临床常见软组织疼PPT课件.ppt

临床常见软组织疼痛的阻滞治疗 淮安市二院麻醉科徐顺才 神经阻滞疗法 常用的药物有局部麻醉药 糖皮质激素 维生素和神经破坏药 局麻药具有诊断和治疗作用 糖皮质激素对于炎症反应有明显的抑制作用 可改善病变组织的渗出和水肿 从而使疼痛症状减轻 周围神经炎局部注射常加用维生素B6或B12 常用的阻滞方法 痛点阻滞 周围神经阻滞和交感神经阻滞 枝川疗法 枝川疗法是通过对病人的望诊 问诊及指压诊法检查病人体表的肌硬结 然后用生理盐水稀释的低浓度皮质类固醇类药物注射到病人的体表肌硬结及相应的穴位上 解除或减轻病人各种症状 颈部软组织劳损 病因病理 急性损伤 慢性姿位性损伤 气候环境变化导致颈部肌肉 筋膜 韧带等软组织损伤后产生炎症 痉挛 粘连 钙化 主要表现为颈部疼痛伴活动障碍 颈部软组织劳损的部位 多发生在颈部肌肉的起止点 肌腹 肌肉与肌肉相交应力点 同时也是临床检查压痛点所在 项韧带损伤 症状 颈项部不适 僵硬及硬物支撑感 应用解剖 其为三角形的弹力纤维膜 其底部向上 附着于枕外隆突和枕外嵴 尖部向下方 与寰椎后结节及下6个颈椎棘突尖部相连 其后缘游离而肥厚 为斜方肌的附着部 阻滞技术 局部阻滞 疼痛166 项韧带损伤 项韧带注射俯卧或侧卧 患侧在下 项韧带位于颈正中线 自枕外隆突 枕外嵴至C7颈椎之间的各颈椎棘突 常用的注射部位C5 6平面处 若X线显示钙化部位 也是常选部位 左手拇 示指捏住病变处棘突 右手持注射器在针左手拇 示指在之间垂直皮肤快速进针 直达棘突 在棘突尖及棘突头侧 足侧注射镇痛液5ml 上下范围可根据情况而定 一般可包C4 7 注射用量10 15ml 胸锁乳突肌损伤 症状 颈部僵硬 旋转活动受限 胸锁乳突肌附着点有压痛 常见的 落枕 大多是胸锁乳突肌损伤 应用解剖 起自胸骨柄和锁骨内侧端 止于颞骨乳突 此肌单侧收缩 使头向同侧屈 面向对侧上仰 两侧同时收缩 使头后仰 阻滞技术 局部阻滞检查时发现的扳机点或压痛点 肌肉肿胀处采用局部浸润阻滞 每点3 5ml q7d 颈丛神经阻滞 解剖93 胸锁乳突肌损伤 肩胛提肌损伤 症状 颈上段和肩胛骨脊柱缘内侧上部疼痛 患侧上肢后伸受限 肩胛骨内上角和上四颈椎横突后结节处有压痛 应用解剖 肩胛提肌起自上位4个颈椎横突后结节 肌纤维向后下稍外方 止于肩胛骨的内上角和内侧缘的的上份 该肌受肩胛背神经支配 阻滞技术 同前 疼痛170 头夹肌损伤 症状 颈部僵硬感 转头或仰头受限 患侧枕骨缘的上项线或第7颈椎棘突有疼痛和压痛 应用解剖 起自项韧带的下部 C3以下 及胸3棘突 肌纤维向外上 止于上项线的外侧 部分肌束在胸锁乳突肌的深面止于乳突的后缘 阻滞技术 同前 颈段斜方肌损伤 症状 颈部酸胀疼痛 活动受限有牵拉感 颈部斜方肌肿胀压痛 枕部上项线肌肉起点处和两侧后腱弓处有压痛 应用解剖 斜方肌位于项部和背上部的皮下 呈三角形 底向脊柱 尖在肩峰 自上而下 该肌以腱膜起自上项线内1 3 枕外粗隆 项韧带全长及全部胸椎棘上韧带 上部肌纤维斜向外下方 止于胸骨外1 3后缘 中部肌纤维平向外方 止于肩峰内侧和肩胛冈上缘的外侧部 下部肌纤维斜向外上方 止于肩胛冈下缘的内侧 该肌受副神经支配 阻滞技术 同前 头半棘肌损伤 低头时患侧颈枕部疼痛 枕部上下项线之间有压痛 