北医教学风湿病学总论及自身抗体PPT课件.ppt

风湿病学总论 风湿免疫科赵绵松 1 风湿性疾病定义 风湿性疾病是指主要侵犯关节 肌肉 骨骼关节周围的软组织肌腱 韧带 滑囊 筋膜等部位的疾病 2 弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮 硬皮病 皮肌炎 类风湿关节炎 干燥综合征 雷诺病 血管炎病 白塞病 结节性脂膜炎 混合结缔组织病 重叠综合征 复发性软骨炎 抗磷脂综合症等 3 血清阴性脊柱关节病 并发脊柱炎的关节炎 强直性脊柱炎银屑病关节炎炎性肠病性关节炎反应性关节炎 4 骨性关节炎 包括原发性 继发性 外伤后 代谢性先天性 5 代谢性 痛风及假性痛风 6 临床特点 绝大多数有关节症状多脏器 多系统 多抗体异质性 血管炎 血管病 7 风湿科 骨科 皮肤科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 呼吸内科 循环内科 消化内科 泌尿内科 神经内科 血液科 妇产科 8 风湿性疾病相关的实验室检查 一般检查 血尿便常规检查 肝肾功能检查红细胞沉降率C 反应蛋白 CRP 抗链球菌溶血素 O ASO 9 IgA IgG IgM C3 C4 免疫球蛋白IgG免疫球蛋白IgA免疫球蛋白IgMC3C4蛋白电泳 10 抗体 抗体是免疫球蛋白的一种 可与抗原选择性的反应 是仅含有20个氨基酸的短链蛋白质 由重链和轻链构成V型核心区域 11 自身抗体 自身抗体是指抗自身组织 器官 细胞及细胞成分的抗体 正常的免疫反应有保护性防御作用 即对自身组织 成分不发生反应 旦自身耐受 产生自身抗体 正常人与自身抗体 12 种类 抗核抗体抗可溶性核抗原成份抗体抗非可溶性核抗原成份抗体抗中性粒细胞胞浆抗体抗细胞膜抗体 红细胞血小板抗组织器官抗体抗免疫球蛋白抗体 13 类风湿关节炎 风湿免疫科赵绵松 14 概述 是一种以慢性 进行性关节滑膜病变为特征的全身性自身免疫病 主要表现 进行性 侵蚀性 对称性关节炎伴有晨僵 部分患者出现发热 贫血 皮下结节和淋巴结肿大等关节外表现 基本病理特征 淋巴细胞等炎性细胞浸润引起的滑膜炎和血管炎 15 流行病学 发病率 全球1 2 中国0 36 男 女 1 2 3任何年龄均有发病 发病高峰30 50岁 16 病因 感染因素 病毒 细菌感染可能为RA发病诱因 EB病毒 巨细胞病毒 分枝杆菌等 遗传因素 HLA DR1 HLA DR4内分泌因素 更年期女性发病率升高 怀孕后RA症状减轻 而分娩后症状复发 其它因素 寒冷 潮湿 疲劳 吸烟 精神刺激等可诱导发病 17 发病机制 I HLA与RA HLA DR1和HLA DR4T细胞在RA中的作用抗原特异性免疫应答产生前炎性细胞因子 IL 17 诱导TNF的合成细胞与细胞的接触产生MMP和促炎性细胞因子 18 发病机制 II B细胞在RA中的作用产生自身抗体 如RF 抗CCP抗体等 作为高效的抗原提呈细胞 APC 通过共刺激因子活化T细胞 产生前炎性细胞因子和趋化因子 诱导炎症细胞在关节滑膜的浸润 导致血管生成 滑膜增生 19 发病机制 III 细胞因子的作用T B细胞分泌大量细胞因子作用于滑膜细胞 刺激滑膜组织中的新生血管形成 滑膜细胞增殖和单核 巨噬细胞的浸润 参与RA滑膜炎症 最重要的是IL 1和TNF 蛋白质瓜氨酸化和RA 20 病理表现 滑膜炎 滑膜组织增生血管翳肉芽组织形成血管炎 主要侵犯中小动脉 早期 免疫复合物沉积晚期 纤维蛋白原沉积类风湿结节 小血管炎后的肉芽肿反应 21 22 23 24 25 临床表现 起病 通常隐匿起病 部分患者起病急骤最初表现 乏力 低热 体重下降 双手肿胀 关节周围不适或僵硬感等 26 关节表现 主要累及有滑膜的可动关节 多见手 腕和足的小关节 也可见于肩 肘 髋等大关节 脊柱除颈椎外极少受累 关节肿痛 大多呈对称性晨僵 通常大于1小时关节畸形 尺侧偏斜 天鹅颈畸形 纽扣花畸形 27 关节外表现 全身表现 如发热 乏力 消瘦 贫血等 类风湿结节 出现率20 30 好发于易受摩擦的骨突起部位 常伴有高滴度的RF 血管炎 