临床合理用血ppt课件.ppt

1 临床合理输血 1 2 2 输血面临的问题 血液供应不足输血风险 2 3 3 3 血液供应挑战 采供血服务需求快速增加 3 4 TRALITACO过敏性反应输血后紫癜溶血反应低血压反应发热反应感染 输血风险 美国FDA死亡病例报告 2014年 2010财年 2011财年 2012财年 2013财年 2014财年 TRALI HTR 非ABO 微生物感染 过敏性反应 其他 并发症 4 5 血液 5 6 一 全血 由全血 抗凝剂组成 Hct约30 或35 200ml全血体积 ACD配方250ml 10CPD配方228ml 10 全血贮存24 48h后 血小板已失去活性 凝血因子 也明显减少 由于血液采集后要进行各种检测 输当天的新鲜血是不可能的 全血中所含的血小板及凝血因子量很少 达不到治疗量 全血很少直接用于输注 而是作为加工成分血的原料 6 7 输全血适应症 同时补充红细胞及血容量 适用于大量 快速失血的患者大出血至24hr内需输血4500ml以上换血急性失血 失血量达血容量25 30 以上并伴有活动出血者体外循环 不一定 自体血 7 8 二 红细胞制剂 1 悬浮红细胞 即浓缩红细胞加红细胞保养液 每单位红细胞悬液体积约为180ml Hct 50 65 红细胞单位 每单位红细胞由200ml全血制成 约提高成年人Hb5g L 适应证 症状性贫血 急性失血治疗 手术前 术中 术后输注 8 9 2 少白细胞的红细胞 残留白细胞80 血浆去除率 98 洗涤红细胞适应症很少 不主张随便输用合并自身免疫问题者 一般不需要输洗涤多数输血反应不能用洗涤红细胞解决 9 10 去白及洗涤红细胞适应症 少白细胞红细胞适应症1 反复发生发热性非溶血性输血反应的患者2 预防HLA同种免疫抗体产生 可能接受器官移植者 需长期输血者等 3 防止输血传播CMV4 预防输血引起的免疫抑制 5 不能预防GVHD洗涤红细胞适应症 适用于对血浆过敏的病人 有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入 10 11 4 冰冻红细胞 低温冰冻保存的红细胞 用前需用盐水洗涤 价格昂贵 适应证 同上述洗涤红细胞适应症外 特别适用于稀有血型和自身血的贮存 11 12 红细胞输血指征 血流动力学稳定的住院患者成人及儿童ICU患者Hgb 7g dL时应考虑输血手术患者Hgb 7g dL或有症状时应考虑输血既往有心血管疾病史 血流动力学稳定者Hgb 7g dL或有症状时应考虑输血输血与否应考虑患者的症状及Hgb合并急性冠脉综合征的患者 输血指征尚缺乏证据无出血 血流动力学稳定的患者 每次输2单位 输血后10 15分钟查Hb或Hct 以确定是否再次输血 12 红细胞输注量计算 输血后Hb增加值 输入Hb 血容量输入的Hb约为 26g 输入单位数血容量约为 体重 75 ml 70kg体重患者 输2单位红细胞 Hb增加多少 输入Hb 26 2 52g血容量 70 75 5250ml 5 25LHb增加值 52 5 25 9 9g L 13 13 14 四 血小板制剂 分浓缩血小板及机器单采血小板2种 保存条件 20 24OC 持续震摇 贮存时间 1天或5天 浓缩血小板 离心法从每袋全血中分离出血小板单位 200ml全血为制备的浓缩血小板为1单位 含血小板2 0X1010个1个治疗量为12单位单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集的血小板 单位 袋 数量 2 5 1011优点 1袋即为1个治疗量 减少献血员暴露 能采集少白细胞血小板 14 15 血小板输注适应证 适应证 非手术 骨髓增生低下 白血病 实体肿瘤化疗 所致plt 10X109 L 预防性输注 急性早幼粒白血病 APL 患者并发凝血病 采用30 000 50 000 L的血小板输注阈值 对发热或脓毒症患者使用更高的阈值 血小板消耗性疾病 包括ITP TTP HIT DIC 肝脏疾病及血小板功能障碍患者 通常仅在出血时输注血小板 或某些病例中仅在需要侵入性操作时输注血小板 活动性出血者 plt 50X109 L 大量输血 血小板消耗或稀释 plt 50X109 L 15 手术患者血小板输注 应考虑血小板减少的原因手术出血量出血是否容易观察 通过局部处理是否容易止血少量出血是否会造成严重后果 如神经外科 眼科手术患者血小板功能是否正常 肾功 是否服用抗血小板药物 如服用阿司匹林 需停药48 72h 噻氯匹定或氯吡格雷需停药10天 其它非甾体类消炎药物需停药6 8h指征 神经外科或眼科手术 100 000 microL其他外科手术 50 000 microL内窥镜 治疗性 50 000 microL 诊断性 20 000 microL中心静脉置管 20 000 microL腰穿 血液肿瘤 10 000to20 000 microL 其他非血液肿瘤患者 40 000to50 000 ITP患者可低一些硬膜外麻醉 80 000 microL骨髓穿刺 活检 20 000 microL 16 16 17 