应用解剖 位于头和颈突肌的深面 瘦人项部两条纵行的突隆即为头半棘肌的表面投影 该肌起自上部颈椎横突 止于枕部的上下项线 阻滞技术 同前 头后大小直肌损伤 症状 颈枕部疼痛为主 具有特征的症状是不能做点头动作 能缓慢低头而不能轻度点头 头后大直肌在枕骨止点 即下项线以下处压痛明显 C2棘突上缘可有轻度压痛 应用解剖 头后大直肌呈三角形 起于C2棘突止于枕下项线的外侧部 头后小直肌呈三角形 起于寰椎横突止于下项线的内侧部 阻滞技术 同前 疼痛171 头上下斜肌损伤 症状 上颈部疼痛 不能低头或转动 突出的症状是摇头动作受限 头偏向患侧方可出现头晕 恶心 呕吐 出虚汗等 第二颈椎棘突有压痛 第一颈椎横突有压痛 应用解剖 头上斜肌呈粗柱状起自寰椎横突 止于下项线上外侧方 头下斜肌呈粗柱状 起自寰椎棘突 止于寰椎横突 阻滞技术 同前 171 项背部肌筋膜炎 项背部肌筋膜炎 是指项背部肌肉 筋膜因劳损 寒冷 感染等因素引起项背部组织损伤 炎症 瘢痕 使项背部广泛性疼痛的一组症候群 诊断要点 长期低头工作的人群 其中中老年年女性多见 颈肩背部广泛性 持续性酸胀痛 晨起较重 下午较轻 棘突旁 椎旁及斜方肌局部有压痛点 一般来说 疼痛区域并不符合周围神经或神经根的解剖分布 项背部肌筋膜炎 应用解剖 斜方肌 见颈段斜方肌损伤 提肩胛肌 肩胛提肌 起自上4个颈椎横突的后结节肌纤维向后下稍外方止于肩胛骨的内上角和内侧缘的上部 冈上肌 位于斜方肌的深面 起自冈上窝及冈上筋膜 肌束斜向外上方经肩峰及喙肩韧带的止于肱骨大结节 并和肩关节囊愈着 该肌收缩使臂外展并稍外旋 170 项背部肌筋膜炎 冈下肌 位于三角肌和斜方肌的深面 起自冈上窝及冈上筋膜 肌纤维向外集中 经肩关节囊的后面 止于肱骨大结节和关节囊 此肌收缩使臂外旋 菱形肌 分小 大菱形肌 前者起于下2个颈椎棘突 后者起于上6个颈椎棘突 肌纤维向外下方止于肩胛骨内侧缘下半部 项背部肌筋膜炎 阻滞技术 扳机点 阻滞 扳机点 呈立体样存在 起深度和范围各不相同 穿刺时应刺中 扳机点 在穿刺过程中应缓慢进针 同时询问患者的感觉 一旦针感出现即固定穿刺针 回吸无血液方可注药 同时患者可能有沉 胀加剧及向四周扩散的感觉 阻滞用药 0 5 利多卡因10ml vit B120 5mg 曲安奈德5 10mg或低塞米松5mg混合液 每点注射2 3ml qd或qod 5次为一疗程 颈丛神经阻滞 颈部疼痛较剧 无明显压痛点者 可采用颈丛神经阻滞 臂丛神经阻滞 以上肢疼痛为主者 可用臂丛神经阻滞疗法 肩关节周围炎 肩关节周围炎 简称肩周炎 是指肩关节周围肌肉 肌腱 滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症 粘连引起的以肩关节周围疼痛 活动障碍为主要症状的症候群 诊断要点 年龄50岁左右为易发人群 缓慢逐渐出现肩关节疼痛与关节活动受限 患侧肩关节钝痛 刺痛 放射痛 剧烈活动后或夜间疼痛加重 肩关节主动 被动活动受限 以肩关节外展 上举 外旋和内旋受限为主 肩关节周围可眼多感压痛点 病久可见肩部肌肉委缩 压痛点 在喙突 肩峰下 结节间沟 三角肌止点 冈下肌群及其联合腱等 在冈下窝 肩胛骨外缘 冈上窝处可触及硬性条索 并有明显压痛 冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧 肩关节周围炎 应用解剖 三角肌 三角肌起自锁骨外1 3的前缘 肩峰外侧缘 肩胛冈下唇和冈下肌筋膜 肌纤维向外下方逐渐集中 止于肱骨体外侧的三角肌粗隆 肱二头肌 位于上臂前面皮下 小部分被三角肌和胸大肌遮盖 长头以长腱始于肩胛骨的盂上粗隆及关节盂的后缘 经肱骨结节间沟 结节间韧带的深面穿出肩关节囊并包以结节间腱鞘 此鞘经常由于损伤或变性造成与周围组织粘 肩关节周围炎 连 导致上肢外展 上举 后伸受限和肩部疼痛 其短头与其内侧的喙肱肌共同起自喙突尖 长短两头于肱骨中点处汇合 形成一纺锤的肌腹 向下移行于肌腱和肱二头肌肌膜 大圆肌 其自肩胛骨下角后面 肌纤维向上外 过肱三头肌长头和肱骨大前面止于肱骨小结节嵴 此肌与臂阔肌相似使臂后伸 内收 内旋 小圆肌 位于冈下肌的下方及三角肌的深面 其自肩胛骨外缘上 的背面 以扁腱止于肱骨大结节的下压迹和肩关节囊 可使臂后伸 旋外 肩关节周围炎 肩关节周围炎局部阻滞 肩关节阻滞术 患者仰卧位 以肩峰中点2 5cm处为穿刺点 肩关节炎 肩锁关节阻滞 患者仰卧位 前臂中立位转向背后 以肩峰最高点向内侧2 5cm处为穿刺点 肩关节周围炎 冈上肌腱阻滞术 患者仰卧位 前臂外旋并置于背后 在肱骨大结节上部穿刺 如果前臂穿刺阻力较大 则针尖可能在韧带或肌腱内 应退针到皮下重新穿刺 冈上肌 肌腱及肩关节周围炎 肩关节周围炎 冈下肌腱阻滞术 患者取坐位 前臂放在身边的桌子上 肘关节屈曲90度角 手臂外旋使冈下肌腱于三角肌下显露 以肩峰后脚下方为进针点 如穿刺阻力较大 则针尖可能在韧带或肌腱内 应退针到皮下重新穿刺 冈下肌 肌腱及肩关节周围炎 肩甲下肌阻滞术 患者俯卧位 前臂外旋45度 在喙突外侧摸到肱骨小结节 此处为进针点 此处可有小阻力 如穿刺阻力较大 则针尖可能在韧带或肌腱内 应退针到皮下重新穿刺 肩甲下肌 肌腱及周围炎 肩关节周围炎 肩肋痛点阻滞术 患者坐位 用患侧手握住对侧三角肌 此时可在患侧肩胛下区的皮肤上找到肌肉扳机点进针点 肩关节周围炎 肩关节周围炎 肩关节周围炎 肩关节周围炎 功能锻炼 上肢旋转法 取站立位 两足自然分开 一手叉腰 另一手半握拳 作肩关节旋转活动 先从后向前 在从前向后 各作 次 手指爬墙法 两足自然分开 面对墙壁 双手扶墙 患侧受臂徐徐向上爬 使上肢高举到最大限度 如此来回反复上爬 侧衬法 接 当上肢高举到最大限度时 双肩及躯干下压起伏 反复 次 使肩周粘连拉大 肩关节活动范围加大 肩关节内外旋转法 患者两足自然分开 两手抱住头枕部 挺胸 伸背 使肩关节最大限度地外旋 而后使胸部前倾 双手向后摸背 健侧可帮助患侧手逐渐上提摸肩胛部 使肩关节作最大限度地内旋活动 肩关节周围炎 肱骨外髁炎 症状 发生在伸肌总腱附着处为肱骨外髁炎 又称网球肘 发生在屈肌总腱附着处为肱骨内髁炎 又称高尔夫球肘 表现为肱骨上髁部疼痛 有时向前臂放射 局部有压痛 用力握物或拧物疼痛加重 Mills试验阳性 肱骨外髁炎 阻滞疗法 病人取坐位 屈肘90度 前臂旋前放置于桌上 确定穿刺点 压痛点位于伸肌总腱附着处的肱骨外上髁向前臂远端1cm处 局部可触及条索状及硬核状物 触痛明显 压痛点作为穿刺点 5号针 于压痛点处垂直刺入直至骨膜 回抽无血液 