是重症RA表现之一 与关节炎的活动并不一致 临床上可以表现为皮疹 皮肤溃疡 指趾坏疽 紫癜 网状青斑等 还可出现巩膜炎 角膜炎 视网膜血管炎 神经炎等 28 心脏病变 心包炎心内膜炎心肌炎胸膜和肺病变 肺间质纤维化胸膜炎肺类风湿结节肺动脉高压 关节外表现 29 实验室检查 血液学异常 正细胞性 小细胞性贫血 血小板升高急性期反应物 血沉 C反应蛋白升高免疫球蛋白 补体 正常或升高HLA分型 HLA DR4 HLA DR1滑液检查 炎性 WBC 10000 ml 30 自身抗体 类风湿因子 RF 针对IgGFc片段上抗原表位的一类自身抗体 其中IgM RF最常检测 阳性率60 78 抗角蛋白抗体 AKA 抗核周因子抗体 APF 抗环瓜氨酸 CCP 抗体其他 如抗Sa抗体 抗RA33抗体 ANA 抗SS A抗体 抗SS B抗体 31 影像学检查 X线检查 软组织肿胀 骨质疏松关节软骨破坏 关节间隙狭窄软骨下骨破坏 骨皮质有小囊状缺损 糜烂关节半脱位 纤维性 骨性强直CTMRI 32 诊断标准 ACR 1987 晨僵持续至少1小时3个以上关节区的关节炎 双侧近端指间关节 掌指关节 腕关节 肘关节 跖趾关节 踝关节和膝关节 手关节炎对称性关节炎皮下结节RF阳性X线改变 显示骨质疏松或骨质侵蚀第1 4项必须持续时间超过6周 满足7条中的4条即可诊断 敏感性94 特异性89 33 特殊类型 Felty综合征 RA伴有脾大和白细胞减少 占1 反复性风湿症 是一种反复急性发作的关节炎 以单个或少数关节起病 可在几小时内达高峰 持续数小时或数天 发作间期关节完全正常 血清阴性对称性可凹性水肿滑膜炎综合征 RS3PE 老年人多见 表现为突发的手背凹陷性水肿 腕关节滑囊炎和手指屈肌腱鞘炎 类似改变还可见于踝和足关节 合并肿瘤机会增加 35 鉴别诊断 骨关节炎 OA 系统性红斑狼疮 SLE 强直性脊柱炎 AS 反应性关节炎 ReA 银屑病关节炎 PsA 36 治疗 原则 早期治疗 尽早应用缓解病情抗风湿药 DMARDs 联合用药 方案个体化 功能锻炼 37 一般治疗 患者教育在关节肿痛明显时 应该注意休息 关节制动 在关节肿痛缓解后 注意关节的功能锻炼理疗 38 药物治疗 非甾体类消炎药 NSAIDs 糖皮质激素病情改善抗风湿药 DMARDs 免疫及生物制剂植物药外科治疗 39 系统性红斑狼疮systemiclupuserythematosus SLE 风湿免疫科赵绵松 40 定义 Prototypicautoimmunedisease风湿免疫性疾病的原型疾病Multi autoantibodies systemicdisorderAchronic relapsing inflammatoryTopoficebergLupuscandoeverything 41 42 病因及发病机制 病因不明 多因素有关 遗传 环境 感染 性激素 发病机制不清 T细胞介导 B细胞活化 大量抗体产生 免疫复合物形成 血管炎血管病的发生的病理过程 43 特点 不同的发病机制涉及不同的临床表现急性致命性疾病 慢性炎症性疾病异质性如果你了解了SLE 你就了解了内科学 44 发病机制 T细胞介导 B细胞高度活化多种自身抗体免疫复合物的形成与沉积不同角度 不同层次 不同水平的抗体 45 抗体 自身抗体 细胞核成份 胞浆成份 胞膜成份 46 病理 基本病理表现结缔组织的纤维变性结缔组织的粘液水肿坏死性血管炎 47 病理 受损器官的特征性表现苏木紫小体洋葱皮样改变 48 49 50 51 52 53 肾脏病理 正常系膜病变型局灶增殖型弥漫增殖型膜型肾小球硬化型 54 临床表现 表现多样 变化多端单一器官 多个脏器缓慢进展与急性发作 55 ANA谱检测的临床意义 抗核抗体 ANA 阳性常见于许多疾病 同时具有系统性红斑狼疮体征的 要高度怀疑是狼疮 阴性对排除狼疮的诊具有重要价值 抗双链DNA抗体 为系统性红斑狼疮患者较为特异的诊断 滴度越高 显示疾病活动度越高 滴度的高低同时与狼疮肾脏受累程度相关性较高 抗组蛋白 Histones 抗体 主要见于的药物性狼疮 DIL 95 患者中 56 