血小板输注剂量及效果 剂量 预防性输注每次1袋 输前及输注后10 60分钟查血小板计数血小板输注疗效 输注后血小板增加数 输入血小板量 血容量 2 3成年人输1袋机采血小板 2 5 1011个 可提升血小板计数约30 40 109 L血小板输注无效 病人输入血小板后血小板计数不能达到预期水平者 原因很多 分为免疫性及非免疫性原因免疫性原因 HLA抗体 血小板特异性抗体非免疫性原因 DIC 发热 药物 如二性霉素B 脾脏肿大 骨髓移植等 17 18 五 血浆和血浆生物制品 新鲜冰冻血浆 FFP CPDA抗凝全血采集后18h内分离血浆 20OC以下保存 FFP中含所有血浆蛋白血浆蛋白60 80g L纤维蛋白原2 4g L其它凝血因子0 7 1单位 ml 18 19 FFP临床应用 无出血的患者 不主张预防性应用大量输血获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性操作 如 肝脏疾病 维生素K缺乏 华发林治疗 用vitK治疗4 24h可恢复 DIC 稀释性凝血功能障碍等 先天性出血性疾病 缺乏该凝血因子浓缩制剂时 如因子 缺乏 TTP HELLP综合征患者血浆置换 指征 PT或APTT超过对照1 5倍以上 或INR 1 8 2 剂量 10 15ml kg体重 如果INR 2 输血浆基本不能纠正 输血浆后5h内复查PT APTT 19 20 凝血因子的特点 20 21 凝血因子的体外特点 21 22 2 普通 冰冻血浆 FFP保存1年后转为普通冰冻血浆 全血采集8h后分离出的血浆 提取了冷沉淀的冷上清 不含纤维蛋白原 因子 vWF 含白蛋白 稳定的凝血因子 如II VII IX X因子 缺乏不稳定凝血因子 如V 因子 如果需要用血浆扩容或补充白蛋白 可用普通冰冻血浆 不推荐 不宜用血浆扩容 冷上清可用于TTP血浆置换 22 23 冷沉淀 FFP1 6OC缓慢解冻制备每200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原 150mg 因子 80IU vWF80IU XIII因子40 60IU 23 24 冷沉淀输注 低纤维蛋白原血症 Fbg 1g L伴活动性出血Fbg 2g L 术后出血过多者尿毒症出血先天性血小板功能异常出血因子XIII缺乏一般剂量 根据使用目的计算 成年人一般用10袋 血管性血友病 vWD 一般不用于血友病甲治疗 首选浓缩 因子 作为纤维蛋白胶局部止血 24 25 浓缩因子 用于血友病甲患者补充因子 应用举例 70kg血友病甲患者 Hct30 因子 水平为4 如需要提高到50 需要输多少单位因子 应输量 输后 水平 输前水平 血浆容量血容量 体重 70 4900ml血浆容量 血容量 1 Hct 4900 1 0 3 3430ml应输 因子量 0 5 0 04 3430 1578单位 25 26 凝血酶原复合物 含因子 用于血友病乙 缺乏因子IX 因子VII 因子X缺乏者 非常少 VIII因子抑制物患者 逆转华法林过量 凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成 特别是肝脏疾病患者 用于补充IX因子时 计算剂量方法同 因子 参考制品中IX因子的含量 注意IX因子会快速进入组织 留在血液中的量只有一半 因此首剂应加倍 26 27 纤维蛋白原 用于补充纤维蛋白原 白蛋白 适应症 低蛋白血症 急性肝肾功衰 腹水 严重烧伤 解毒 新生儿溶血病防止不可逆脑损害 血浆置换 扩容丙种球蛋白 适应症 低丙种球蛋白血症 免疫缺陷 如原发性免疫缺陷 儿童AIDS CLL 甲肝 灰白质炎 麻疹等的辅助治疗 ITP PTP等及其他自身免疫性疾病 高效价乙肝免疫球蛋白 Rh免疫球蛋白等 27 1 红细胞红细胞输注的目的是提高血液携氧能力 它的输注指征是血液携氧能力不能满足机体需求 机体是否缺氧与哪些因素相关呢 血红蛋白 Hb 动脉血氧饱和度 SaO2 心排血量 CO 氧耗量 VO2 机体是否缺氧与前三项呈正相关 与最后一项为负相关 所以Hb低不一定要输血 某些情况患者氧耗量很低时也可能对缺氧状态有代偿 我国规定在血容量基本正常或低血容量已被纠正时 Hb 7g dL时才有必要输红细胞 Hb 10g dL的患者围术期不需要输红细胞 当Hb在7 10g dL之间时需要医生做评估 仅依靠Hb这个单一指标作为指征是不够的 还要根据上述心肺代偿功能以及有无组织缺氧等因素决定 28 2 血浆我国对血浆输注的指征很广泛 非常需要做出改进 1 单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出血 血浆凝血酶原时间 17s或国际标准比值 INR 1 6 APPT 2倍 TEG R值 12 2 大量失血或大量输血后 血液回收洗涤成品血大于1500ml 3 紧急对抗华法令 5 8ml kg 肝素耐受者治疗 AT 缺乏 实际上 除外大量输血 血浆输注前均要有精准检测和评估 判断患者是否要补充凝血因子 如果是血小板功能低下或纤溶过度 血浆输注是不合理的 29 3 血小