注入药液3ml 再少许退针 针尖达伸肌肌腱前 深部之间 回抽无血液 注入药液3ml 再退针至皮下 分别向穿刺点四周由浅入深扇形注射 注药时有阻力 病人感到胀痛明显者 效果最佳 7d 次为一疗程 一般两次即可痊愈 肱骨内髁炎 肱骨内髁注射坐位 前臂旋后 屈肘90度 仰卧位 屈肘上举 确定穿刺点 肱骨内上髁尖部下内侧有明显压痛点 有时可触及变硬的肌腱及黄豆大小之痛性硬结 此部位作为穿刺点 取 号针在压痛点处进针直达骨膜 回抽无血液 边退针边加压注射镇痛药液 注射到肌腱部位效果最好 内上髁处的前臂屈肌总起点必须全部浸润 每周一次 次一疗程 一般治疗 次可以痊愈 肱二头肌腱桡骨滑囊炎 症状体征肘关节外下侧酸软 肿胀 疼痛 夜间及休息时尤重 病人常自主或被动活动肘关节 肘伸位时 肘关节掌面外侧 桡骨粗隆处有明显压痛 屈肘位时压痛不明显 前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验均为阳性 Mill征阴性 肱二头肌腱桡骨滑囊炎 肱二头肌腱桡骨滑囊炎 阻滞治疗 患者取卧位 患肢稍外展 肘关节伸直 使肱桡肌松弛 用左手拇指卡在肱桡肌内缘向深层按到桡骨粗隆 并使肱桡肌外移 将肱动 静脉推向内侧 右手持针进针直达骨膜后退针少许 回抽无血液 注入药液3 5ml 肱二头肌腱桡骨滑囊炎阻滞治疗 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎 又称 扳机指 或 弹响指 症状体征 多见于拇中示指 起病缓慢渐加重 于晨起或劳累后手指活动受限 疼痛 屈指可发生弹响 在手掌头部可触及结节样肿块 有压痛 注射治疗 患者平卧位 双上肢平放两侧 在相应的掌指关节的近侧 沿肌腱纵轴方向 用6号针刺入腱鞘与肌腱之间的腱鞘内 回抽无血液 注药1 3ml 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称桡骨茎突伸肌腱包裹综合征 拇长展肌腱鞘炎 其起病缓慢 桡关节桡侧疼痛 疼痛可向手或前臂部放散 严重时可放散至拇指及肘 肩部 腕部和拇指的活动疼痛加重 桡骨茎突处有轻度肿胀 压痛 拇指屈收试验 Finkelstein 阳性 操作方法 患者前臂桡侧向上 处于中立位 腕关节稍偏尺侧 尺侧腕下垫一软垫 年老者采取卧位 在第一掌骨基底部与桡骨茎突连线中点处 选用5号针 针与腕部30度角斜向近侧直达骨膜 回抽无血注入药液2 3ml 稍退针 使针尖刺入鞘内 注药 若针尖刺入鞘内 注药阻力小 局部无隆起 且可向拇指基底部流动 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 肋间神经痛 肋间神经滞阻滞肋间神经阻滞一般在肋骨角或腋后线进行 肋骨角位于距脊柱中线6 8cm处 摸清阻滞神经所处的肋骨后 用左手食指将皮肤轻轻上移 右手持7号针头肋骨接近下缘处垂直刺入至触及肋骨骨质 松开左手 针头随皮肤下移 将针再向内刺入 滑过肋骨下缘又深入0 2 0 3cm 回抽无血或空气后注入局麻药 每个穿刺点2 4ml 肋间神经痛 大多数肋间神经痛为继发性 与下列因素有关 外伤 炎症 代谢性疾病 肿瘤或转移癌等 退行性变 胸椎骨质增生 髓核退行性变 临床表现 沿肋间神经走行的表浅部位疼痛 