ANA谱检测的临床意义 抗Sm抗体 是系统性红斑狼疮 SLE 的高度特异性标志 阳性率为10 30 抗U1 snRNP抗体 高滴度的U1 snRNP抗体可作为混合性结缔组织病 MCTD 的特异性血清学标志 临床上与雷诺现象相关性较高 57 ANA谱检测的临床意义 抗SS A R60kD抗体 主要见于干燥综合征 75 和系统性红斑狼疮 SLE 患者 45 60 也可见于其它自身免疫性疾病 抗SS A Ro52kD抗体 见于原发性干燥综合征 PSS 85 和系统性红斑狼疮 10 20 患者 抗SS B La抗体 主要见于干燥综合征患者 85 95 是PSS较为特异的指标 58 ANA谱检测的临床意义 抗核糖体抗体 为抗核糖体P蛋白抗体 血清中抗核糖体P蛋白抗体 anti P 与SLE密切相关 且可能与狼疮中枢神经系统病变 CNS SLE 尤其是狼疮精神症状有关 抗Nucleosomes 核小体 抗体 被认为是SLE的诊断标记 其诊断灵敏度为70 90 在SLE的活性期 此抗体的检出率几乎为100 是SLE恶化的早期标志 在非活动期的SLE中为62 尤其对抗dsDNA抗体阴性的SLE诊断更有意义 59 Signalofdiseaseactivity LeukepeniaThrombocytopeniaHightiterofanti dsDNAlowlevelofserumcomplement laboratoryfeature 60 ANAseries SLEischaracterizedbytheproductionofmanydifferentautoantibodies Someautoantibodiesproducespecificlababnormalities eg hemolyticanemiaANAsaresensitivebutnotspecificAnti dsDNAandSmarespecificTiterofanti dsDNAandlevelofserumcomplementcorrelatewithdiseaseactivity Howeveranti Smantibodylevelsdonot laboratoryfeature 61 美国风湿病学会1997年推荐SLE分类标准 颊部红斑固定红斑 扁平或高起 在两颧突出部位盘状红斑片状高起于皮肤的红斑 粘附有角质脱屑和毛囊栓 陈旧病变可发生萎缩性瘢痕光过敏对日光有明显的反应 引起皮疹 从病史中得知或医生观察到口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡 一般为无痛性关节炎非侵蚀性关节炎 累及2个或更多的外周关节 有压痛 肿胀或积液浆膜炎胸膜炎或心包炎 62 美国风湿病学会1997年推荐SLE分类标准 肾脏病变尿蛋白 05 24 或 或管型 红细胞 血红蛋白 颗粒管型或混合管型 神经病变癫痫发作或精神病 除外药物或已知的代谢紊乱血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少 或淋巴细胞减少 或血小板减少免疫学异常抗 抗体阳性 或抗 抗体阳性 或抗磷脂抗体阳性 包括抗心磷脂抗体 或狼疮抗凝物 或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发 药物性狼疮 的情况下 抗核抗体滴度异常 63 SLEDAI 64 TREATMENT Manifestationsusuallyresponsivetohigh doseglucocorticoidsVasculitisSeveredermatitisofsubacutecutaneouslupuserythematosusSLEPolyserositis pericarditis pleurisy peritonitisMyocarditisLupuspneumonitisGlomerulonephritis proliferativeformsHemolyticanemiaThrombocytopeniaDiffuseCNSsyn