血液透析患者高血压处理.ppt

解放军第四五四医院肾内科蔡大勇 血液透析患者的高血压管理 MHD高血压发病率高MHD高血压风险高MHD高血压特点MHD高血压控制靶目标 2010年美国肾脏疾病年度报告 1 2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates 2 UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport p44 CKD患者高血压患病率高 整体人群 CKD1期 高血压患病率 CKD4 5期 CKD2期 CKD3期 MHD患者高血压患病率高达标率低 一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示 86 的维持性血液透析 MHD 患者伴有高血压 在MHD伴高血压患者中 仅30 患者血压得到有效控制 12 患者没有得到治疗 58 患者血压治疗不充分 AgarwalR AmJMed 2003 115 4 291 297 58 30 12 一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示 中国透析患者的高血压患病率高达81 5 6 1 中国人民解放军肾脏病专业协作组 中国血液净化2005 4 5 235 238 2 刘日光等 单中心血透登记2010年度报告 中华肾脏病杂志2011 27 10 739 81 5 血透患者高血压达标率 广州一项血透登记报告 未达标73 10 达标26 90 MHD患者高血压患病率高达标率低 高血压是MHD主要死亡风险之一 MHD患者高血压是其主要杀手处理是否妥当是关键 透析后患者血压与死亡风险的关系5433名MHDSBP 180mmHg 110mmHg死亡风险显著增加 呈 U 型关系 ZagerPG etal KidneyInt1998 54 2 561 569 透析后患者血压与死亡风险的关系 一项纳入5433名血液透析患者的研究显示 透析后患者DBP 90mmHg的患者死亡风险显著增加 ZagerPG etal KidneyInt1998 54 2 561 569 16959例透析患者 初始透析时SBP150mmHg与死亡率增加相关 StidleyCA etal JAmSocNephrol2006 17 2 513 520 透析患者透析前血压与死亡风险的关系 透析患者心血管死亡风险增加9倍以上 JournalofClinicalandBasicCardiology2001 4 2 97 100 心血管死亡风险 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 1 LutherJMKidnInt2008 73 667 6682 K DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients AmJKidneyDis2005 45 Suppl3 S1 153 透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg 心血管事件风险显著增加 降压治疗降低透析患者死亡风险 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示 HeerspinkHJL etal Lancet2009 373 1009 15 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示 降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险 HeerspinkHJL etal Lancet2009 373 1009 15 水钠潴留 容量负荷增加 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 交感神经系统兴奋 尿毒症毒素 重组人促红细胞生成素对血压的影响 内皮素依赖性血管扩张受损 MHD患者高血压特点 影响因素多 透析处方 PTH增高 透析液盐浓度 AmJKidneyDis33 682 687 1999 MHD患者高血压特点 白天血压波动大 透析后3 4小时下降的最低透析间期进行性升高 诊室血压高估或低估 透析中升高血压者间期血压始终高水平 而降低者透析后缓慢上升 ClinJAmSocNephrol6 1684 1691 2011 MHD患者高血压特点 MHD患者高血压特点 水钠渚留和细胞外液增加 水钠潴留引起细胞外液量增加 血管反应性收缩防止器官高灌注 内皮细胞ET PDGF和FGF等表达改变 血管反应性收缩使血压升高 同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加 Charra研究表明 通过限制饮食中盐的摄入 充分透析并保持理想干体重 无需服用降压药就可以使85 90 的MHD患者的高血压得到控制 MoodyWE etal Atherosclerosis 2012 223 1 86 94 MHD患者高血压特点 RAAS异常激活 透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一 透析超滤 肾动脉灌注压 刺激球旁细胞 RAS活性 肾素分泌 戴军 梅长林 中国血液净化2007 6 1 5 8 MHD患者高血压特点 RAAS异常激活 用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人可能的机制 尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用 活化这些化学受体导致神经反射 沿传入旁路到中枢神经系统 使交感神经传出张力升高 交感神经兴奋性增加 其末梢释放儿茶酚胺增多 从而引起小动脉和静脉收缩 心输出量增加 使血压升高 MHD患者高血压特点 交感神经系统活性亢进 EPO相关性高血压发生率为20 剂量 Hb目标值依赖性血压升高 但血压升高幅度小 收缩压5 8mmHg 舒张压4 6mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压 基础Hct值高及贫血快速纠正者全血黏度增加 总外周阻力增加 ET I增加 直接缩血管作用合理的EPO剂量多不引起血压升高 MHD患者高血压特点 EPO相关性高血压 1 KrapfR etal ClinJAmSocNephrol 2009Feb 4 2 470 80 2 AbrahamPA etal JAmSocNephrol 1991 2 4 927 36 既往ADA NKF JNC以及ISN推荐 CKD患者高血压靶目标 130 80mmHg以下K DOQI CKD患者高血压靶目标 130 80mmHg尿蛋白超过1g d 125 75mmHg 高血压控制目标变迁 140 85mmHgESC ESH2013 140 90mmHgJNC82013 140 80mmHgADA2014 高血压控制目标变迁 K DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血压 140 90mmHg透析后血压 130 80mmHgrespectively C K DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines没有推荐血液透析患者血压控制目标值K DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1 4期血压目标值 130 80mmHg B 没有推荐血液透析患者血压控制目标值 高血压控制目标变迁 糖尿病并收缩压 SBP 升高导致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍 目标血压为 130 80mmHgJNC72003 ESC ESH2007 ADA2011靶目标定为SBP 150mmHg使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54 致死性和非致死性心脏事件减少57 卒中减少44 UKPDS英国糖尿病前瞻性研究 SHEP 高血压控制目标变迁 透析后患者血压与死亡风险的关系5433名MHDSBP 180mmHg 110mmHg死亡风险显著增加 呈 U 型关系 ZagerPG etal KidneyInt1998 54 2 561 569 透析后患者血压与死亡风险的关系 一项纳入5433名血液透析患者的研究显示 透析后患者DBP 90mmHg的患者死亡风险显著增加 ZagerPG etal KidneyInt1998 54 2 561 569 16959例透析患者 初始透析时SBP150mmHg与死亡率增加相关 StidleyCA etal JAmSocNephrol2006 17 2 513 520 透析患者透析前血压与死亡风险的关系 SBP改变 透析后 透析前 与全因死亡呈U型关系 SBP30mmHg以内的患者预后较好 最佳为14mmHg KidneyInternational 2013 84 795 802 透析期血压变化的重要性 透析患者透析期血压变化与死亡风险的关系 MHD患者血压控制靶目标 透析前血压 160 90mmHg应适合大多数的血液透析患者透析前血压 140 90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者透析过程中血压平稳 下降 15mmHg 适度的高脂血症 高血压 高同型半胱氨酸血症 肥胖可能对MHD具有保护作用 改善患者的生存 MHD患者有待探讨证实的问题 MHD患者如何降压 Diet 低盐饮食Dryweight 达到干体重Dialysistime 延长透析时间长Denervation 肾动脉去交感神经Drug 药物治疗 哪种降压药物推荐用于透析患者 MHD患者 LevinNW etal KidneyInt2010 77 4 273 84 RAAS抑制剂 阻滞剂CCB RAAS过度活跃交感神经性兴奋性增加钙离子过度内流 推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效在透析患者中的药代动力学耐受性独立的心保护作用其它保护作用 哪种降压药物推荐用于透析患者 LevinNW etal KidneyInt2010 77 4 273 84 EPO相关性高血压的治疗 降低实际干体重正确应用EPO给予或增加降压药的剂量恶性高血压者终止治疗 待血压控