自背部胸椎至前胸部呈半环形 可位于一个或多个肋间神经 界限较明显 疼痛多为持续性 或阵发性加重 疼痛性质为刀割样 针刺样或烧灼样剧痛 体检时可于受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏 感觉减退并有浅表压痛 肋软骨炎 又称胸壁综合征 一般认为与外伤 病毒感染 肋软骨局部营养不良 胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关 临床表现 病人表现前胸部疼痛 多为酸胀痛 位置比较表浅 起病急剧或缓慢 疼痛时轻时重 为持续性疼痛 病程较长 可有反复发作 疼痛因翻身 咳嗽 喷嚏 深呼吸及上肢活动加重 睡眠时可因体位改变而疼醒 有时疼痛可向肩及上肢放射 体格检查可见2 5根肋软骨处压痛 可能有梭形肿胀 但局部皮肤无红肿 根据临床表现 诊断并难 但应和其他疾病相鉴别 主要与冠心病 心绞痛 胸部结核 胸膜炎 肋软骨肿瘤等鉴别 肋软骨炎 疼痛剧烈 特别是影响睡眠时可应用非甾体抗炎药 并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射 一般1 3次即可治愈 操作方法仰卧位 确定疼痛部位并做好标记 用 好针头斜刺皮肤至肋软骨面 针尖触及肋软骨面后 固定不动防止滑入肋间或其它位置 回抽无血 无气体后 即可在局部注入药液 第3腰椎横突综合征 第3腰椎横突综合征是附着在第3腰椎横突的肌肉 筋膜 韧带以及跨越其前后的神经发生炎症 粘连或肌疝等而产生的一系列临床征候群 诊断要点 青壮年腰部中段单侧或双侧疼痛 L3横突尖部端有固定的疼痛 可向臀部 大腿后侧和内侧 个别病人可放射至小腿 腰部前屈和向健侧屈时症状加重 L3横突尖端有明显的压痛 疼痛向臀部及大腿后侧放射 一般不过膝关节 X 光片有时可见第三腰椎横突过长 尖部有钙化影 第3腰椎横突综合征 阻滞治疗 俯卧位 穿刺点在腰3棘突上缘水平 骶棘肌外侧缘压痛明显处 常规消毒皮肤 左手拇指指腹由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突尖部 右手持用7号8cm长针距左手拇指尖0 5cm处 针尖与皮肤垂直进针 至有韧感及骨质感时 即为横突尖部 退针0 5mm后注药4 5ml 注药准确 病人可感到疼痛向大腿内侧放射 并分别在横突头 足及顶端注入消炎镇痛液4 5ml 十一 棘上 棘间韧带损伤 症状 腰背部有急性外伤或慢性劳损史 腰部疼痛 棘上韧带损伤弯腰事疼痛加重 后仰时减轻 棘间韧带损伤深在性仗痛 不能作脊柱旋转动作 卧位多取脊柱伸直位侧卧 行走时脊柱呈僵硬姿势 棘上韧带损伤在韧带损伤处有压痛点 棘间韧带损伤处可有深压痛 L5 S1脊椎棘间韧带损伤较常见 棘上 棘间韧带损伤 棘突间韧带阻滞方法 俯卧位 以病变为中心垫薄枕 取压痛点最明显的棘突及棘间位置后 将针尖于棘突间中央部位进针 先将棘上韧带部浸润后 再逐渐做扇形注入法 深至黄韧带后方 由头侧向尾侧做棘间深部韧带注射 可采取边进 边抽 边注射的方法 上下左右要有足够浸润 最后再做左右两侧关节突及椎板两侧肌肉注射 如果要治疗两个以上棘间韧带 可逐一进行 方法相同 注入药液15 20ml 十二 慢性腰肌劳损 症状 