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起搏器新进展 南华附一心内科王刚副主任 2 Hyman在1932年设计制作了一台由发条驱动的电脉冲发生器 美敦力公司1968年出产的植入式起搏器 美敦力公司1957年研制的全球第一台便携式体外起搏器 采用电子管制做的体外起搏器 起搏器的历史 起搏器的历史 一 体积越来越小 胶囊大小二 功能越来越强 全自动化三 电量越来越大 最长15年 治疗缓慢心律失常 治疗房性心律失常 治疗室性心律失常 治疗心脏功能衰竭 心脏起搏术 1960 80s 频率应答和双腔心脏起搏器 PM 1980s 植入式心律转复除颤器 ICD 1999 心脏再同步起搏器 CRT 2000s 远程监控管理系统 CareLink 2010s 抗核磁共振起搏器 SureScan 将来 无导线心脏起搏器 LeadlessPM CIED发展史 CardiacImplantableElectronicDevice 起搏器适应症 缓慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭 起搏器适应症 缓慢性心律失常 起搏器适应症 缓慢性心律失常室性快速性心律失常心力衰竭 1 窦房结功能障碍 病窦综合征窦性心动过缓窦性停搏 SAblock 窦房阻滞慢快综合征约占SSS患者的50 窦房结变时性功能不全 定义 病人在日常活动 运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应 即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加 诊断标准 运动时最快心率 预测值 220 年龄 的80 运动时最大心率 120次 分 轻 110 中 100 重 24小时Hotel报告最高心率 100 变时性功能不全 窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证 2 成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 2 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证 3 慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证 4 心肌梗死急性期后永久性起搏建议 4 与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞 1 急性心肌梗死伴房室阻滞的患者 心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞 2 与其他永久性心脏起搏适应症不同 伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件 而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏 3 急性心肌梗死伴发室内阻滞 除单纯性左前分支阻滞外 近期及远期预后多数不佳 且猝死发生率增加 4 对近期发生心肌梗死 左心室射血分数 LVEF 0 35 且有永久起搏适应症的患者 如果LVEF预期不能改善 应当考虑应用植入型心律转复除颤器 ICD 无除颤功能的心脏再同步治疗 CRT 或具有除颤功能的CRT CRT D 5 颈动脉窦过敏 因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症 这个综合可表现为 1 心脏抑制反射 系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞 或两者兼有 2 血管抑制反射 系指继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低 此效应与心率变化无关 3 混合型 同时合并心脏和血管抑制反应 对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者 永久性起搏可以有效改善症状 对兼有心脏和血管反射的患者 在行起搏器治疗前必须谨慎考虑上述因素 旨在取得最佳的治疗效果 4 神经介导性反应所致晕厥 占10 40 血管迷走性晕厥是最常见的一种临床表现 心脏起搏治疗有争议 5 颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥 6 心脏移植后的永久起搏建议 其它 7 心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8 肥厚型心肌病9 CRT与严重心功能不全患者 缓慢性心律失常起搏器适应症小结 1 传导系统病变 与症状关联2 传导系统病变 无症状清醒时心率 40次 分心脏停搏 3秒 心脏的传导系统 窦房结 房室结 希氏束 浦肯野纤维 生理性起搏 生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时 通过起搏器不同类型 各种起搏方式 电极导管的各种位置 不同间期的计算方法 获得各心腔之间最好的同步性 最理想的电生理稳定性 最佳的心输出量 保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心脏的正常生理状态 生理性起搏已经经历了房室同步起搏 变时性起搏 心室同步起搏3个历史阶段 生理起搏概念的延展 第一阶段 VVIDDD DDD起搏器优于VVI的原因左房辅助泵作用达到最佳状态 改善左室前负荷正常人 心房的辅助泵的作用15 45 