpjc acponline org DARE www crd york ac uk 系统评价Cochrance系统综述数据库 DARENGC NationalGuidelineClearinghouse www guideline gov 原始研究摘要ACPJournalClub Bandolier www medicine ox ac uk bandolier 原始研究MEDLINE Pubmed EMBASE 中国生物医学文摘数据库 CBM Cochrance临床对照试验注册资料库 美国临床试验数据库 21 TheCochraneCollaboratehttp www cochrane org 制作 保存 传播和更新有关干预措施效果的系统评价 提供研究证据 帮助制定基于证据的医疗决策 由各专业组完成 至2013年8月 该图书馆已发表系统综述5637篇 已经发表了计划书 正在制作的有2400篇 2012年影响因子5 785 Everydaysomeone somewheresearchesthecochranelibraryeverysecond readsanabstracteverytwosecondsanddownloadsafull textarticleeverythreeseconds Thecochranelibraryusagedata2009 22 阿奇 科克伦 ArchieCochrane1909 1988 英国著名流行病学家 最早指出应用性研究证据对临床实践的巨大潜在意义和价值 伊恩 查默斯爵士 IainChalmers 世界考科蓝协作网组织创始人 23 Gynaecology435reviewsCancer 84 Contraception 64 Excessivemenstrualbleeding 22 Hirsutism acne 3 Menopause 14 Menstrualcycledisorders oligo amenorrhoea 13 Pelvicorganprolapse 4 Pelvicpain 31 Premenstrualsyndrome 4 Sexuallytransmitteddisease 31 Subfertility 95 Surgery 12 Therapeuticabortion 12 Urinaryincontinence 57 Pregnancy Childbirth507reviewsAntenatalcare 8 Antepartumhaemorrhage 2 Basiccareduringpregnancy 11 Behaviour adviceduringpregnancy 10 Bloodgroupincompatibilities 8 Breastsymptomsinnon lactatingwomen 1 Caesareansection 35 Careafterchildbirth 21 Careduringchildbirth 43 Dystocia 11 Fetalassessmentbeforelabour 34 Fetalcompromiseduringlabour 18 Fetalmalpresentation 8 Inductionoflabour 37 Infectionduringpregnancy 36 Lactation 20 Medicalproblemsduringpregnancy 71 Miscarriage 19 Multiplepregnancy 9 Nutritionduringpregnancyandpostpartum 10 Operativevaginaldelivery 5 Painduringlabour 18 Perinealpain 5 Perinealtrauma 10 Post partumhaemorrhage retainedplacenta 7 Pre labourruptureofmembranes 7 Pretermlabour 45 Psychologicalwellbeingduringpregnancy 7 Symptomsduringpregnancy 9 24 UpToDate临床顾问能做什么 25 25 1 成人与小儿急救医学2 成人初级保健与内科学3 变态反应与免疫学4 心血管医学5 内分泌学与糖尿病6 家庭医学和全科医学7 胃肠病学与肝脏病学8 普通外科学9 老年病学10 血液病学11 医院医学12 感染病学 专科 13 肾脏病与高血压14 神经病学15 产科学 妇科学与妇女保健16 肿瘤学17 儿科学18 肺部与重症医学19 风湿病学20 皮肤病学21 精神病学22 姑息治疗23 麻醉学 24 睡眠医学 内容仍在开发增加中 8 26 UpToDate中的循证医学 实用的分级推荐意见 10 27 28 29 PROSPERO 为非Cochrane系统评价全新打造的注册平台http www crd york ac uk prospero prospero asp 由英国国家健康研究所下属的评价和传播中心筹建PROSPERO 系统综述的国际化前瞻性注册数据库 30 31 32 五 系统综述与传统综述 33 六 Cochrane系统综述与一般系统综述 34 七 循证实践的5个步骤 从病人存在的情况提出临床要解决的问题收集有关问题的资料评价资料的准确性和有用性在临床上应用这些有用的结果后效评价决策效果 不断提高决策水平和质量 35 循证实践的步骤 5 A s 36 36 构建一个具体的临床问题 特定性问题 PICO 病人和 或疾病状况 Population Patientand orProblem 治疗干预 Intervention 或者有时候是暴露 Exposure 比较 Comparison 如果有的话临床结局 Outcome 有时候 如生存分析 时间因素也应考虑在内 简单 具体 我们需要把一个个临床上的矛盾转化为一个个可以回答 可以去解决的命题 37 循证实践的5个步骤 从病人存在的情况提出临床要解决的问题收集有关问题的资料评价资料的准确性和有用性在临床上应用这些有用的结果后效评价决策效果 不断提高决策水平和质量 38 检索和收集文献 制定检索词 检索策略 进行全面 系统的检索 检索方法 数据库 检索入口 主题词 关键词 自由词 研究类型 39 选择数据库 首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源ClinicalEvidenceBestEvidenceCochraneLibraryUpToDate 再考虑检索未经过评估或筛选的综合信息资源PubmedEmbaseCBM 40 收集证据的途径 期刊 电子光盘检索 Internet电子数据库 参考文献目录 与同事 专家 药厂联系获得未发表的文献 如学术报告 会议论文 毕业论文等 个人通信 41 循证实践的5个步骤 从病人存在的情况提出临床要解决的问题收集有关问题的资料评价资料的准确性和有用性在临床上应用这些有用的结果后效评价决策效果 不断提高决策水平和质量 42 循证医学的证金字塔 指南 Meta分析系统评价 RCT研究 联合队列研究 系列病例观察 计量研究 项目评估 意见调查 43 国际临床研究论文发表标准 观察性研究 STROBE随机对照试验 CONSORT www consort statement org 非随机对照试验 TREND www trend statement org 诊断试验 STARD www stard statement org Meta分析 PRISMA www prisma statement org Jadad评分量表 用于系统综述文献质量评价 Delphi清单 广泛认可 CochraneReviewer sHandbook推荐的偏倚风险评估工具CONSORT声明 报告标准 44 不同临床问题的相似评价标准 研究结果科学性 是否真实可信 研究结果的重要性是什么 有多大 研究结果能否应用于我的病人 解决临床问题 45 结果是否有助于处理我的病人 结果能否用于自己的病人检查样本的代表性 研究人群与我的病人越接近 应用结果的把握就越大是否考虑到临床上所有的重要结果治疗的利与弊 治疗作用 不良事件 费用 46 47 循证决策需要考虑的因素 最佳证据临床经验医院现有的条件资源病人的价值观 选择病人个体的具体情况 您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人 你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似 你的患者从治疗中获得的利弊如何 对于治疗的疗效和不良反应 你的患者的价值观如何 47 循证实践的四 五步骤 从病人存在的情况提出临床要解决的问题收集有关问题的资料评价资料的准确性和有用性在临床上应用这些有用的结果后效评价决策效果 不断提高决策水平和质量 48 九 循证医学的误区 循证医学就是RCT 随机对照临床试验 循证医学就是系统评价 Meta分析 循证医学就是临床指南 RCT Meta 实践指南都只是循证医学的证据循证医学是一门学科 更是一种方法 体现在我们日常处理病人的过程中 49 十 我国循证医学所存在的问题 世界上大多数的临床证据并非来自中国 很少有来自中国的研究结果被纳入系统综述或临床实践指南 临床实践与决策尚未达到建立在最佳科学研究证据的基础之上 临床研究中的低水平 重复研究较多 极少得到国际认可 在Cochrane图书馆中发表的有关中医药的69篇系统评价中 中国人自己完成并发表的极少 50 十 开展循证医学的路径 成立循证医学小组 老 中 青 学习方法学 临