有腰部外伤史 或腰部长期姿势不当史 腰部酸胀疼痛反复发作 晨起疼痛 活动减轻 劳累后加重 休息减轻 阻滞治疗 有明显压痛点或触及肌肉痉挛者 用局部阻滞治疗 能消除肿胀缓解疼痛 0 5 1 利多卡因5ml 加少量激素 一周一次 5次一疗程 腰椎旁肌注射 俯卧位 在预计的棘突间中央部进针 沿棘突骨面直刺入根部 进行跟部椎旁肌浸润 然后再次边抽边注射 针尖向椎旁肌由深至浅 由内向外做扇形注射 一侧注射后再行另一侧注射 注入药液20 30ml 十三 腰部肌筋膜炎 症状 慢性反复发作的腰部弥漫性疼痛 疼痛具有明显的晨起重活动后减轻 劳累后加重 腰部可有广泛压痛 局部亦可有压痛点 反复发作患者可在骶棘肌部位触及痛性条索状物 阻滞治疗 同慢性腰肌劳损 腰大肌间隙注射 侧卧位 患侧向上 两髂嵴最高点连线是L4棘突水平 在此连线下3cm 旁开正中线4 5cm 为穿刺点 选取7号10cm长腰麻穿刺针 垂直进针L5横突 调整方向使针尖滑过横突上缘 再进针0 5 1cm 说明针尖已达到腰大肌间隙 一般从皮肤到腰大肌间隙的距离5 7cm 回抽无血无脑脊液 注药20 30ml 腰大肌间隙注射 十四 膝关节创伤性滑膜炎 症状 膝关节疼痛 肿胀关节周围压痛 关节内捻发样声响 局部温度高 当积液达50ml时 膝关节屈曲受限 浮髌试验可阳性 X线检查膝关节骨质无异常 阻滞治疗关节穿刺及注药1 利多卡因3 5ml 去炎舒松A125 25mg 弹力绷带加压包扎 膝关节腔注射 取俯卧位 膝后垫枕 进针点 膝前进针点可取内外膝眼或髌上囊入路 膝前进针点可取腘窝中点上 用7号8cm长针 经进针点垂直皮肤快速进针 遇关节囊有落空感 注气注液无阻力 如关节腔内有积液 可先抽出后再注射药液10ml 十五 膝关节内侧副韧带损伤 症状 局部疼痛 轻度肿胀 功能受限不明显 重者局部肿胀 青紫 功能障碍 不能行走 慢性表现为膝关节内侧疼痛 股骨内上髁有明显压痛 应用解剖 膝关节内侧副韧带损伤又称胫侧副韧带 起自股骨内髁 向下散开于胫骨内髁及股骨上端内侧面 在内收肌结节附近 呈三角形 分为前后两股 前股为自股骨内髁至胫骨内侧面的扁长纤维束 其深部纤维与关节囊相融合 并有一部分与内侧半月板相连 膝关节内侧副韧带损伤 操作方法 仰卧屈膝位 患肢稍外旋 用5号细针 在股胫侧面的稍后方关节线处进针 由于该处软组织少 内侧韧带敏感 易发生注射痛 姑应先在皮内驻一皮丘 是皮内皮下药液浸润 然后边进针边注射 要求进针少注药多 直至针尖触及骨面 药液注遍骨面四周 同法针尖再移向上下两端 上断注射至内收肌结节处 进行注射 由于内侧侧副韧带除纵向韧带外 还有后侧韧带呈三角形分布 亦应将针尖刺向关节线后方 做相应浸润注射 注药8 10ml 若治疗后患病关节立即完全伸直 则表示治疗成功 十六 膝关节外侧副韧带损伤 症状 患侧腓骨小头附近肿胀 疼痛 皮下出血和局部明显压痛 合并腓总神精损伤者可出现足下垂 足背及小腿外侧麻木 膝关节外侧副韧带分离试验阳性 应用解剖 膝关节外侧副韧带又叫腓侧副韧带 位于股骨外上髁与腓骨小头之间 有腘肌腱和疏松结缔组织与关节囊相隔 但不与半月板相连 一般 单纯膝关节外侧副韧带损伤较少见 常合并腓骨小头部撕脱或腓骨小头骨折 膝关节外侧副韧带损伤 操作方法 仰卧屈膝 患肢内旋位 将患肢小腿置于对侧