心衰病人的左室功能减退 多数合并舒张功能不全 因此 心房辅助泵的作用则更加重要 生理起搏概念的延展 生理起搏概念的延展 第二阶段 1986 DDDDDDR 传统的生理起搏概念 房室顺序 频率应答R 在长达20年的时间内 DDDR起搏器被误为最生理化的起搏器 右室心尖部起搏弊端无可争议 右室心尖部起搏已被广泛认为并非理想永久起搏位点1 右室心尖部起搏会引起 右室功能减低2 3 二尖瓣功能减低4 致心律失常作用5 增加死亡率6 右室选择部位起搏可以避免左室功能减退 7 生理起搏概念的延展 第三阶段 1 减少心室不同步性的右室起搏 起搏器自动化 DDD 房室结优先功能AV间期固定滞后AV间期固定时间搜索AV间期动态滞后AAI DDD模式转换AAIsafeRMVP2 心室同步化起搏希氏束起搏等CRT 心室同步性起搏 生理起搏概念的延展 何处起搏 追求更好的起搏位点 右房高位间隔 右房低位间隔 右心耳 RVOT 间隔 心尖 起搏电极导线的分类 按照固定方式分为 被动电极 主动电极 4574 4074 5076 5086 3830 主动固定导线和输送鞘 心脏再同步疗法 三腔起搏器 比传统的双腔起搏器多植入一根左心室电极在冠状静脉血管中 人为的同步左右心室收缩 CRT心脏再同步治疗 CardiacResynchronizationTherapy CRT P CRT D CRT的基本功能 再同步化治疗确保双心室同步起搏多功能优化双心室起搏心房 心室的节律管理抗缓慢性心律失常治疗检测抑制快速性心律失常心衰管理评估心衰状况了解趋势信息 心脏再同步疗法效果 逆转心肌重构 左侧图片是植入后3天胸片 右侧是植入后3个月的图片注意 心脏明显缩小 2009年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议 I类适应证同时满足以下条件者可植入有 无ICD功能的CRT 缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后 NYHA心功能分级仍在III级或不必卧床的IV级LVEF 35 窦性心律QRS 120ms IIa类适应证慢性心房颤动患者 合乎I类适应证的其他条件 可行有 无ICD功能的CRT治疗 部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室 LVEF 35 符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者 NYHA心功能III级及以上LVEF 35 已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者 心脏扩大及NYHA心功能III级及以上充分药物治疗后NYHA心功能分级II级 LVEF 35 QRS波时限 120ms 2009年中国心脏再同步治疗慢性心衰治疗的建议 ICD 抗室性心动过速治疗 ICD是什么 ICD是植入型心律转复除颤器的简称一种植入上胸部的小型自动除颤器 能随时处于待命状态当监测到致命的室性心律失常后 即刻发放治疗 使心律恢复正常 ICD是如何工作的 心脏突发室性心动过速或室颤 ICD快速识别并发放治疗 心脏恢复正常节律 通过电极导线 通过电极导线 整个过程一般仅需10秒左右 心室颤动 ICD发放电击治疗 心脏恢复正常节律 VT VF的治疗方式 VT VT VF ACC AHA HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南 ICDI类建议 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速 无论血流动力学是否稳定 原因不明的晕厥 在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤 心肌梗死所致LVEF 35 且心肌梗死40天以上 NYHA心功能II或III级 NYHA心功能II或III级 LVEF 35 的非缺血性心肌病患者 心肌梗死所致LVEF 30 且心肌梗死40天以上 NYHA心功能I级 心肌梗死所致非持续室速 LVEF 40 且心电生理检查能诱发室颤或持续室速 ACC AHA HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南 ICDIIa类建议 原因不明的晕厥 伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病 心室功能正常或接近正常的持续性室速 肥厚型心肌病 有一项以上主要SCD危险因素 致心律失常性右室发育不良 心肌病 有一项以上主要SCD危险因素 服用 受体阻滞剂期间发生晕厥和 或 室速的长QT综合征 在院外等待心脏移植的患者 有晕厥史的Brugada综合征患者 有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者 儿茶酚胺敏感性室速 服用 受体阻滞剂后仍出现晕厥和 或室速 心脏结节病 巨细胞性心肌炎或Chagas病 CRT适应证和ICD适应证有很大程度的重叠心脏再同步除颤器 CRTD 心脏再同步疗法联合心动过速疗法 猝死 猝死 心衰 心脏起搏新进展 无导线超声心脏起搏生物学起搏 美敦力无导线起搏系统 无导线起搏系统LeadlessPacemaker 临床试验结果 2007年JACC香港圣玛丽医院报告 24例 77 80个部位持续性夺获 起搏阈值 1 01 0 64V病人无不适 窦律 右室 左室 双室 无导线超声心脏起搏 定义 应用生物学方法 基因治疗或干细胞技术 构建心脏新的起搏点 替代受损的心脏传导系统 为缓慢性心律失常的治疗提供新的手段 2003年